输血的临床应用.ppt

输血的临床应用,输 血 警 语,输血可以挽救生命，但如果没有安全有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。输血从本质上是器官移植。,一、输血在临床应用中的发展,1、输血要100%安全，一旦出问题没有纠正的余地，我们要在法律的框架内把工作做好做细。我国目前的相关法律法规：中华人民共和国刑法、献血法、传染病防治法 卫生部医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范、医疗事故处理条例、医疗废物管理条例、血液制品管理条例、中国艾滋病检测技术规范、输血科质量管理规范 卫生厅山东省医院临床输血管理规程、山东省医院输血科（血库）基本标准等等,一、输血在临床应用中的发展,2、输血学作为交叉学科正在飞速发展，如何把人类有限的血液资源合理利用是一门研究空间广阔的学问。输血医学的四大转变从输全血转向输成分血从补偿性输血到治疗性输血从血源性制品到生物技术制品从异体输血到自体输血,3、输血的发展也带来了纠纷，合理、安全输血是医疗安全的重中之重2002623某医院一宫外孕病人，21岁，主诉上午轻度腹疼，下午3：00左右疼痛剧烈，确诊为宫外孕，手术治疗，术中输血出现反应，此时出血量约2000mL，咨询如何输血。分析：病人出血量较大，尽管交叉配血不合，但此时病人不输血只有等待死亡，且病人失血量已达3000mL左右，只要同型输注，是不会出现输血反应的，因为病人的淋巴细胞随着失血也失去了许多。回访：由于医师害怕承担输血责任，在术中没有输血，最后导致病人死在手术室。,2003417某医院一产后出血病人，29岁，输血4500ml，病人出现轻度DIC，临床医师又输注AHG2u，病人出血加重，咨询。分析：产后出血病人，一般伴有轻度DIC，且病人的抗凝物质含量较高，输注大量血液后，应考虑止血问题，因此时病人处于DIC早期，输入AHG后会增加病人的DIC症状，应首先输注血小板2个治疗量，然后再输注AHG810U，这样才能达到止血的目的。回访：按照提供的方案输注后，病人出血得以纠正，痊愈。,二、输血前的准备,1、如果我是医生，输血前需要考虑的是：WHAT原则W-Whether needed?（是否需要）H-How much required?（需要多少）A-Actual component required?（需要什么）T-Time of duration transfision?（输血时间）,二、输血前的准备,2、输血的种类：全血:新鲜血、库血、自体血,成分血：,红细胞：浓集红细胞、红细胞悬液、去白红细胞、洗涤红细胞、冷冻红细胞、辐照红细胞、粒细胞：血小板：血浆：冷沉淀：,主要血液制品比较,各种成分血的作用及注意事项,全血：目前的全血是指库血，“全血不全”，急性大量失血时能够在补充红细胞的同时补充胶体，提高血容量。但残存于血浆中的死亡的白细胞及血小板碎片的危害较大，同时不利于节约资源。红细胞悬液：是目前最常用的补充红细胞的成分血。携带氧气。保养液的改进保存期由全血的21天增至35天。应该注意的是并不是越新鲜越好，新鲜血中有一些如巨细胞病毒等没有失活，而处理过程中留下的抗A、抗B等效价还高，而抗原抗体反应的危险远高于传染病。一般是放置1421天为最好，但也要注意，放久的红细胞悬液血钾、血氨升高，PH下降对如肾病、肝病及恶性肿瘤不适合。去白红细胞：用过滤的方法在制作红细胞悬液时把白细胞过滤掉。洗涤红细胞：和去白红细胞的过滤不同，它是洗去红细胞表面的白细胞的同时洗去血浆，效果好，但洗涤的时间长，急症不易用到，放置时间短，易造成细菌污染。,各种成分血的作用及注意事项,冷冻红细胞：一般用于RH阴性血的补充，在有效期内用甘油处理冷冻，需要时解冻洗涤备用。洗涤和解冻红细胞大家会认为细胞膜会破坏，携氧能力会下降，这是正确的。但红细胞本身有自体修复功能，通常体外72小时输注五天内会修复，比起其他反应引起的疾病，这个副作用要小得多。还有一点，洗涤过程中红细胞要破坏一些，量要少一些。辐照红细胞：解决的是抗宿主病的问题，用钴60，是一次放疗量的34倍的量。杀灭红细胞中残存的淋巴细胞。粒细胞：临床基本不用。控制感染。