(精品)医学课件：心律失常.ppt

1,心律失常,Cardiac Arrhythmia,2,目的与要求,-病因-临床表现-心电图特征-诊断-治疗原则,掌握常见心律失常,-早搏：房、交界、室-心动过速：房、交界、室-扑动和颤动：房、室-传导阻滞：房室、束支-预激综合征,能诊断 知病因 会处理,3,目的与要求,课程安排,第一节课内容：概述（概念、病因、机理、表现、分类、诊断方法）窦性心律失常第二节课内容：房性心律失常房室交界区性心律失常第三节课内容：室性心律失常 房室传导阻滞第四节课内容：抗心律失常药物应用非药物治疗方法（电复律和电除颤、起搏、消融、外科）,4,第三章第一节,概 述,5,概 述,正常的心脏激动,窦房结 结间束 心房肌(P波)房室结希氏束右束支 左束支 浦肯野纤维心室肌(QRS波),第三章第一节,6,概 述,心脏电激动异常：频率、节律、起源部位、传导速度、激动顺序,正常心律：窦性、频率适中、节律均匀心律失常：快（100bpm）、慢(60bpm)、乱,窦房结 房室交界区,心律失常的概念,重点,7,概 述,心律失常的病因,功能性心电生理异常无基础心脏疾病,病理性心电生理异常有基础心脏疾病,瓣膜病冠心病心肌病心肌炎高心病心外原因,8,概 述,心律失常的发生机理,激动起源异常 异常自律性-传导系统;房.室肌细胞 触发活动-房.室,希浦系统后除极激动传导异常（折返三要素）折返激动-传导性不应期不同的通路组成环路 传导速度异常：阻滞-不应期延长使传导中断 传导途径异常：预激综合征,9,概 述,心律失常的发生机理,折返激动-传导性不应性不同的通路组成环路,10,概 述,心律失常的临床表现,无症状、心悸、胸闷、气短、乏力、头昏、黑朦、晕厥、心衰、低血压、猝死,取决于心律失常类型和基础心脏病,重点,早搏,室速,室颤,室上速,11,概 述,心律失常的分类,激动形成异常窦性:速,缓,不齐,停异位心律:被动性（慢/延迟出现）-逸搏与逸搏心律(房、结、室)主动性（快/提前出现）-早搏与心动过速(房、结、室)扑动与颤动(房、室),普肯耶纤维,窦房结,房室结,左束支,右束支,心房,心室,重点,12,概 述,激动传导异常生理性:干扰与脱节传导阻滞:窦房,房内,房室,室内传导途径异常:预激综合症(W-P-W),阻滞的P波,心律失常的分类,重点,13,概 述,心律失常的诊断方法,病史：症状的描述、持续时间、发作和终止的方式、诱因等体检：心率和节律的听诊心电图*：12导联纪录、长条纪录、P波清晰导联纪录动态心电图*：24小时、48小时-一周心电图记录食道心电图：诊断和治疗心内电生理检查：明确诊断和治疗,重点,14,概 述,心律失常的诊断,心电图：12导联、长条纪录,15,接近心脏,心房上部,心房中部,心房下部,房室沟,心室上部,心室中部,A,A,V,V,A,V,A,V,概 述,食道心电图,A,识别P波心律失常诊断的重要一步,心律失常的诊断,16,概 述,动态心电图-24h,48h,72h,室早,阻滞的P波,心律失常的诊断,17,概 述,动态心电图:,不明原因心悸伴晕厥患者的诊断,AF,14.5,窦性停搏,18,概 述,心内电生理检查,血管穿刺送入导管心内纪录,心律失常的诊断,19,窦性心律失常,正常窦性心律,P-QRS-T顺序出现 P波窦性(II.III.aVF直立.aVR倒置)P-R0.12-0.20秒 QRS室上性 频率60-100次/分,正常心律：窦性、频率适中、节律均匀,20,窦性心律失常,窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞病态窦房结综合征,第三章第二节,21,窦性心律失常,窦性心动过速,心电图:窦性心律,频率大于 100次/分,渐始渐止 临床意义:多种生理.