天津DRGDIP联网审核实施细则（试行）.docx

DRG/DIP联网审核实施细则（试行）第一章总则第一条为做好DRG/DIP联网审核工作，依据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见国家医保局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DlP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知天津市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组付费管理办法（试行）天津市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法（试行）天津市医疗保障费用审核管理办法（试行）等政策文件规定，结合本市实际，特制定本实施细则。第二条坚持人民至上、公平公正、权责明晰、内生动力原则。通过压实责任，提升DRG/DIP联网审核的法治化能力和水平；通过发挥医保政策杠杆作用，激发医疗机构规范医疗服务行为，控制诊疗成本、合理收治和转诊参保患者，引导医疗资源合理配置和参保患者有序就医；通过构建医保联网审核新机制，保障医保患三方权益。第三条市医保结算中心负责DRG/DIP医疗保障基金结算清单（以下简称“医保结算清单”）和联网医疗费用明细等的审核，推进支付方式改革工作。定点医疗机构统筹协调院内各部门，负责采集端符合申报要求的各类数据的质量控制等，提高医保基金使用效能。医保结算清单是指各级各类医保定点医疗机构开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。联网医疗费用明细是指定点医疗机构上传至医保信息平台的药品、诊疗项目、医用耗材等费用明细。第四条本实施细则适用于对定点医疗机构DRG/DIP住院联网上传的医疗费用信息的审核。第二章审核第五条审核分一般审核和重点审核两种方式。一般审核。对定点医疗机构DRG/DIP住院联网上传的医疗费用信息进行100%全覆盖审核。市医保结算中心充分利用信息化技术手段，采用智能审核方式实施审核。重点审核。对定点医疗机构疑似存在高靠分组（高套分值）、分解住院、转嫁费用、推诿患者、服务不足、低标准收治住院等情形的，市医保结算中心可充分利用“大数据+人工”筛查分析比对手段，采用实地、书面、网络和询问等方式对上述情形的疑点数据实施审核，并积极探索扩大智能审核规则覆盖面。第六条定点医疗机构对DRG/DIP住院联网重点审核结果存在异议的，可提出陈述、申辩意见；对DRG/DIP住院联网审核汇总结果存在异议的，可依法申请调整支付或行政复议、行政诉讼。第三章处理第七条视定点医疗机构违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度等，按反馈、不予支付等方式处理。第八条定点医疗机构存在下列情形之一的，市医保结算中心应依法及时反馈给定点医疗机构：（一）规定时间内未完成数据上传，造成DRG/DIP审核不能正常开展的；规定时间是指参保患者出院结算后的3个工作日内。遇特殊情况需延迟申报或修改的，应在参保患者出院结算之日起10个工作日内。（二）医保结算清单信息内容填写不完整、有漏项的；（S）参保患者性别与诊断不相符的，年龄与诊断不相符的，出入院时间不符合逻辑判断的，总费用与明细费用不相等的，诊断与费用不符合逻辑判断的等；（四）病例诊断不规范的，诊断编码与诊断不匹配的，手术操作编码不规范的;（五）诊断编码未按照国家医保版ICD-IO疾病和诊断分类代码要求编目，未按照天津市医疗保障基金结算清单填写指南进行编码上报的；（六）手术/操作编码未按照国家医保版ICD-9-CM3手术操作分类代码要求编目，未按照天津市医疗保障基金结算清单填写指南进行编码上报的；（七）违反天津市医疗保障基金结算清单填写指南中其他诊断填写规范，将无资源消耗、对本次住院医疗过程没有影响的合并症或并发症进行编码上报的；（A）手术/操作编码不符合填报要求或虚构编码的；（九）影响患者本次住院医疗过程的并发症和合并症未按照天津市医疗保障基金结算清单填写指南填写编码上报的；（十）住院过程中实施了手术/操作未按照天津市医疗保障基金结算清单填写指南填写编码上报的；（十一）其他需反馈的。