腹腔镜在妇科临床的应用.ppt
腹腔镜在妇科临床的应用,腹腔镜手术作为内镜手术的重要组成部分,已经成为外科革命的先锋。它把现代最先进的科学技术与现代医学结合起来,是传统的手术技术与现代电子信息技术、光导工艺技术以及各种能量传导等技术结合的产物。它是医生视觉和手臂的延伸,它改变了医生的思维观念、技术路线和操作技巧,正逐步成为许多妇科手术治疗的新模式。腹腔镜能直视盆腔脏器，诊断快捷准确，镜下手术组织损伤小、出血少，大多数的妇科剖腹手术目前均能在腹腔镜下完成，其疗效远不亚于剖腹手术，所以，腹腔镜技术是每个妇科医师都应该掌握的重要诊疗手段！,1 腹腔镜手术在妇科应用的发展过程 从1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床,迄今只有半个多世纪,但腹腔镜检查和手术业已成为妇科最常规的操作技术之一。这其中可以分以下几个重要阶段:上一个世纪5070年代,主要用于检查,简单的手术操作,如输卵管绝育(电凝、环、夹)及取卵术等。70年代是一个飞跃,一是手术适应证的扩大,如卵巢囊肿、宫外孕、盆腔炎症、子宫内膜异位症等;二是有专著出版;三是美国成立了妇科腹腔镜医师协会(AAGL)及召开有关学术会议。这期间,我国也开始了腹腔镜的应用。1989年Reich首次施行的腹腔镜子宫切除及Querlen的淋巴结清除使腹腔镜妇科手术提升到了一个新的水平,于是才有了近10年的迅速发展,才有了Semm的豪言壮语:/没有腹腔镜下不能做的手术!,优点：使用了微创伤性操作（手术切口小、不破坏腹壁的完整性、盆腔内环境干扰少、胃肠功能恢复快、术后疼痛轻、住院时间短）改变了传统手术的入路 提高了患者的生活质量缺点：切口小、需使用气腹、设备依赖、不能触摸等地位：是外科手术技术的一场革命治疗方法和传统手术并无本质的区别腹腔镜手术的适应证和手术范围应该与传统手术一致,妇科腹腔镜手术范围 现今,腹腔镜手术在以下几方面显示其优点,并得到确认和广泛应用。1 妇科急腹症 可以及时诊断,及时处理,如宫外孕、黄体破裂、急性盆腔炎和盆腔脓肿以及卵巢囊肿扭转等。早期宫外孕通常可以保留输卵管;破裂的、休克型宫外孕可以在迅速的操作下得以完成。我们甚至可以说,对妇科急腹症,腹腔镜手术的实施率是衡量一个单位腹腔镜手术开展程度的指标之一,因为它标志着腹腔镜手术的基本概念,也是其普及尺度的表现(有相当多数的操作者才能胜任各个时间段的急诊)。,1.2 妇科良性肿瘤 主要是卵巢单纯囊肿、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊肿等。腹腔镜手术应该是妇科良性肿瘤的首选方式,有的医院对此类肿瘤的腹腔镜手术率可达90%或100%。1.3 子宫内膜异位症 腹腔镜是子宫内膜异位症诊断的金标准,是rAFS(美国生殖学会)分期的依据,是最好的治疗途径。无论是腹膜型或卵巢型都可以通过腹腔镜手术达到减灭病灶、减轻疼痛、改善生育和减少复发的目的。对于阴道-直肠子宫内膜异位症,腹腔镜手术虽然会遇到困难,但可以与阴道手术联合应用,以增加其安全性。重要的是,我们不主张对可疑子宫内膜异位症或附件包块的观察和实验性治疗,因为它可能会贻误病情(如卵巢癌),特别是血清CA125水平较高(200kIU/L)或影像学检查提示特别者。,1.4 慢性盆腔疼痛(CPP)这是由多种原因导致的常见症状,腹腔镜是明确诊断的最好方法,而且通过镜下处理(如分离粘连、切除病变),80%的CPP可以得到缓解。对于子宫内膜异位症引起的CPP,还可以在镜下施行子宫骶骨韧带切断术(LUNA)或骶前神经切除术(LPSN),能够达到70%以上的缓解率。,1.5 盆腔炎症性疾病(PID)PID在20年前曾是腹腔镜检查的相对禁忌证,现今认为无论是急性或慢性PID都可以施行腹腔镜检查和处理,达到阻止炎症进展,预防败血症及休克,减少盆腔粘连、CPP及不孕等目的。