心律失常课件.ppt

心律失常,2023/3/2,2,心律失常教学目的与要求 1.掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准 2.掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法 重 点 难 点 1.心律失常的产生机制 2.复杂心律失常的诊断 3.不同心律失常的药物选择 本课题新进展 1.快速心律失常的射频消融治疗 2.埋藏式自动复律除颤器的应用 复习思考题 PSVT伴差传与室性心动过速（VT）的鉴别,概念心律失常分类心律失常诊断心律失常治疗,心脏传导系统,传导系统神经支配与血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉,概念 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现。,概念心律失常分类心律失常诊断心律失常治疗,心律失常分类,1.病变部位,2.发病机制,心律失常病变部位分类,1.窦性心律失常2.房性心律失常3.房室结性心律失常4.室性心律失常5.传导障碍6.预激综合征,心律失常,冲动形成异常（自律性异常和触发活动）,冲动传导异常,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,被动性：逸搏与逸搏心律异位心律 期前收缩 主动性 心动过速 扑动与颤动,生理性传导障碍：干扰与脱节,窦房传导障碍 房内阻滞病理性传导障碍 房室传导阻滞 室内阻滞,传导途径异常（折返）：预激综合征、窦房结折返、心房内折返、房室结双径路折返、心室内折返等,心律失常分类,病变部位：多用于心律失常的治疗,发病机制：多用于心律失常的诊断,概念心律失常分类心律失常诊断心律失常治疗,心律失常的症状,主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型,诊断步骤1.认真询问病史，注意有否引起心律失常的因素（器质性心脏病、电解质紊乱、自主神经异常、药物中毒、心脏以外疾病等）及症状。2.查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病，注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有否肺循环和体循环瘀血表现等。3.进行必要的检查如心脏X线、超声心动图、心电图、动态心电图、食道心房调搏、心脏电生理、肝肾功能、电解质及T3、T4、TSH等。,一、窦性心律失常,窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏,窦性心律,概念：起源于窦房结的心律。为正常心律。,特点：P波在I、II、aVF、V4-6 直立；,正常窦性心律：心率60-100次/分窦性心动过速：心率100次/分窦性心动过缓：心率60次/分窦性心律不齐：P-P间期之差0.12S,正常窦性心律,窦性停搏,特点：规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间 距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系（长间歇不等于窦性频率）,I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别(II度)莫氏I型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP2个基本PP（渐短突长）(II度)莫氏II型：长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定（长间歇等于窦性频率）,窦房阻滞,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。病因：冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症、迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓心动过速综合征：慢快综合征,SSS 诊断和治疗,诊断：典型心电图结合临床症状；Holter；阿托品试验（2mg iv,15min2000ms治疗：1.无症状：不必治疗 2.有症状：安装心脏起搏器 3.