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霍 乱,霍乱弧菌分型与特征,1、霍乱流行史,1817年开始的六次大流行（古典型霍乱）1961年开始的第七次大流行（EL-TOR霍乱）1992年O139霍乱开始流行（第八次大流行？）,一、霍乱流行概况,全球 持续已44年;波及5大洲140个以上的国家和地区;报病470万例以上;死亡12万例以上。中国 持续已44年;波及29个省、自治区、直辖市;报病34万例以上;死亡5500例以上。,第七次大流行概况,流行概况,O139群霍乱,1992年10月19日开始，沿孟加拉湾的沿岸城市包括印度的马德拉斯和加尔各答以及孟加拉国南部发生典型霍乱样腹泻病流行，发生10万余例，分离的124株霍乱弧菌在O1群霍乱弧菌诊断血清中不凝集，在非O1群(O2-O138)诊断血清也不能分群，这种细菌属于尚未记载的新型，后被命名为O139血清群。1993年5月我国新疆发生200余例，广东同年发生1994年我省杭州发生近几年来发病逐年增多，地区不断扩大,流行概况,浙江省霍乱流行大致分为三个流行阶段，每个流行阶段均由不同的流行菌型所引起：第一阶段：1961-1978年，由E1-Tor小川血 清型1a、1b引起。第二阶段：1979-1990年，由E1-Tor稻叶血 清型1a引起。第三阶段：1999年至今，E1-Tor小川血清型、稻叶 血清型、O139型同时出现。,流行概况,二、病原学,霍乱弧菌属于弧菌科弧菌属，革兰染色阴性，菌体短小，稍弯曲，两端钝圆，长1.52.0m,宽0.30.4m。菌体尾端有鞭毛，运动极为活泼，在暗视野显微镜下呈流星样运动，培养温度以37为最适宜，在碱性（PH8.09.0）肉汤或蛋白胨培养基上易于生长。,霍乱弧菌具有耐热的菌体抗原（O）和不耐热的鞭毛（H）抗原。根据菌体（O）抗原不同，分为O1群霍乱弧菌和非O1群霍乱弧菌。O1群霍乱弧菌可再分为古典生物型和EL-Tor生物型。O1群霍乱弧菌其菌体抗原有A、B、C三种因子。A因子为O1群的特异抗原；根据菌体抗原成分，O1群霍乱弧菌又可分为三种血清型，即稻叶型（含A、C因子）、小川型（A、B因子）和彦岛型（A、B、C因子）；彦岛型容易发生变异，成为小川或稻叶型，又称为不稳定型。,病原学,噬菌体-生物分型 噬菌体型：32个噬菌体型(1-32)，1-5为流行株。生物分型：12个生物型(a-L)。前6个(af)为流 行株，噬菌体-生物分型：噬菌体15型生物型af为流行株，其中噬菌体13型生物型ad为常见的流行株，噬菌体632型生物型gL为常见的非流行株,主要毒素：霍乱肠毒素CT是霍乱病原体主要致病因子。O139所产生的CT与O1群产生的CT完全相同。毒素组成：是典型的A-B亚单位毒素 1个A亚单位+5个B亚单位 毒性部分 抗原性部分 A亚单位是毒素的生物活性部分 B亚单位无毒性作用，但能结合肠上皮细胞表面受体神经节苷脂GM1，介导A亚单位进入细胞膜，导致水和电解质紊乱，产生水样腹泻。B亚单位具有良好的免疫原性，能刺激机体产生抗体。,病原学,霍乱弧菌在外环境中存活力非常有限，EL-Tor型比古典型抵抗力较强。在PH 8.2的江水中，EL-Tor型可存活16天，而古典型只存活2天。在未经处理的河水、塘水、井水及海水中，EL-Tor型可存活1至3周甚至更长。EL-Tor型霍乱弧菌可在某些水生动植物中生存，致使水体成为霍乱弧菌的主要贮存场所。霍乱弧菌对热、干燥、直射阳光、酸及一般消毒剂均敏感，干燥2小时或加热55 10分钟即可死亡，煮沸后立即被杀死，在正常胃酸中霍乱弧菌生存4分钟。,病原学,O139的生物学特征：生化特征与O1菌基本相同。