对于盆腔脓肿若引流不彻底,将可长时间拖延疾病,镜下切开引流或附件切除等会改善治疗进程和结果。,不孕症 生殖道畸形早期内生殖器官恶性肿瘤宫腔镜子宫手术的监测,2 腹腔镜手术适应证选择和新领域的开拓 像任何一个手术方式、手术范围的选择一样,腹腔镜手术的适应证也应该是审慎的。有一个重要原则,即手术和病人或疾病必须相互完全适合,否则就是不合理,甚至是错误的,应该调整和改变。这与新技术的开展和应用是不相矛盾的,我们的目的是寻找和实施最适合的手术,而不是追求和炫耀某种技术和器械。,第一部分腹腔镜手术在盆腔良性疾病诊治中的应用,子宫内膜异位症目的：清除病灶，重建盆腔正常解剖结构，增加受孕机会，减轻疼痛症状。主要手术方法：分离粘连、去除腹膜病灶、盆腔解剖结构重建、处理卵巢子宫内膜异位囊肿、子宫直肠窝的分离、双侧圆韧带悬吊术。腹腔镜：诊断的“金标准”手术治疗的最佳方法几乎无禁忌证,异 位 妊 娠腹腔镜：诊断的“金标准”手术治疗的最佳方法（微损伤、保留功能二大特色)异位妊娠破裂大出血休克曾被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证 近年认为，在有丰富的手术经验及良好手术设备的前提下，仍可安全地接受腹腔镜手术。腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的方法有保留生育功能的保守性手术和切除输卵管的根治性手术及输卵管结扎术3种：1.输卵管妊娠部位切开取胚术：为保留生育功能的保守性手术，适用于有生育要求者，因为对侧输卵管往往病变更严重。,1977年Bruhat首先报道腹腔镜下输卵管妊娠的保守治疗 目前，输卵管线形切开术（开窗术）已成为手术治疗异位妊娠的“金标准”，切口小于5mm的，不必缝合，大部分日后能自行愈合，切口较大的，可用3“0”可吸收线间断缝合，缝合时不要穿过输卵管粘膜层，以免日后形成输卵管瘘，此类保守型手术，术后输卵管再通率可达80%以上。有关资料表明，67%的妊娠位于管腔内，其余位于管腔外或为混合型，因此大约1/3的病例输卵管切开取出孕囊后输卵管腔是完整的。2.输卵管切除术：为根治性手术，适用于无生育要求者明显慢性输卵管炎可能再次输卵管妊娠陈旧性宫外孕无法修复要求绝育绝育后输卵管妊娠等。,3.患侧输卵管结扎术：适用于重复输卵管妊娠、或患者有生育要求、准备做辅助生殖的；年轻无生育要求的。因为输卵管切除术或多或少会影响卵巢功能。,输卵管间质部妊娠：为腹腔镜治疗的相对禁忌症，但也有报道包块较小者给予施行了腹腔镜治疗：妊娠部位注射血管加压素后电凝 套圈套住妊娠部位边收紧边切开清除 妊娠部位底部缝扎后切开清除术 后两种方法手术时间短、出血少 卵巢妊娠：很少见，约占异位妊娠的2.6%，手术方法主要有在镜下对卵巢妊娠部位进行MTX注射、卵巢部分切除、清除胚胎等等。腹腔镜手术优点：准确、安全易行、融诊断与治疗为一体，在有条件医院已将其作为治疗异位妊娠的首选手术疗法成功关键：丰富的手术经验！良好的手术设备！,子宫肌瘤 腹腔镜子宫肌瘤剔除术,子宫肌瘤是妇科常见的多发病，以良性为主，就此而言，腹腔镜行子宫肌瘤剔除术则优于开腹手术。子宫肌瘤剔除术其主要目的是为了保留子宫，但由于子宫肌瘤有较高的复发率，开腹行子宫肌瘤剔除术的患者有可能面临再一次子宫手术的可能，因此在临床上除了较年轻的患者为了保留生育功能而行子宫肌瘤剔除术，较多的患者都偏向于切除子宫。在腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术由于避免了开腹，有望解决上述问题，腹腔镜手术损伤小，特别在腹壁没有大的切口，很大程度打消患者再次手术的顾虑，就是以后子宫肌瘤复发再次行腹腔镜下手术也不是不可接受的问题！,适应症：位置：浆膜下肌瘤、突向腹腔的肌壁间肌瘤；大小：肌瘤直径=8-10cm;数目：肌瘤数量=3个（肌瘤直径在3cm以上者不多于4个）（因为子宫肌瘤多数为多发性，大小不等，选择适当的病例行腹腔镜下剔除术是保证手术成功的关键，并非所有的子宫肌瘤都能镜下手术！