病理因素（心衰、贫血、甲亢等）处理:治疗病因,去除诱因;阻滞剂,100bpm,22,窦性心律失常,窦性心动过缓,心电图:窦性心律,频率小于 60次/分,常伴不齐和结性心律临床意义:生理.病理.药物因素处理:治疗病因,去除诱因;阿托品.麻黄素.异并肾上腺素 临时和永久起搏器置入,23,窦性心律失常,窦性心律不齐,心电图:窦性心律,R-R间期相差大于0.12秒（120ms）,常伴窦缓临床意义:生理.病理.药物因素 处理:不需治疗;病因治疗,60 bpm/1000ms,43bpm/1400ms,24,窦性心律失常,窦性停搏或静止,原因：迷走亢进.心肌梗塞.病窦.药物因素心电图:窦律基础上,出现PP间期显著延长（无P和或QRS）;与基本P-P无倍数关系,常伴逸搏或逸搏心律临床表现:眩晕.黑朦.晕厥.处理:同窦缓,25,特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系,窦性停搏,26,窦性心律失常,心电图（II度）莫氏I型 少见和不易诊断 莫氏II型 窦律基础上,长PP为基本PP间期的倍数，可伴逸搏或逸搏心律,临床表现:眩晕、黑朦、晕厥 原因:迷走亢进、心梗、病窦、药物中毒等处理:同病窦,窦房阻滞,II,800ms,1600ms,27,窦性心律失常,窦性停搏或静止,刘*，男,72岁,心悸、气短伴头昏、黑矇病史2年,IIIIII,IIIIII,5.7 s,4.8 s,结性心律,窦性停搏,窦性停搏,28,窦性心律失常,病态窦房结综合症,病因:传导系统退行变.冠心病.风心病 心肌炎.心肌病.迷亢.药物心电图:窦缓.窦停搏.窦房阻滞.逸搏.可合并快速房性心律失常和房室阻滞临床症状:乏力.胸闷.眩晕.黑朦.晕厥处理:针对病因,阿托品.异丙肾.起搏器,24小时总心率2秒（非睡眠状态下）,重点,29,窦性心律失常,病态窦房结综合症,于*，男,73岁,心悸、乏力、头昏伴黑朦病史1年,IIIIII,IIIIII,IIIIII,7 s,J,Sinus arrest,J,J,J,S,J,S,J,S,S,J,J,S,Sinus arrest,Sinus arrest,J,S,J,J,S,S,S,6 s,4 s,Sinus arrest,30,窦性心律失常,病态窦房结综合症,心电图表现+临床症状+不可逆性处理:针对病因 阿托品.异并肾上腺素 永久心脏起搏器,7.4 s,窦性停搏,房颤,房颤,ECG日期：060822,治疗前,治疗后,31,房性心律失常,房性早搏房性心动过速心房扑动心房颤动,第三章第三节,32,房性心律失常,房性早搏,病因:见于正常人和器质性心脏病病人 临床症状:心悸心电图:1。提前出现P-QRS-T波群;2。P波异型于窦性P波 3。P-R间期大于0.12秒;4。QRS室上性或伴差异传导 5。代偿间期常不完全处理:针对病因,镇静剂,阻滞剂,早、窄、前有异位P波,33,房性心律失常,34,房性心律失常,房性早搏,早、窄、前有异位P波、PR不短,35,房性心律失常,房性心动过速,病因:器质性心脏病,洋地黄中毒临床症状:心悸,胸闷心电图:1。规律出现P-QRS波群 2。P波异型或不显见 3。P-R间期大于0.12秒 4。QRS室上性或伴差传 5。频率150-200次/分 6。可伴房室阻滞处理:针对病因;异搏定.心律平 胺碘酮.导管射频消融术根治,36,房性心律失常,房性心动过速,快、齐、窄、前有异位P波,37,特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传,房性心律失常,38,房性心律失常,心房扑动,病因:有或无器质性心脏病,心脏外科术后临床表现:心悸,胸闷,心衰 可变为房颤处理:针对病因.食道调搏.电复律 洋地黄 异搏定.阻滞剂 心律平.胺碘酮预防发作 导管射频术根治,39,房性心律失常,心房扑动,心电图:1.P消失.锯齿状扑动波(F波)2.F波II.III.aVF.V1倒置(典型)3.QRS室上性或伴差异传导4.F波频率250-350次/分5.