慢快综合症：安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药,二、期前收缩,概念：指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动,机制：折返激动；触发活动；异位起搏点的兴奋性 增高,种类：房性期前收缩；交界性期前收缩；室性期 前收缩,房性期前收缩：,特点：提早出现的P波与窦性不同；P-R0.12S，QRS与窦 性相同，代偿间期为不完全性。,交界性期前收缩：,特点：提早出现的QRS波群与窦性相同，逆行P波可在QRS 波前（P-R0.12S）、中、后（R-P0.20S），代 偿间期多为不完全性。,室性期前收缩：,特点：提早出现的QRS前无P波，时限0.12S，伴有继发 性ST-T变化，代偿间期完全（为什么？）。,LOWN分级 0 级无室性期前收缩 级 偶发、单个出现（1次/分 或 30次/h）级 多源性、多形性室性期前收缩 级 A.连发、成对B.短阵室性心动过速 级 R on T（T波峰前30ms为心室易颤期）,三、异位性心动过速,概念：指异位起搏点兴奋性增高或折返激动引起的快速心律失常，是一种阵发性而规则的异位心律，其特点是突然发生和突然终止。心律一般160-220次/min。,种类：阵发性室上性心动过速：最常见为房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT），占90%；还有房性心动过速（自律性、折返性、紊乱性）阵发性室性心动过速；非阵发性心动过速；扭转性室性心动过速,阵发性室上性心动过速,特点：心率150-250次/分钟，QRS波群形态与时限均正常，呈室上形；P波逆行性，常埋藏于QRS中；突发突止；通常无器质性心脏病。,折返机制（reentry）,发生折返的条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动,阵发性室性心动过速,特点：（1）连续3次以上的快速室性搏动，QRS波畸形，时限0.12；（2）频率160-250次/分，心室率 可略不齐；（3）可见房室分离现象。,支持室上速并差传：由期前发生的P波开始P波与QRS波相关，常呈现1：1，亦可呈其它比例右束支阻滞图形多见，V1呈rSR（三相波）长短周期序列,室速与室上速并差传的鉴别,支持室速：室性融合波心室夺获房室分离（有室房逆传时消失）QRS波电轴左偏，时限0.14”全部胸导联QRS波呈同向性,四、扑动与颤动,种类：心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动,机制：心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时 伴有一定的传导障碍，形成环行激动及发微折返。,心房扑动,特点：（1）P波消失，代以形态、间距及振幅绝对整齐、呈据齿样的心房扑动波（F波），频率250-350次/分；（2）常见房室传导比例为2:1，经治疗可呈3:1或4:1。房室传导比例不固定者心室率不规则。呈1:1与2:1传导者，注意与室上性心动过速鉴别；（3）QRS形态与窦性相同，也可有室内差异性传导。,心房颤动,特点：（1）P波消失，代以形态、间距及搏幅绝对不规则的心房颤动波（f波），频率350-600次/分；（2）QRS波间距绝对不等，其形态与窦性相似或有室内差异性传导。,心室扑动,特点：表现为规则而宽大的心室波，向上向下波幅相等，频率150-250次/分；,特点：心室颤动表现为形态、频率及振幅完全不规则的颤动波，频率150-500次/分；,心室颤动,五、心脏传导阻滞,病因：器质性损害 功能性抑制 药物作用 位相性影响,种类：窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞 室内阻滞,（二）房室传导阻滞,是临床上常见的 一种传导阻滞。,种类：一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞,一度房室传导阻滞（A-VB）,特点：心电图上P-R间期0.20S，少数可达0.5-0.8S。来自窦房结的激动每次都能传入心室，而无脱落现象，,二度房室传导阻滞（A-VB）是激动自心房至心室的传导有中断，即部分心房激动不能下传至心室。一般以心房和心室激动的比例来说明传导阻滞情况，如为3:2，即3QRS波中有2个下传心室。二度房室传导阻滞又分为氏型（Mobit 型）及氏型（Mobit 型）。,1.度型A-VB（文氏现象）：,特点：P-R间期随每次心搏逐渐延长直至P波完全被阻断，出现QRS波群脱落。,2 度 型A-VB（又称莫氏现象）：,特点：心电图上呈P波周期性的突然不能下传心室，但P-R间 期是固定不变的，即在心室波脱漏前没有PR延长。