血站制备的通常是白细胞的混悬液，有太多的人体不适的物质，危险性大，建议医生用集落刺激因子代替，容易有并发症，如输血相关性急性肺损伤，症状就像非典。,各种成分血的作用及注意事项,血小板：有富集血小板和单采血小板两种。目前我们常用单采血小板 作用就是补充血小板。由于是22度震荡保存，是细菌最易生长的温度，要注意不要被细菌污染。血浆：有普通冰冻血浆和新鲜冰冻血浆两种。前者有稳定的凝血因子和蛋白质，后者有多种凝血因子和蛋白质 冷沉淀：内含大量的凝血因子，80国际单位/每袋。尤以V因子和VIII因子为主。并且有丰富的纤维蛋白原。vWF.用于低纤维蛋白原血症，甲型血友病，VIII因子缺乏症以及纤连缺乏症等,二、输血前的准备,、血液应用急性失血（外科、内科、妇产科）严重贫血其他疾病,、输血适应证,红细胞：一般用于急性失血或严重贫血 急性失血：失血量在15%30%的可扩容，但不一定输血 失血量在30%40%的迅速扩容，可能要输血。失血量大于40%的是致命性出血，迅速扩容，必须输血。急性失血的输血指征：血红蛋白小于70g/l 严重贫血的输血指征：血红蛋白小于60g/l粒细胞：严重感染。能不输则不输。血小板：外科手术：大于50*109/L，大手术：大于60*109/L妇产科好一些，尤其是产妇，一般是高凝状态，但也要注意。内科：50*109/L是安全线，30*109/L是适应症底线血浆：一定是补充凝血因子。冷沉淀：越来越多,5、输血的方法,（1）输血途径：1）静脉输血：最常用 经四肢周围浅静脉输入，必要时可插管至中心静脉输 2）动脉输血：已很少用 在紧急情况下采用，可迅速补充失血，恢复心肌和中枢神经系供血，升压效果明显。现已为经中心静脉输血取代（2）血液过滤：带有过滤器的输血器输入，防止细胞聚集或纤维蛋白块进入血管（3）输血速度：根据出血速度、出血量及心脏功能而定。一般成人每分钟5-10ml。老人、小儿和心功能较差者减低速度。急性大出血时，应快速、大量、可加压输血,6、输血流程：,7、输血注意事项,（1）严格查对：输血前要查对供、受血者姓名、血型、交叉配血报告，检查血袋有无破损渗漏、颜色、保存时间。（2）不加药物：输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。血内不可加入其他任何药物，生理盐水（NS）除外 输血前，要将血浆与血细胞充分混合，轻轻摇动。（3）加强观察：输血过程中，要观察病人的反应，体温、脉搏、呼吸及尿的颜色。输血后的血袋应送回血库保存一天，以备必要时复查（4）输血完后要继续观察病人反应（延迟反应发生）。（5）快速大量输血、新生儿输血要预热（32）,输血过程中可能出现各种反应和并发症，重者危及生命，要尽力防治。只要遵守输血规则，大多并发症是可预防的。（一）按发病时间分类：速发性输血反应：输血后立即或24小时内发生迟发性输血反应：输血后24小时发生,三、输血不良反应类型,三、输血不良反应类型,（二）按病因学分类：1、免疫因素,三、输血不良反应类型,（二）按病因学分类：2、非免疫因素,（一）发热反应：输血中或输血后1-2小时内。体温升高1或以上，有时伴头痛、烦躁、皮肤潮红等。1.原因1）致热原引起：致热原（蛋白质、死亡的细菌或细菌的代谢产物）污染贮血器、输血器或库存液2）免疫反应：常见经产妇或多次接受输血的人，已经存在白细胞抗原再次输血时发生抗原 抗体反应而发热2.临床表现主要是畏寒、寒战和高热。体温可达39-40度，血压可无变化。持续1-2小时。少数病人可出现抽搐、呼吸困哪，血压下降、昏迷,四、输血不良反应的识别,四、输血不良反应的识别,3.治疗减慢输血速度、或停止输血，应用解热镇痛药、肌注杜冷丁（哌替啶）50mg或异丙嗪25mg,静脉入壶地塞米松5-10mg，畏寒时注意保暖，高热时可物理降温4.预防1）严格消毒输血用具，提倡使用一次性用品2）对多次输血者或经产妇可输入不含白细胞和血小板的血,四、输血不良反应的识别,（二）过敏反应：荨麻疹、皮疹、哮喘、腹泻、血管神经性水肿，严重可出现过敏性休克。1.原因：较复杂，主要是抗原抗体反应，发生率3%1）过敏体质者对血中蛋白质过敏2）受血者多次输入血浆制品，产生抗血清抗体2.临床表现 只输入几毫升血液或血浆后就会出现皮肤瘙痒或荨麻疹，严重时出现气管痉挛、血管神经水肿，表现突然发生喘鸣、咳嗽、呼吸困难、面色潮红、腹痛腹泻、神志不清、过敏性休克，可危及生命。