多伴2:1房室阻滞,IIIIIaVF,心房率300次/分。心室率多为150次/分,40,房性心律失常,典型心房扑动 右房内的大折返,41,特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250300次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,房性心律失常,42,房性心律失常,心房颤动,病因:有或无(特发性)器质性心脏病类型：初发急性，阵发.持续.永久性临床表现:心悸,胸闷，乏力，气短 心衰 血栓栓塞心脏听诊：心音强弱不等 心率快慢不一,重点,最常见和重要的持续性心律失常：发病率0.5-1%,43,1.P消失.快速混乱颤动波(f波)2.f 波频率300-600次/分QRS室上性或伴差传;室律极不规则(R-R不等.振幅不一5.室率多100-160次/分6.伴房室传导障碍心室率可缓慢,房性心律失常,心房颤动,颤动波,心电图:,44,房性心律失常,心房颤动心电图,男，33岁，半年前体检发现房颤,房颤,颤动波，f 波,ECG日期：060825,45,特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2.R-R间期绝对不等,房性心律失常,46,房性心律失常,心房颤动,治疗:1.病因.诱因 2.控制室率:洋地黄 异搏定.阻滞剂 房室结改良和阻断+起搏器 3.恢复窦律:紧急复律.择期复律(药物.电击)4.维持窦律:乙胺碘呋酮.心律平 5.抗凝抗栓:阿司匹林.华法林,控制心室率/恢复和维持窦律/抗凝预防血栓,47,房性心律失常,房颤治疗的新进展-针对肺静脉的导管消融根治术,90%房颤由肺静脉触发,肺静脉,心房,房颤,？,48,房性心律失常,心房颤动的根治术：针对肺静脉的导管消融,肺静脉口消融,环肺静脉口外消融,阵发性房颤成功率80-90%，持续性房颤成功率60-80%,49,房室结交界区性心律失常,1.交界性早搏2.房室结折返性心动过速房室折返性心动过速预激综合征,（简称结性心律失常）,第三章第四节,50,交界性早搏,病因:多见于正常人 临床症状:心悸心电图:1.提前出现QRS-T波群 2.P波逆行性,位于QRS前.中.后 3.PR间期0.12秒,RP0.20秒 4.QRS室上性或伴差异传导处理:多无须治疗.针对病因,镇静剂,阻滞剂,房室交界区性心律失常,早、窄、逆行P波与QPS重叠,51,房室交界区性心律失常,交界性早搏,II,aVF,早、窄、逆行P波与QPS重叠,52,房室交界区性心律失常,交界性逸搏与心律,病因:迷走张力高.显著窦缓.AV阻滞 临床症状:心悸,胸闷心电图:1.PP长间歇后的正常QRS-T波群 2.无P波或逆行P波,位于QRS前后 3.频率35-60次/分(连续逸搏)4.常伴AV分离(室率大于房率)处理:多无须治疗;提高窦律,改善AV传导,II,II,II,无P波的缓慢窄QRS心搏或心律,53,阵发性室上性心动过速,房室结折返性心动过速（房室结内双径路折返）,病因:多无器质性心脏病,AVN内快慢径路临床表现:突发突止.时间不一.心悸,胸闷 深呼吸或憋气.下蹲可中止心电图:1.规律出现QRS波,形态时限正常 2.频率130-250次/分,R-R一致 3.P波逆行,多埋于QRS之中食道调搏:复制,PR间期跳跃,RP融合治疗:中止-迷走刺激;洋地黄.异搏定.ATP;调搏 预防-异搏定.心律平.胺碘酮等 根治-导管射频,约占室上速的30-40%,(普通型),54,房室结折返性心动过速(普通型)-发生机理：房室交界区折返,阵发性室上性心动过速,55,房室结折返性心动过速,心电图:1.规律出现正常QRS波;2.