安全管理学3.ppt
,第三章 事故调查及处理,第三章 事故调查及处理 在安全管理工作中，对已发生的事故进行调奋处理是极其重要的一环,是制定最佳的事故预防对策的前提。所谓事故调查，我们可定义为在事故发生后，为获取有关事故发生原因的全部资料，找出事故的根本原因，防止类似事故的发生而进行的调查。,事故调查是一门科学也是一门艺术？,美国当地时间2006-9-25，一枚商业火箭发射升空，在进入太空之前出现故障，导致发射失败。这枚火箭在新墨西哥一个偏僻的沙漠发射场“美国太空港”发射，在飞到离地面4万英尺的高空时，由于故障而偏离了航线。,美国太空港发射平台上一枚带有货物的火箭,事故调查是一门科学,记者缘何一再被打2005-8-2，南京晨报、金陵晚报等南京家媒体记者被保安群殴；2006-11-7，湖南长沙电视台记者在湖南宁乡县采访时被围殴，采访设备被毁坏；2008-10-26，都市报道记者在河南采访粉条加工情况时，遭殴打，摄像机被砸坏；不为五斗米折腰 却为五斗米折寿,事故调查是一门艺术,第一节 事故调查的目的及意义一、事故调查与安全管理 重要性：1.是最有效的事故预防方法2为制定安全措施提供依据3.揭示新的或未被人注意的危险4可以确认管理系统的缺陷5是高效的安全管理系统的重要组成部分,二、事故调查的目的 首要目的：防止事故的再发生。也就是说，根据事故调查的结果提出整改措施，控制 事故或消除此类事故。三、事故调查对象理论上，所有事故都在调查范围之内，但条件限制，选择合适的调查对象很重要。P58,第二节 事故调查的准备 事故调查准备工作包括：调查计划、人员组成、培训和调查工具的准备等。一、事故调查计划 计划中至少应包括：1 及时报告有关部门；2 抢救人的生命；3 保护人的生命和财产免遭进一步的损失；4 保证调查工作的及时执行。,1.调查人员素质及组成 事故调查是一项高度专业性的工作，只有那些具有多种品质且训练有素的人，才能胜任这一工作。事故调查人员是事故调查的主体。不同的事故。调查人员的组成会有所不同。P592参与重大或特大事故调查人员的要求(1)具有事故调查所需要的菜一方面的专长，(2)与所发生事故没有直接利害关系。,3不同调查人员的特点(1)企业基层管理人员。(2)各职能部门人员。(3)安全专业人员。(4)职业事故调查人员。4调查人员人数 事故调查组的成员人数应视事故的严重程度和性质而定。三、事故调查的物质准备 首先是身体上的准备。至于调查工具，则因被调查对象的性质而异。通常来讲，专业调查人员必备的调安工具有；照相机和胶卷,纸、笔、夹、有关规则、标准、参考资料。,第三节 事故调查的基本步骤 实施调查过程是事故调查工作的主要内容。一般调查的基本步骤包括现场处理、现场勘察、物证收集、人证问询等。由于这些工作时间性极强，有些信息、证据是随时间的推移而逐步消亡的，有些信息则有着极大的个可重复性，因而对于事故调查人员来讲，实施调查过程的速度和准确性显得更为重要。,一、事故现场处理 1.安全抵达现场 2 现场危险分析 3.现场营救 4.防止进一步危害 5.保护现场,二、事故现场勘查其主要目的是为查明当事各方在事故之前和事发之时的情节、过程以及造成的后果。通过对现场痕迹、物证的收集和检验分析，可以判明发生事故的主、客观原因，为正确处理事故提供客观依据。事故现场勘查工作是一种信息处理技术。主要四个方面的信息，即人(People)、部件(Part)、位置(Position)和文件(Paper)，故也称4P技术。,三、人证的保护与问询 证人，通常是指看到事故发生或事故发生后最快抵达事故现场且具有调查者所需信息人。,1.人证保护与询问工作应注意的问题(1)证人之间会强烈地互相影响。(2)证人会强烈地受到新闻媒介的影响。(3)不了解所看到事，不能以自己的知识、想法去解释的证人，容易改变掌握事实去附合别人。(4)证人会因为记不住、不自信或自认为不重要等原因忘却某些信息后才讲出他看到的事情，因为他认为没有价值。(5)问询开始的时间越晚细节会越少。(6)问询开始的时间越晚，内容越可能改变。(7)最好画出草图，结合草图讲解,2证人的确定 证人确定工作是人证保护与问询工作的第一步。