因此，腹腔镜子宫肌瘤剔除术前B超检查极为重要，特别在B超下应查明子宫肌瘤的大小、数目、位置，为镜下手术的决定提供资料！）,主要的手术步骤：进镜探查 局部注射垂体后叶素或者缩宫素（带蒂的浆膜下肌瘤除外）剔除瘤体：电凝加电切切开浆肌层，剥离瘤体。内缝合：创面深者应分层缝合，采用间断或者八字缝合，外科方结，常规3个，针距1-2cm，先缝合肌层止血，再缝合浆膜层修复创面，可连续；创口小且较浅者可浆肌层一次性缝合、可锁边连续。取出瘤体：用肌瘤镟切器将瘤体粉碎后取出体外。腹腔内冲洗，检查出血点。,腹腔镜子宫切除术,腹腔镜下子宫切除术是一套全新的手术技术，它使子宫切除由传统的开腹方式转为微创的腹腔镜手术，具有开腹手术无法比拟的优点，目前在国内外许多医院已经成为常规的手术方式。但是必须注意，腹腔镜下子宫切除要选择好适应症，太大的子宫不宜镜下切除。适用于子宫大小在孕14周以下者。,手术方式分类：1.腹腔镜下全子宫切除术（LTH）2.腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）3.腹腔镜下次全子宫切除术（LSH）4.标准腹腔镜下筋膜内子宫切除术（CISH）腹腔镜下全子宫切除术操作步骤与腹式全宫切除术步骤基本一致，操作顺序可因不同病例实际情况而变。镜下全宫切时子宫骶主韧带及阴道穹窿可分次切也可一次性电切，阴道残端及后腹膜可分2层也可一并缝合，连续、间断、或“8”字针均可，灵活运用，减少了操作步骤。熟练了要比开腹手术用时短。（子宫的取出：全切者经阴道取出；次全切者应用镟切器经腹壁切口取出。）,腹腔镜辅助阴式子宫切除术：阴式子宫切除术属于微创手术范畴，因为某些盆腔病变而不宜行纯阴式手术时，可采用腹腔镜辅助，已达到微创的目的。二者结合，降低了手术难度。究竟腹腔镜辅助手术的范围进行到哪一步为宜？取决于手术者的经验及所用仪器设备的性能。（单切附件附件加圆韧带附件、圆韧带、子宫动静脉附件、圆韧带、子宫动静脉、骶主韧带及前后穹窿）,腹腔镜下次全子宫切除术：腹腔镜下次全子宫切除术的手术步骤与镜下全宫切除术完全一样，只是在切断血管后即平峡部切除宫体，保留宫颈，宫颈残缘可在镜下连续或者间断缝合，一些学者不缝合宫颈，在宫颈创面稍作电凝后关闭反折腹膜即可，手术步骤较为简单。标准腹腔镜下筋膜内子宫切除术：此法保留了宫颈筋膜层，并发症较多，术后常出现较长时间的阴道渗血及渗液，故现在很少采用了。,妇科良性肿瘤主要是卵巢及输卵管单纯囊肿、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊肿等。腹腔镜手术应该是妇科良性肿瘤的首选方式,有的医院对此类肿瘤的腹腔镜手术率可达90%或100%。手术类型：卵巢囊肿剥除、卵巢及卵巢肿瘤切除、附件切除术。1.卵巢囊肿剥除术：指完全剥离卵巢肿瘤，保留余下的正常卵巢的手术方式。适应症：青春期及生育期年龄的妇女，多用于卵巢皮样囊肿、生理性囊肿、单纯性囊肿、内膜异位囊肿、卵巢冠囊肿、可逆性组织缺血的良性卵巢肿瘤蒂扭转需保留卵巢者。2.附件切除术：指切除输卵管、卵巢的手术，指征同经腹手术。,畸 胎 瘤,卵巢畸胎瘤约占卵巢肿瘤的13%,这类肿瘤易发生蒂扭转，也可以破裂，引起严重的腹膜炎。曾有争议：若肿物破裂，有污染腹腔、引起化学性腹膜炎的风险。现有资料：恶性：约1-3%术中肿瘤破裂：10%-50%大量温盐水冲洗腹腔，化学性腹膜炎非常少见，同开腹手术一样安全有效。结论：安全、可行 最好做到：完整剔出瘤体，装入袋中取出体外。,注意,要重视术前评估：常规超声检查（尤其是阴道超声检查）肿瘤标记物测定患者年龄,盆 腔 炎 手术指征：有腹痛病史而不能明确诊断的患者；有盆腔炎病史又需要生育的患者；怀疑盆腔脓肿者。