频率快,R-R齐；3.P波埋于QRS之中,常规心电图,食道心电图,阵发性室上性心动过速,(普通型),56,房室折返性心动过速（旁道参与的折返性心动过速）,病因:多无器质性心脏病,房室之间存在旁道临床表现:突发突止.时间不一.心悸,胸闷 深呼吸或憋气.下蹲可中止心电图:1.规律出现QRS波,形态时限正常 2.频率130-250次/分,R-R一致 3.P波逆行,位于QRS之后ST段上食道调搏:复制,R-P70毫秒治疗:中止-迷走刺激;洋地黄.异搏定.ATP;调搏 预防-异搏定.心律平.胺碘酮等 根治-导管射频,阵发性室上性心动过速,57,房室折返性心动过速,阵发性室上性心动过速,心电图:1.规律出现正常QRS波 2.频率150次/分,R-R均齐 3.P波逆行,位于QRS之后ST段上 4.食道心电图VA大于70ms,逆行P波,150次/分,58,特征：1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分,阵发性室上性心动过速,59,预激综合症,病因:多无器质性心脏病,房室之间存在旁道心电图：1.P-R短;2.预激波；3.QRS宽大畸形;4.继发性ST-T改变,60,预激综合症,临床意义：心电图异常，心动过速，房扑/房颤,可恶化为室颤,需紧急电复律!,61,治疗:1.平时不需治疗 2.中止心动过速-迷走刺激;异搏定.腺苷.食道调搏 3.房颤治疗-电复律.心律平.胺碘酮;禁用洋地黄.异搏定.利多卡因等 4.预防-心律平.胺碘酮等 5.根治-导管射频消融术彻底阻断旁道,预激综合症,根治性,62,室性心律失常,室性早搏室性心动过速心室扑动和颤动,第三章第五节,63,室性心律失常,病因:见于正常人和心脏病病人,药物等临床症状:心悸不适心电图:1.提前出现QRS波群 2.QRS宽大畸形,继发ST-T改变 3.配对间期多恒定4.代偿间期完全,室性早搏,（简称室早）,64,室性心律失常,室早心电图病例：钱*，男，40岁，心悸病史,室早,提前出现、宽大改变、间期固定、代偿完全,室早,65,室性心律失常,室性早搏,1.正常心脏-无症状不需治疗;有症状口服镇静剂,阻滞剂,异搏定2.急性心梗尽早开通梗塞血管/利多卡因50-100毫克静推后静滴2-4毫克/分3.慢性心脏病变 原发病治疗/阻滞剂,异搏定,心律平,胺碘酮4.洋地黄中毒-停药,补钾,苯妥因钠,治疗:,66,室性心律失常,室性心动过速,发生机理:心室异位兴奋增强或心室内折返激动病因:见于正常人(特发性)和心脏病(冠心病心梗.心肌病)病人,药物中毒等 临床症状:心悸不适,胸闷,血压降低,心源性晕厥室颤,67,室性心律失常,室性心动过速,1.室早连续出现3个以上;2.QRS宽大畸形,继发ST-T改变3.频率100-250次/分 4.房室分离,室性融合波和心室夺获,宽、快、齐+分离（与P波）,心电图:,68,室性心律失常,室性心动过速,心电图:1.室早连续出现3个以上;2.QRS宽大畸形,继发ST-T改变 3.频率100-250次/分4.房室分离,室性融合波和心室夺获,宽、快、齐+分离（与P波）,病理性,69,室性心律失常,室性心动过速,宽、快、齐+分离（与P波）,特发性,心电图:1.室早连续出现3个以上;2.QRS宽大畸形,继发ST-T改变 3.频率100-250次/分4.房室分离,室性融合波和心室夺获,70,室性心律失常,室性心动过速,特发性-异搏定.心律平中止发作和预防复发 导管射频消蚀根治2.病理性-利多卡因,心律平,胺碘酮,电复律 自动转律除颤器(ICD)3.预防复发-心律平,胺碘酮,治疗:,71,室性心律失常,室性心动过速,治疗:导管射频消融根治,72,室性心律失常,室性心动过速(尖端扭转型),发生机理:不明,可能与心室多点兴奋性增强有关,为多形性室速的特殊类型病因:见于先天性Q-T延长,电解质紊乱,药物中毒,三度房室传导阻滞 临床症状:胸闷,血压降低,晕厥,恶化为室颤和猝死,73,室性心律失常,室性心动过速(尖端扭转型),心电图:1.