第九条对第八条情形之一的，市医保结算中心按以下三种方式处理：（一）定点医疗机构按时限完成修改、重传并符合医保结算清单填报要求的，纳入审核流程；（二）定点医疗机构多次修改、重传，仍未按时限完成且不符合医保结算清单填报要求的，纳入重点审核;（三）定点医疗机构未按规定要求进行修改、重传的，作系统标记按不予支付处理，并纳入绩效评价。第十条定点医疗机构存在下列情形之一的，市医保结算中心应依法不予支付：（一）不符合国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录和我市贯彻实施规定、天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录暨服务设施标准限定支付范围等政策规定的；（二）存在高靠分组（高套分值）、服务不足、低标准收治住院、分解住院、转嫁费用、推诿患者等的；高靠分组（高套分值）。为获得更高支付标准或分值，医疗机构通过疾病诊断升级或选取高资源消耗治疗方式等手段，利用病种组合规则使相对简单的病例进入较高的组别。例如：按照权重或分值高的诊断、手术操作进行编码；填报未进行治疗的诊断；填报未实施的手术操作等。服务不足。未完成按临床路径/诊疗规范要求应实施的诊疗措施的，或将不符合出院标准病例医嘱出院的行为。例如：未按照诊疗规范及病情需求给予患者应有的诊疗措施；削减诊疗等必要服务或降低服务标准，甚至不进行必要诊疗项目等。低标准收治住院。医疗机构通过降低住院患者收治标准，将门诊可以治疗的病例收治住院，以降低同组别的资源消耗量。例如：以体检为主要目的的住院；住院收治缺乏明显入院指征的病人等。分解住院。将患者的一个完整住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗，造成患者不必要的重复入院，使得医保支付费用随患者住院次数的增加而增加。例如：将住院过程中可以一次完成的诊疗分解成二次及以上住院治疗的；相同医疗机构2天内再次住院且两次住院进入相同MDC病组；将应院内转科治疗的患者办理出院再入院；将应延续治疗的患者办理出院再入院（除外肿瘤放化疗）等。转嫁费用。医疗机构为减少住院期间产生的服务成本，将住院成本向门诊转移、医保费用向自费转移等。例如：将住院期间使用的药品、医用耗材、诊疗项目让患者至门诊、院外或其他途径结算，导致相关费用不记入住院费用；按临床路径住院应进行的常规检查，让患者在门诊检查后再收入院，导致相关检查费用不记入住院费用等。推诿患者。医疗机构优先选取病情相对较轻的患者，拒收资源消耗高的重症患者，如合并症、并发症严重或者基础状况较差、不确定性高的老年患者等。例如：推诿基础疾病多、急危重症等医疗总费用超过付费标准的患者等。（S）伪造、虚构等弄虚作假套取医疗保障基金的；（四）存在第九条第三款情形的；（五）其他依法不予支付情形的。第十一条对第十条情形之一的，市医保结算中心按以下三种方式处理：（一）按项目付费审核的病例，发现并查实存在违法行为的，扣除该病例按项目付费方式申报的付费点数；（二）按病组（分值）付费审核的病例，发现并查实存在违法行为的，扣除该病例病组（分值）的付费点数；（S）同时存在以上（一）、（二）违法行为的，按扣除最高付费点数处理。第十二条市医保结算中心应定期对医保结算清单质量、医疗服务质量、医疗服务行为、费用控制、医保管理指标、参保患者满意度等，开展DRG/DIP绩效评价，结果纳入定点医疗机构年度网上考核。第十三条市医保结算中心对审核结果，可视情向医疗保障、卫生健康等行政、经办部门或单位进行通报。第四章要求第十四条市医保结算中心应压实责任，做好联网医疗费用审核工作。定点医疗机构应统筹协调院内各部门，推进编码管理、信息传输、病案质控、院内运营管理等工作，促进精细化管理，提高医保基金使用效能。第十五条市医保结算中心应开展对DRG/DIP付费医疗机构的服务能力和效率等绩效评价工作，并有针对性的组织开展宣传培训工作，助力医保支付方式改革。定点医疗机构应加强对院内临床医师等相关医疗服务人员的业务培训，规范诊疗行为，促进医保基金提质增效。第十六条市医保结算中心与定点医疗机构应加强协调配合，形成工作合力，提高DRG/DIP付费能力和提升医保基金监管水平，确保医保基金安全。第五章附则第十七条本实施细则由市医保结算中心负责解释，此前规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。在执行中如遇国家或本市政策规定调整变化，按照新调整变化的政策规定执行。第十八条本实施细则自印发之日起施行，有效期至2024年1月31日。