3证词的可信度 由于证人背景的差异及其在该事件中所处的地位、都可能产生证词可信度上的差异。而不同可信度的证词其重要性是有很大差异的。4证人的问询(1)审讯式。01 02(2)问询式。(3)问询中应注意的问题。p65,四、物证的收集与保护 物证的收集与保护是现场调查的另一重要工作保护现场的很重要的目的就是保护物证。用来确定其与事故的关系，以及确认其与事故的无关等等都很重要。数据记录装置是另一类物证。?,五、事故现场照相 现场照相是收集物证的重要手段之一。其主要目的是通过拍照的手段提供现场的画面，包括部件、环境及能帮助发现事故原因的物证等。事故现场照相的主要目的是获取和固定证据。,1现场照相的内容和要求 1)现场方位照相：包括记录发生时间、空间及特点，2)现场概貌照相：即拍照除了现场周围环境以外整个现场状况。表达现场内部情景，全部状况和各具体细节。,3)现场重点部位照相：是指拍摄与事故有关的现场重要地段，根据事故的具体情况，确定现场的拍照重点 4)现场细目照相：是拍摄在现场存在的具有检验鉴定价值和证据作用的各种痕迹、物证，以反映其形状、大小和特征。,2现场照相的步骤 首先，酝酿阶段。其次，主题的提炼阶段。第三，选择题材阶段。第四，现场照片布局结构的确定阶段。第五，在弄清上述情况的前提下确定拍照现场的具体顺序和拍照方法。,3现场照相的主要方法 1)单向拍照法 2)相向拍照法 3)多向拍照法,4)回转分段连续拍照法 5)直线分段连续拍照法 6)测量拍照法,六、事故现场图与表格 现场绘图也是一种记录现场的重要手段。现场绘图、与现场笔录、现场照相均有各自特点，相辅相成，尽能互相取代。现场绘图是运用制图学的原理和方法，通过几何图形来表示现场活动的空间形态，能比较精确地反映现场重要物品的位置和比例关系。,1.现场绘图的作用(1)用简明的线条、图形，把人无法直接看到或无法一次看到的环境、内部结构状态清楚地反映出来。(2)把与事故有关的物证、痕迹的位置、形状、大小及其相互关系形象地反映出来（郑州市地图）(3)对现场上必须专门固定反映的情况，如有关痕迹的地面与空间位置、事故前后现场的状态，事故中人流、物流的运动轨迹等。,2事故现场图的种类现场位置图，现场全貌图，现场中心图，专项图,3现场绘图注意事项(1)应标明方向。(2)应标明天气、高度、距离、时间、绘制者等信息(3)应标明主要残骸及关键物证的位置。(4)应标明受伤害者的原始存息地。(5)应标明关键的照片拍摄的位置相距离。4表格表格也是一种特殊形式的现场绘图，主要信息包括统计数据和测旦数据数据以表格的形式加以记录，既便于取用，也便于比较，对调查者也有很大的帮助。,七、典型事故的现场勘查 1.火灾事放现场勘查 2机动车辆事故的现场勘查 3爆炸事故的现场勘察 4电伤亡事故现场勘查 5矿山事故的现场勘查 6建筑物倒塌事故的现场勘查 7中毒事故的现场勘查 8高空坠落事故的现场勘查,第四节 事故分析与验证 事故分析是根据事故调查所取得的证据，进行事故的原因分析和责任分析。事故的原因分析包括事故的直接原因、间接原因和主要原因；事故责任分析包括事故的直接责任者领导责任者和主要责任者。事故分析包括现场分析和事后深入分析两部分,1现场分析的意义(1)对全部勘查材料的汇总和对勘查工作的检查。(2)对已收集材料从现象上升到本质的认识过程。(3)能够充分发挥所有现场勘查人员的智慧，调动他们的工作积极性，有利于正确认识现场，全面查清事故发生的原因、保证事故处理工作的进一步开展。,2现场分析的任务(1)分析事故性质，决定如何开展下一步(2)分析事故原因，包括(3)分析与事故发生有关的其他情况。3现场分析的原则和要求 4现场分析的步骤(1)汇集材料(2)个别分析(3)综合分析 5现场分析的方法(1)比较(2)综合(3)假设(4)推理,二、事后深入分析 对于较为严重或复杂的事故，特别是至特大伤亡或损失事故仅仅依赖于现场分析是远远不够的。大多数事故都应在现场分析及所收集材料的基础上进行进一步的去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里的深入分析，找出事故的根本原因和预防与控制事故的最佳手段。