,三度房室传导阻滞（-AVB）,特点：心房激动完全不能下传至心室，心房由窦房结控制，心室由心室自搏节奏点控制，发生缓慢而匀齐的心室搏动,形成心电图上P波与QRS波完全无关的各自搏动现象，P波的频率比QRS波快。,51,按阻滞部位：右束支阻滞（RBBB）左束支阻滞（LBBB）左前分支阻滞（LAFB）左后分支阻滞（LPFB）按QRS波时限：右、左束支可分为 完全性(QRS 0.12 s);不完全性(QRS 0.12s)。,RBBB,LPFB,LAFB,LBBB,束支与分支（室内）阻滞,1)右束支传导阻滞（RBBB)V1、V2导联呈rsR或M型，或呈宽大有切迹的R波、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限0.04s继发性ST-T改变（V1、V2 ST轻度压低，T倒置，I、V5、V6 T直立）。QRS间期0.12s称完全性右束支传导滞,0.12s称不完全性右束支传导阻滞。,=,V1,RBBB比LBBB多见（原因：RBB细长、单支血管供血，不应期长。RBBB 可见于各种心脏病人，也见于健康人。,2)左束支传导阻滞（LBBB)V1、V2导联呈QS或rS型,S波宽大，、V有类似改变。、aVL、V5、V6导联呈宽大粗钝的R波，其前无Q波，其后多无S波。心电轴有不同程度的左偏继发性ST-T改变。,=,V1,V5,QRS间期0.12s称完全性左束支传导滞,0.12s称不完全性左束支传导阻滞,54,3)左前分支阻滞,1、电轴左偏-30-90（SII，I、aVL qR 型，RaVL RI；3、QRS 轻度增宽，但0.12 sec。,临床意义：左前分支细长，容易发生传导阻滞。,心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维,预激综合征,Wolff-Parkinson-White综合征,PR0.12；QRS波起始部位粗钝波，终未部分正常；继发性ST-T改变 A、B型预激：根据V1导联QRS波主波方向,预激综合征,正向性房室折返性心动过速,预激综合征合并的心律失常,2.反向性房室折返性心动过速 QRS宽大畸形，节律整齐；QRS波前可见P波，P波与QRS波有固定关系此型心动过速易与室速混淆,预激综合征合并的心律失常,3.预激综合症合并房颤或房扑：可产生极快的心室率，甚至演变为室颤,预激综合征合并的心律失常,概念心律失常分类心律失常诊断心律失常治疗,心律失常的治疗,病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器,抗心律失常药物,类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（减慢AP 0相Vmax，APD）b：利多卡因、慢心律（不减慢Vmax，APD）c：心律平（减慢Vmax，减慢传导，APD）类：-Blocks类：K+通道阻滞剂（APD），延长复极类：CCB（慢钙通道）其他抗心律失常药物：洋地黄、ATP、MgSO4、KCL等,抗心律失常治疗的常用药物,室上性：维拉帕米、普萘洛尔、美托洛尔、地高辛、ATP室性：慢心律（美西律）、利多卡因房性、室性（广谱）：普罗帕酮、美托洛尔、胺碘酮、索他洛尔,早搏的治疗对策1.大多数早搏（有或无器质性心脏病），可不给予特殊处理，主要消除引起早搏的原因和诱因。必要时给予镇静剂及钾盐。,2.药物治疗:早搏频发引起明显心悸、影响生活、工作者（有或无器质性心脏病）器质性心脏病并有较重的心功不全（LVEF40%），尤其是有成对或成串室早者急性心肌梗死早期出现的室早,房性、交界性早搏：,维拉帕米（异搏定）：40-80mg，每日3-4次口服。心得安（普萘洛尔）：10-20mg，每日2-3次口服；美托洛尔12.5-50mg，每日2-3次口服；胺碘酮：0.2g，每日3次口服，根据疗效减少剂量维持。地高辛：适用于心力衰竭伴快速心室率，常用量0.125mg，每日1次口服。,室上性：维拉帕米、普萘洛尔、美托洛尔、地高辛、ATP室性：慢心律（美西律）、利多卡因房性、室性（广谱）：普罗帕酮、美托洛尔、胺碘酮、索他洛尔,室性早搏：,美西律100-150mg，每日三次口服普罗帕酮100-150mg，每日三次美托洛尔：12.5mg-200mg心率偏快、血压偏高者胺碘酮0.2mg，每日1-3次口服利多卡因：50-100mg静推，后1mg/分静滴,室上性：维拉帕米、普萘洛尔、美托洛尔、地高辛、ATP室性：慢心律（美西律）、利多卡因房性、室性（广谱）：普罗帕酮、美托洛尔、胺碘酮、索他洛尔,阵发室上速的治疗对策1.