3.治疗1）反应严重者立即停输血，皮下注射肾上腺素0.5-1.0mg2）喉头水肿、呼吸困难者：应适时气管插管或气管切开4.预防1）有过敏史者：输血前半小时口服抗过敏药物如苯海拉明 25mg或氯雷他定10mg和静脉注射肾上腺皮质激素2）多次输血者：可输洗涤红细胞3）过敏体质者不宜献血,四、输血不良反应的识别,（三）输血后紫癜：输血一周后出现瘀斑、瘀点、黏膜出血、血小板减少，严重者出现内脏和颅内出血。（四）输血相关急性肺损伤：常在输血后30-60分钟内突然寒战、发热、干咳、哮喘、呼吸急促窘迫、紫绀，伴有血压下降、休克、肾功能衰竭。（五）肺微血管栓塞：临床表现为突然烦躁，极度呼吸困难，严重缺氧。（六）环超负荷：循环系统负荷过重，大量输血或受血者心功能不全时，输血可致心衰、肺水肿，严重者则可在数分钟内死亡。这是由于输血过多过快、超过患者的正常血容量所致。（七）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）：常发生于输血后2-30天，发热、红斑，严重者出现红皮病、水疱和皮肤剥脱，多伴有全血细胞减少。,（八）溶血反应：速发型溶血反应：寒战、发热、头痛、腰背痛、恶心、呼吸困难、血红蛋白尿、尿少，严重者出现DIC和急性肾功能衰竭，全麻下手术区出现严重出血及低血压。迟发性溶血反应：输血后1天以后出现低热、黄疸、血红蛋白尿。（九）细菌性输血反应：低血压、发热、发冷、呼吸困难、严重者出现少尿、休克，发生DIC。,四、输血不良反应的识别,五、发生输血不良反应时的处理程序,（一）怀疑病人溶血性输血不良反应时应急措施：1、立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；同时观察剩余血外观；2、通知临床医师对症处理，抢救；同时通知输血科检测分析；3、两名医护人员再次共同核对病人输血记录单、血袋标签、交叉配合实验记录及病史各项内容；4、采集病人血样及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血科检测分析；,5、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；6、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）；7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清间接胆血红素含量。,五、发生输血不良反应时的处理程序,五、发生输血不良反应时的处理程序,观察患者输血前和输血后临床症状,发现不良反应减慢会或停止输血，及时通知医师和输血科,对症处理,讨论记录,上报医务处,护 士,护 士,临床医师,进行相关检测,输血科工作人员,输血科工作人员临床医师,输血科工作人员,【应急预案】,【流程】,（二）输血科接到通知后，应当立即进行检测分析：1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录；2、复核患者ABO血型（输血前留置样本，反应后采集的样本）；3、复核输血前留置的供血者血样本及血袋中剩余血的ABO血型；4、患者输血前、后样本与血袋中剩余血交叉配血试验，采用盐水凝集法语抗球蛋白法；（或凝聚安法、酶法）；5、患者输血前样本Rh血型（尤其D、E）检定；6、抗体筛选，抗体鉴定，直接抗球蛋白试验，并严密观察直接抗人球蛋白试验变化情况。,五、发生输血不良反应时的处理程序,（三）怀疑病人细菌性输血不良反应时应急措施1、立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2、输血袋不离开病人或家属视线；3、由输血科通知供血机构；4、在病人或和直系亲属、医院、供血机构三方共同在场的情况下，抽取血袋中血液做细菌学检验并封存血袋备检。,五、发生输血不良反应时的处理程序,六、输血的质量控制,输血的安全与输血的质量控制密不可分质量控制范围为输血相关的相容性实验的检测。包括：ABO血型的正定型和反定型、PH血型、不规则抗体检测、交叉配血试验等1、室间质评:医疗机构质量管理体系中实验室间的标准比对2、室内质控：实验室内同一试验不同时间或不同批次的比对,