急性盆腔炎：曾是腹腔镜手术的禁忌证 担心：臀高头低位可能引起炎症扩散 现在：可以作为适应证 及时明确诊断,同时进行手术治疗：分离粘连、冲洗炎症部位、行脓肿切开引流，配合抗生素应用加快炎症消退过程，更有利于保护患者的生育功能。急性炎症期的组织充血、水肿，粘连常常疏松，易于分离。避免炎症扩散的措施：头低臀高位角度要低。急、慢性盆腔脓肿：常形成致密粘连，手术难度和损伤的风险增加,不 孕 症,腔镜手术的适应证 诊断性：90年代前 治疗性：90年代后 现在一般采用宫腹腔镜联合探查术 宫腔镜下观察宫腔形态，找到两侧输卵管开口。若有病变及时治疗。腹腔镜下检查盆腔形态，寻找病变。镜下手术：腹腔镜下输卵管粘连分离术、输卵管伞端成形术、输卵管造口术、美兰通液术、卵巢粘连松解术、卵巢活检及打孔术（用于多囊卵巢）、子宫肌瘤或腺肌瘤剔除术、镜下取卵行体外受精与胚胎移植即试管婴儿。,急、慢性盆腔痛诊断为主：90年代前诊治一体：90年代后 已成为许多医院诊治急腹症不可缺少的得力工具慢性盆腔痛（CPP）腹腔镜手术的适应证 1/3可发现子宫内膜异位症 1/3有盆腔粘连等其他异常 1/3盆腔大致正常。腹腔镜在诊断同时进行治疗，术后多数腹痛减轻或消失，但确有部分患者持续疼痛，腹腔镜治疗无效。,生殖道畸形 宫腔镜手术为主：以往 宫腹腔镜联合诊治：现在 效率高 安全系数大 宫腔镜手术的监测腹腔镜监测：优点 诊断更全面 减少子宫穿孔 及时发现子宫穿孔 及时治疗并发症,第二部分腹腔镜手术在盆腔恶性肿瘤诊治中的应用,盆腔恶性肿瘤手术是否适合腹腔镜手术？目前尚有争议，手术难度大、风险高，但仍有它的优势：手术野处于放大状况下进行手术。手术也是在一个相对闭合的腔内进行，保持机体内环境的稳定，对腔内其他脏器的干扰少。多个手术操作途径，可以采用2-3个通道进行不同部位、不同方向、不同角度的操作。在正压的内环境下施术，出血相对少。术后恢复快，术后病率低。妇科恶性肿瘤的手术范围：扩大的子宫切除术及盆腹腔淋巴结清扫术。掌握好适应症：一般用于宫颈癌0-1期、宫体癌1期、卵巢癌1期等。现时，此类手术为腹腔镜手术的最高阶段，即4类手术，在国外及国家级三甲医院开展的不少，正值发展中。,第三部分腹腔镜手术的禁忌证,绝对禁忌证：心血管疾病及肺部疾患不能耐受麻醉 严重心律失常,II度以上房室传导阻滞 血液动力学改变 败血症 医生缺乏手术经验（夏恩兰和李自新主编的妇科内镜学,2001）刘彦 编著的实用妇科腹腔镜手术学（1999年）相对禁忌证:过度肥胖或过度消瘦 局限性腹膜炎 年龄大于60岁,1997年：中华妇产科杂志编委会妇科内镜操作规范（草稿）相对禁忌证：神经系统疾病 血液凝固障碍 腹部肿块上界超过脐水平 妊娠超过4个月 腹壁疝、膈疝 肠梗阻 过于肥胖 多次腹部手术史等,腹腔镜手术的禁忌证？,腹腔镜手术的禁忌证？相对禁忌证？适应症？妊娠、肥胖、重度腹腔粘连、既往开腹手术史、腹腔癌肿、腹疝、低血容量休克及肠穿孔伴弥漫性腹膜炎等不再是腹腔镜手术的禁忌证 2000年：Nezhat等（崔恒,王秋生主译）中期妊娠、腹壁疝、老龄在一些医院已不再作为手术禁忌证 今年我们科已经给2例心肺功能良好的高龄妇女（70岁75岁）成功地作了腹腔镜下一侧附件切除术。,第四部分腹腔镜手术的并发症,皮下气肿血管损伤感染性并发症胃肠损伤泌尿系统损伤神经系统损伤切口疝电烧气体栓塞其它：,大的并发症的发生率 1998年美国报道：843例的发生率为1.9%，中转开腹率为4.7%。膀胱损伤2 肠损伤4 输尿管损伤1 血管损伤2 腹壁损伤5 并发症与手术类型、腹部手术史及年龄有关；手术难度增加，并发症增加！,总之，腹腔镜手术是妇科手术的一个飞跃，在消除症状，去除病灶，恢复生理和生育功能方面，已不亚于剖腹手术的疗效，并有其独特的优点。随着镜下手术技术的发展提高，手术仪器的改善，可以更广泛的应用于临床！但是，它也不可能完全取代传统的开腹和经阴道手术,它们的关系是相辅相成的，扬长避短的！,