刺激迷走神经法：如刺激咽喉、按压颈动脉窦、压迫眼球或作瓦氏动作。高龄、颈A窦过敏及脑血管病者禁用。2.药物治疗：ATP、心律平、胺碘酮、异搏定,室上性：维拉帕米、普萘洛尔、美托洛尔、地高辛、ATP室性：慢心律（美西律）、利多卡因房性、室性（广谱）：普罗帕酮、美托洛尔、胺碘酮、索他洛尔,3.电刺激：可经食管或心房内超速抑制或配对起搏中止PSVT。4.同步直流电转复：用100-150J行同步电转复PSVT。,5.导管射频消融术：对AVRT和AVNRT可行导管射频消融术，实现根治。,心房扑动的治疗对策1.控制心室率：静注西地兰，首次0.4-0.6mg，以后每隔3h可重复0.2mg，第一天总量可达1.2mg。口服地高辛或合用异搏定、受体阻滞剂。2.复律：口服胺律酮同步直流电复律：效果良好。3.导管射频消融术。,心房颤动的治疗对策1心房颤动的基本处理：（1）病因治疗：极为重要，如甲亢、风心二尖瓣病变等未处理，心房颤动难以消除；（2）控制心室率：心室率快且伴有器质性心脏病或心衰者，宜用美托洛尔、洋地黄等控制心室率；（3）复律：转复为窦性（4）抗凝：防治栓塞并发症，如阿司匹林、华法林，达比加群,（3）心室率用洋地黄不能满意控制，且无明显心衰者，可加用受体阻滞剂或异搏定控制心室率；（4）预激综合征合伴心房颤动者，禁止单用西地兰、受体阻滞剂、和异搏定。首先电复律，药物治疗可静注心律平、胺碘酮，复律后可口服胺律酮、心律平预防复发。,2心房颤动的复律：（1）复律指征：a心房颤动持续一年以内；b风湿性二尖瓣病变术后1-3个月仍为心房颤动者；c甲亢控制后房颤持续存在者；d超声心动图未发现左房附壁血栓，无栓塞史者。,（2）复律禁忌征：a心房颤动已持续2-3年或更久者；b风湿性二尖瓣病变严重，未经手术处理者；c心脏明显扩大（含左房明显扩大）或有心力衰竭者；d左房内有附壁血栓，或有栓塞史者；e有病窦综合征者；f合伴高度或完全房室传导阻滞者，或严重束支传导阻滞。,（3）复律方法：A安律酮：0.2，每日3次，7-10天可望复律，复律后每日0.2维持。B电复律：口服安律酮0.2，每日3次持续一周左右后，无复律者给电转复，转复后口服胺律酮，预防复发。*复律前必须抗凝3周，复律后必须抗凝4周（前3后4）,阵发室速的治疗对策1.抗心律失常药：(1)利多卡因：首次50-100mg静注，以后每5-10分钟加用50mg，直至发作中止或总量达300mg为止。有效后以1-3mg/分静滴维持24-48h，稳定后改口服药物维持。,室上性：维拉帕米、普萘洛尔、美托洛尔、地高辛、ATP室性：慢心律（美西律）、利多卡因房性、室性（广谱）：普罗帕酮、美托洛尔、胺碘酮、索他洛尔,(2)胺碘酮：每次150mg静注，间断5-10分钟可重复，后1mg/min静滴6h后改为0.5mg/min维持。(3)心律平：70mg缓慢静注，5-10分钟重复一次，后1mg/min静滴维持。,2.电复律：用150-300J同步直流电复律。3.特发性VT：导管射频消融术。,4.反复发作者且可影响血流动力学者：可行ICD安装,感知心电,识别,治疗(除颤/起搏),记录存储,慢性或快速性,室扑与室颤的处理对策1.一旦发生即应心脏按压；2.非同步直流电转复，应用300J电转复；3.可静注肾上腺素、乙胺碘呋酮；4.升压、纠正脑水肿及酸中毒综合处理。,心脏传导阻滞及心动过缓的治疗治疗：治疗原则是治疗原发病，提高心室率，起搏器治疗。(一)治疗原发病 各种心肌炎、急性心肌梗塞等所至以上A-VB，可试用肾上腺皮质激素治疗，可用地塞米松10-20mg/天静脉滴注，3-7天待传导改善后减量或口服维持。高血钾或酸中毒并AVB，可用5%碳酸氢钠或乳酸钠静脉注射。,(二)提高心室率 若型A-VB，室率50次/分，无症状者不必治疗；型A-VB，室率50次/分，伴头晕、心悸者，阿托品0.3-0.6mg皮下或肌肉注射，或口服麻黄素25mg-75mg，一日三次,异丙肾上腺素1-2g/分静脉滴注。型A-VB或A-VB有明显头晕、晕厥等脏器供血不足者，宜用异丙肾上腺素静脉滴注，使心室率维持在60-70次/分为宜。,(三)起搏器治疗 型A-VB有明显症状或药物疗效不见好转者,或A-VB有晕厥及阿斯综合征发作者应植入起搏器，若估计为暂时严重A-VB，可先植入临时起搏器，积极治疗原发病，观察变化。若为不可逆性则应植入永久性起搏器。,如无其它心律失常，无需治疗合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律 药物可用：IC类（普罗帕酮）或III类（胺碘酮），不能用洋地黄、受体阻滞剂、维拉帕米3.经导管消融或外科手术,预激综合征的治疗,谢 谢！,