含有与O1群霍乱弧菌相同毒力基因除O抗原不同外，其它性状均与EL-Tor生物型相似。毒力蛋白及其调控因子与El-Tor霍乱具有高度同源的编码。O139菌可以产生荚膜与O1群霍乱无交叉免疫力环境适应能力强耐药性强,三、流行病学1.传染源 患者和带菌者是霍乱的主要传染源。,人感染霍乱弧菌后反应表现为：感染的多，发病的少，轻症状的多，重症的少，严重脱水仅占一小部分1）病人：轻型、中型、重型重型和中型患者泻吐物中带菌较多，由于频繁的腹泻和呕吐，极易污染周围环境，是重要的传染源；轻型患者临床上易于误诊和漏诊，作为传染源的意义更大。,2）带菌者：潜伏期带菌：潜伏期末能从病人的粪便中查出霍乱弧菌。恢复期带菌：一般不超过一周，据统计，未经抗菌药物治疗的患者，病后一周内停止排菌者约占80%，二周内约占90%，三周内达95%以上，持续四周以上者很少。慢性带菌：时间可持续数月到数年。健康带菌者：疫区内无明显接触史的居民中，无症状感染率多在1%以内，排菌期一般不超过7天。3）近年已有动物（含水生动物）作为传染源的报道。,流行病学,2.传播途径：粪-口传播1）食物传播2）水传播（污染的水体再污染食物成为爆发流行的主要因素）3）生活接触传播4）苍蝇媒介传播,流行病学,3.人群易感性 人群普遍易感。人感染霍乱弧菌后是否发病主要取决于机体特异性免疫力，隐性感染较多。感染霍乱弧菌后可在肠道局部产生分泌型抗体IgA,在血清中产生杀弧菌抗体（抗菌免疫）和抗毒抗体（抗毒免疫），可使患者获得良好的免疫保护。,流行病学,四、发 病 机 制,霍乱弧菌经口入胃后，多被胃酸杀死。如因胃酸缺乏或入侵弧菌数量很大时，未被杀死的弧菌即进入小肠。霍乱弧菌依其粘附因子紧贴于小肠上皮细胞表面，在小肠的碱性环境中大量繁殖，并产生大量的肠毒素。霍乱肠毒素是引起发病的主要原因。弧菌裂解后释放的内毒素以及弧菌产生的酶（如神经氨酸酶）、其它毒素（如溶血素）和代谢产物等在发病中也可能起一定的作用。,霍乱的发病机理,促进环磷酸腺苷合成,促进肠粘膜细胞的分泌功能,肠液大量分泌,导致严重呕吐、腹泻引起严重脱水及酸中毒、休克等,分泌毒素,活化腺苷酸环化酶,在小肠粘膜定居增殖,霍乱弧菌,促进肠粘膜细胞的分泌功能,五、病理改变,水和电解质紊乱：霍乱患者由于剧烈的呕吐和腹泻，体内水和电解质大量丧失，因而导致脱水和电解质紊乱。严重脱水者可出现循环衰竭，不及时纠正，进一步发展可引起急性肾功能衰竭。代谢性酸中毒腹泻丢失大量碳酸氢钠失水导致周围循环衰竭，组织因缺氧进行无氧代谢，乳酸产生过多，加重代谢性酸中毒急性肾功能衰竭不能排泄代谢的酸性物质，加重酸中毒。,六、临床表现,潜伏期：绝大多数1-2日（数小时-6日），大多数起病急少数有前驱症状，为头晕、乏力，腹泻等埃尔托生物型，O139型所致的临床表现大致相同埃尔托生物型以轻型为多，隐性感染多O139型霍乱弧菌引起的症状较重。临床分型可分为轻型、中型、重型典型的霍乱的临床表现可分为三期泻吐期脱水期反应（恢复）期,泻吐期（可持续数小时至2日）,无痛性剧烈腹泻，无里急后重，呕吐在腹泻之后，少数先吐后泻。大便性状，初为稀便，见黏液，后即转为米泔水样便或洗肉水样便，每日大便可数次至数十次，甚至难以计数。多数病人出现腓肠肌痉挛，有的腹直肌痉挛，引起腹痛。呕吐呈喷射状，呕吐物初为食物残渣，继而呈米泔水样或清水样。一般无发热或低热。,脱水期,由于剧烈的腹泻和呕吐，可出现脱水和周围循环衰竭轻度脱水：表现为口唇及皮肤干燥，眼窝稍凹陷，一般失水1000ml。中度脱水：皮肤无弹性，眼窝凹陷，声音嘶哑，口渴，血压下降，尿量减少，约失水3000ml重度脱水：眼窝下陷，两颊深凹，烦躁不安，手足螺纹皱瘪，酷似洗衣工手，舟状腹，约失水4000ml电解质紊乱：低钠引起腹直肌及腓肠肌痉挛，低钾可引起腱反射消失，鼓肠，心动过速，心律不齐。