这类事故分析方法可分为综合分析法、个别案例技术分析法和系统安全分析方法三大类。,第五节 管理疏忽与危险树(MORT)管理疏忽与危险树(MORT)是一种应用事先设计好的系统化逻辑树确定整个系统风险，进行安全分析评价方法。一、MORT的产生和发展,二、MORT的一些重要概念 安全系统包括以下几个方面:(1)建立并应用测定运行系统与计划的偏离情况并通知有关部门的反馈回路；(2)建立并应用向有关人员提供减少危险的方法和策略的反馈回路；(3)建立并应用危险分析方法分析有关测定结果。安全系统模型，强调了安全系统对于整个系统工作的利害关系。安全系统的6个主要部分包括管理决策、危险分析、信息收集、参与和反馈、工作流程及性能检测。具有动态反馈控制调整不断改善的过程。,安全系统的主要作用:找出影响危险定性分析和安全决策实施的主要因素；正确预测系统的变化过程。确定危险分析过程是否恰当、合适；确定监控系统能否充分保证系统按计划运行及运行是否恰当。,一个满意的安全系统应符合如下标准:(1)能够控制因变化、失误而引起伤害、损害的能量转换中的一系列潜在危险。(2)利用丰富的知识和实践建立一套可行的科学方法来识别危险及设计适当的控制方案，并把危害人的行为、失误和疏忽减少到最低水平。(3)比较分析所有可选择的措施，选出最佳的实行方案。(4)形成一个统一体。,第六节 事故处理与事故调查报告,三不放过原则？p86,2007年04月20日 中国出台 生产安全事故报告调查处理条例(全文)第三十条事故调查报告应当包括下列内容：（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。,生产安全事故报告和调查处理条例规定，事故调查组应当自事故发生之日起日内提交事故调查报告。根据条例，特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过日。根据条例，由负责组织事故调查的人民政府批复。重大事故、较大事故、一般事故自收到事故调查报告之日起日内作出批复；特别重大事故日内作出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长时间最长不超过日。,事故调查报告依照生产安全事故报告和调查处理条例的规定:事故调查组应当提交事故调查报告，有关人民政府应当作出事故处理批复。这是在事故调查和事故处理的重要法律文书。确认调查调查报告和事故处理批复的法律属性，对于查明事故原因、认定事故性质、分清事故责任、实施责任追究，减少行政复议和行政诉讼，具有重要意义。,一、事故调查报告的法律属性（一）调查报告具有真实性调查报告以客观事实为依据，真实、准确、全面地反映事故发生单位概况、事故发生经过和救援情况、人员伤亡和直接经济损失、事故发生原因的原始材料。调查报告不得对事故原貌进行修改、修饰，不得掺杂人为色彩，不得弄虚作假。（二）调查报告具有证据性具有法定的证明力，是事故处理批复的重要依据，也可以作为司法机关办案的佐证材料。调查报告及其证明材料包括主报告及其附具的调查记录、讯问笔录、鉴定报告、物证、书证、视听材料和其他相关材料。,（三）调查报告具有建议性在查明事故真相的基础上，要对事故性质、事故责任认定、事故责任者的处理建议和事故防范整改措施等问题提出结论性意见。调查报告反映的是参加事故调查的成员单位的意见、建议。至于其是否正确、适当，应由有关人民政府加以确认。,（四）调查报告具有不可复议、诉讼性由于一些当事人对事故调查报告具有不可复议、不可诉讼的法律属性不了解，所以因对调查报告持有异议而提起的行政复议和行政诉讼时有发生。调查报告的这种属性表现在：一、不是独立的行政主体。事故调查组是临时工作机构，无权独立作出确认当事人的权利、义务和责任的具体行政行为。二、不具有独立完整、直接执行的法律效力和行政约束力。不能依据调查报告直接实施法律责任追究。三、对调查报告持有异议，不属于法定的行政复议和行政诉讼的受案范围。,