大量碳酸氢根丧失产生代谢性酸中毒周围循环衰竭：表现为口唇发绀，血压下降，脉搏细速或不能触及，心音低弱，尿量减少或无尿,反应(恢复)期,脱水纠正后，病人症状逐渐消失体温、脉搏、血压、恢复正常，尿量增多。病程平均 37日。部分病人（儿童为多）有发热，一般体温波动 在3839，持续13日后消失。,临床类型 根据病情可分为轻、中、重三型（见表1）。极少数病人尚未出现泻吐症状即发生循环衰竭死亡，称为“中毒型”或“干性霍乱”。（1）轻型：仅有腹泻症状，极少伴呕吐，大便一天少于10次，大便性状为软便、稀便或黄水样便，个别患者粪便带粘液或血，皮肤弹性正常或略差，大多数患者能照常进食及起床活动，脉搏、血压、尿量均正常。,（2）中型：腹泻次数一日1020次，精神表现淡漠，有音哑，皮肤干而缺乏弹性，眼窝下陷，有肌肉痉挛，脉搏细速，血压（收缩压）儿童9.33kPa（70mmHg），成人129.33kPa（9070mmHg），尿量每日400mL，脱水程度相当体重儿童为510，成人为48。（3）重型：腹泻次数一日20次以上，极度烦躁甚至昏迷，皮肤弹性消失，眼窝深凹，明显发绀，严重肌肉痉挛，脉搏微弱而速，甚或无脉，血压（收缩压）儿童6.67kPa（50mmHg），成人9.33kPa（70mmHg）或测不到等循环衰竭的表现，尿量每日50mL或无尿，脱水程度儿童相当于体重10以上，成人8以上。,霍乱临床类型,粪便检查粪便常规涂片染色和悬滴标本镜检、制动试验培养和分离，可疑或典型菌落与霍乱弧菌“O”多价血清作凝集试验，并进行糖发酵试验鉴定实验,实验室检查,七、诊断全国霍乱监测方案（试行）实验室确诊病例 带菌者 疑似诊断临床诊断病例,实验室确诊病例,（1）凡有腹泻（每日排便三次或以上,且具有大便性状异常），粪便、呕吐物或肛拭子样品培养O1群或/和O139群霍乱弧菌阳性者。（2）在疫源检索中，粪便或肛拭子样品检出O1群或/和O139群霍乱弧菌前后各6天内有腹泻症状者。带菌者 无腹泻或呕吐等临床症状，但粪便中检出O1群或/和O139群霍乱弧菌。,疑似诊断,符合以下三项之一者，可诊断为疑似霍乱（1）凡有典型临床症状，如剧烈腹泻，水样便(黄水样、清水样、米泔样或血水样)，伴有呕吐，迅速出现脱水或严重脱水，循环衰竭及肌肉痉挛(特别是腓肠肌)的病例。（2）霍乱流行期间，与霍乱病人或带菌者有密切接触史，并发生泻吐症状者。（3）出现无痛性腹泻或伴有呕吐，且粪便或呕吐物霍乱弧菌快速辅助诊断检测试验阳性的病例。,临床诊断病例,符合以下三项之一者，可诊断为临床诊断病例（1）疑似病例的日常生活用品或家居环境中检出O1群或/和O139群霍乱弧菌者；（2）疑似病例的粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌毒素基因PCR检测阳性者；（3）在一起确认的霍乱暴发疫情中，具有直接暴露史且在同一潜伏期内出现无痛性腹泻或伴呕吐症状者。,八、治疗,治疗原则：预防脱水、治疗脱水、纠正电解质紊乱、合理使用抗菌药物对症治疗,补液的原则,早期，快速，足量先盐后糖，先快后慢纠酸补钙，见尿补钾,输入液量,轻度失水：不必静脉补液,以口服补液为主,难以接受口服补液者,如呕吐不止可静脉补液,24小时补液量为3000-4000ml,儿童100-150ml/kg,含钠液量为60-80ml/kg中度失水：24小时补液量为4000-8000ml,儿童为150-200ml/kg,含钠液量为80-100ml/kg重度失水：24小时补液量为8000-12000ml,儿童200-250ml/kg,含钠液量100-120ml/kg,抗菌药物治疗,抗菌药物是治疗霍乱辅助治疗,可减少腹泻量,并可缩短吐泻期及排菌期,但不能代替补液治疗常用药物有四环素，成人0.5g，每日4次，服3天氟哌酸：成人每次400mg，每日3次，服3天环丙沙星：成人0.25-0.5g,每日2次，服3天庆大霉素：成人12000U，每日2次黄连素片：成人0.3g,每日3次，服3天强力霉素：成人200mg,每日2次，服3天,出院标准,患者入院后,大便细菌培养每日一次,停药后连续2次阴性时(如无粪便,可肛拭子采集)可以出院。患者症状消失，如无大便培养条件，自发病之日起，住院隔离已超过7天，可以出院。,九、预防控制措施,（一）控制传染源 发现病人立即隔离治疗，病人隔离治疗必须在专门隔离病区，并与其他传染病人分开，病人和疑似病人病室分开。病区有专人负责管理，防止病人外出活动污染环境。对疑似病人进行隔离、治疗，不与其他病人或确诊病人混住。霍乱接触者应医学观察5天，发现带菌者，应在隔离期间应用抗生素治疗。,（二）切断传播途径“三管一灭”:管理水源、管理粪便、管理饮食和消灭苍蝇1）改善环境卫生2）对病人和带菌者的粪便，排泄物用具等严格消毒。3）灭蝇4）注意饮食卫生，加强食品的管理和食具消毒5）饮用水的消毒管理，不喝生水。6）饭前便后洗手。,（三）保护易感人群 霍乱死菌苗:保护率为50%70%，保护期36个月，不能防止隐性感染及带菌者，因此未被推荐应用。rBS-WC口服疫苗:抗菌+抗毒协同免疫,rBS-WC疫苗的保护期与保护率,经常性预防措施,（一）确保安全供水（二）加强食品卫生监督管理（三）积极开展健康教育（四）搞好环境卫生（五）做好疫情报告：发现疑似、临床诊断或霍乱确诊病例后，2小时内进行网络直报（六）加强疫情监测1、腹泻病人监测腹泻病人登记、采便、培养2、重点人群监测3、外环境监测水体、公共厕所、污水排放处、苍蝇等4、食品监测（重点是：水生动植物、凉菜、熟食）（七）建立健全肠道病门诊,发生疫情后的防制措施（一）疫点疫区处理（二）阳性水体管理（三）开展监测,（一）疫点疫区处理,1、疫点的划定 2、疫点处理 1）疫点管理2）隔离治疗传染源3）接触者管理4）疫点消毒（随时、终末消毒）5）开展卫生活动6）疫点解除3、流行病学调查4、疫区处理,1、疫点的划定1）疫点是指发生病人、疑似病人或发现带菌者的地方。2）疫点要根据流行病学指征来划定。3）一般指同门户出入的住户或与病人、疑似病人、带菌者生活上密切相关或有共同暴露因素（水、食物）的若干户为范围。4）根据传染源的污染情况，一个传染源可有一个以上的疫点。,2、疫点处理（具体做6项工作）,1）疫点管理：坚持“早、小、严、实”的精神：时间要早，划定范围要准确，措施要严，落在实处，专人负责2）隔离治疗传染源：病人、疑似病人和带菌者要住院隔离治疗。隔离治疗点做好病人管理和消毒工作。3）接触者管理（与传染源发病前5天内及病后有过饮食、生活上密切接触的人）接触者在家隔离或集中隔离：隔离点有专人管理，限制活动范围。采样验便：每天1次，连续2次，发现阳性者立即送医院隔离治疗，同室隔离人员重新采便检验并延长隔离时间。预防性服药：对在疫点内人员和接触者进行服药预防,预防性服药药物,环丙沙星 每次250mg 一日2次，服2日氟哌酸 每次400mg，成人每日3次，服2日强力霉素 每次300mg 顿服，或第一天200mg，第二天100mg痢特灵 每次0.2g，每日2次，连服2日四环素 每次0.5g，一日4次，连服2日复方新诺明片成人2片每日2次连服2日,疫点处理,4）疫点消毒（随时、终末消毒）：1）消毒范围：病人、疑似病人、带菌者的家庭、住处、发病前三天内或发病后到过的地方、可能受污染的物品和场所。2）消毒对象及方法：排泄物、呕吐物：5份排泄物、呕吐物加1份漂白粉作用30分钟。1份排泄物、呕吐物加1份20%漂白粉(1份漂白粉加4份水）比例，作用30分钟。便器、排泄物、呕吐物容器：3%漂白粉澄清液作用30分钟。食具、用具：一公斤水加1片漂精片，浸泡30分钟。饮用水消毒：用漂白粉或漂精片，用量根据水质浊度、污染状况，按1-3mg/L加氯消毒。,疫点处理,各类饮用水具体消毒方法：1、对直接以河、湖水为饮用水源的必须经过净化和消毒处理。先进行混凝沉淀：方法是：100斤水加明矾或碱式氯化铝2.54克，搅拌12分钟，静置10分钟左右，使水澄清。漂精片消毒；100斤的水加一片。30分钟后方可使用。,疫点处理,2、井水消毒：每天1-2次确定加氯量：先计算出井水的容量计算方法：圆井水量=水面直径m20.8水深(m)；方井水量=边长(m)边宽(m)水深(m)。使用漂白粉：1000千克（T）水克漂白粉消毒使用漂精片：1000千克（T）水加10片漂精片消毒如果水质低下，应加大用量。(保证余氯在0.3 mg/L 0.5 mg/L)；,疫点处理,3、简易持续漂白粉加氯井水消毒4、长效缓释消毒片井水消毒5、持续漂精片加氯井水消毒,5）开展卫生活动 健康教育 灭蝇杀蛆：家庭环境灭蝇：1两奋斗呐加10斤水，用喷雾器喷洒喷至表面湿润。外环境灭蚊蝇：将1两80%敌敌畏或奋斗呐加10斤水用喷雾器喷洒。外环境的整治工作 6）疫点解除：当疫点内上述措施均已落实，所有密切接触者连续2次验便阴性，无续发病人或带菌者出现时可予以解除。,疫点处理,3、流行病学调查 1、个案调查 2、暴发调查 3、专题调查流行因素调查1、个案调查,目的1、查找传染源和传播途径2、追踪和管理病例的密切接触者任务 1、进一步明确诊断2、划定疫点3、追溯传染源，查明传播途径，判定传染来源的性质4、确定和登记接触者5、外环境污染的范围能,要求1对病例进行个案调查时，尽可能由病人自己 回答调 查者所提的问题。2个案调查采用统一的调查表3病例调查时，要认真、详细地了解和记录患者发病前 5天及发病后到过的地方、与其有过密切接触 的人员及饮食史和饮用水情况4对病人调查时，调查员做好个人防护。5、处理结束后10天内必须有完整的调查报告。,流行病学调查,个案调查表主要内容 1、一般情况2、主要临床表现3、流行病学调查1）传染源和传播途径的追溯3）饮食史3）卫生状况4、疫点处理情况1）接触者人数2）采样3）预防服药4）消毒,流行病学调查,2、暴发调查3、专题调查流行因素调查（病例对照调查）,流行病学调查,4、疫区处理,1）开展卫生宣传教育2）及时发现病人，疑似病人和带菌者3）加强饮用水卫生管理4）加强饮食卫生管理5）做好粪便管理6）灭蝇,（二）阳性水处理1、阳性河水、塘水处理1）周围人群验便2）水体两岸饮用水消毒，粪便管理3）禁止捕捉水生动、植物4）水生动物检测5）水源检测不少于3个点。每隔3-5天检测一次，同点采3份，连续三次培养阴性，解除。,发生疫情后的防制措施,2、阳性井水处理封闭：5mg/L加氯消毒后封闭。重新启用水井：水温15度以下或疫情平息后，每5天一次井水检测，连续3次阴性。进行第一次过氯消毒(漂白粉投加量为100200克/T水)，充分搅匀井水后，静止半小时，将水抽干，掏尽井中淤泥等污染物，用清水冲洗井壁，再抽出井水。待自然渗水到正常水位后再进行一次过氯消毒(漂白粉投加量为100200克/T水)，充分搅匀井水后，静止浸泡24小时，再抽干井水。待井水再恢复到正常水位时，投加漂白粉50克/T水，消毒30分钟后，余氯达到0.5mg/L，可投入使用。以后按井水常规消毒方法进行消毒。,发生疫情后的防制措施,（三）监测1、腹泻病人监测2、重点人群监测3、外环境监测1）水体检测2）厕所及粪缸粪便检测3）苍蝇检测4、食品检测（重点是：水生动植物、凉菜、熟食）,发生疫情后的防制措施,谢 谢,