同室速但频率更快(200-250次/分)2.多有Q-T间期延长(0.5秒)3.QRS振幅与波峰呈周期性扭转性改变 4.发作中止时常有心室停顿治疗:硫酸镁,异丙肾,起搏治疗(伴III度AVB时),74,室性心律失常,心室扑动,病因:心肌缺血,预激Af,电击,临终心脏临床表现:很快发展为室颤致意识丧失,抽搐呼吸停止,死亡心电图:1.P-QRS-T消失,呈正弦波型 2.波幅宽大,频率150-300次/分 3.常很快转为室颤处理:立即抢救:电除颤及其他复苏措施,（简称室扑）,75,室性心律失常,心室扑动 心室颤动,76,室性心律失常,心室颤动,病因:心肌缺血缺氧,预激Af,电击,临终心脏临床表现:心音消失,血压零,意识丧失,抽搐 呼吸停止,死亡心电图:1.P-QRS-T消失,呈无规则波形 2.波幅振幅频率不一,呈细小颤动波 3.频率250-500次/分,（简称室颤）,77,室性心律失常,心室颤动,粗颤细颤,78,室性心律失常,特发性心室颤动男，37岁，晕厥史一年,尖端扭转性VT室颤窦律,1分58秒,79,室性心律失常,心室颤动,处理:立即非同步直流电除颤+其他复苏措施,DC shock,360ws,抢救成功后可植入自动除颤器（ICD）,80,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,分类:阻滞发生部位:窦房,房内,房室,室内(左右束支,分支)阻滞程度:I度-传导时间延长,但仍能传导 II度-传导时间延长+部分传导中断(莫氏I、II型)III度-全部传导中断病因:正常人和心脏病病人 药物中毒 水电解质紊乱 传导系统退行性变等,普肯耶纤维,窦房结,房室结,左束支,右束支,心房,心室,重点,第三章第六节,81,心脏传导阻滞,房室传导阻滞-I 度,1.P-R大于0.20秒2.QRS波多正常 3.多为房室结内阻滞,I 度房室传导阻滞,心电图:,I 度AVB,82,特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒,83,心脏传导阻滞,房室传导阻滞-II度一型,P-R间期逐渐延长致一个P波脱落传导比率多为3:2和4:3相邻R-R进行性缩短,QRS波多正常最长的R-R间期短于正常窦R-R间期,心电图:,II度一型,II度一型AVB,84,特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,85,心脏传导阻滞,房室传导阻滞-II度二型,1.P-R间期恒定2.突然P波阻滞而不能下传 3.传导比率不定（2:1.3:2和4:3）,心电图:,II度二型,II度二型AVB,女，45岁，晕厥史,ECG日期：060825,86,特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,87,心脏传导阻滞,房室传导阻滞-III 度,1.P.QRS互不相关,各自独立2.房率快于室率 3.QRS频率和形状取决于逸搏部位,心电图:,III 度,（完全性房室传导阻滞）,1280 ms/48 bpm,760 ms/79 bpm,III度AVB,88,特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),89,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,病因治疗I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗-阿托品、异丙肾上腺素药物无效或症状明显、心室率缓慢者，行心脏起搏治疗,90,定义 指希氏束分叉 以下部位的传导阻滞 室内三分支：右束支、左束支（左前/左后）。病因 右束支阻滞：器质性心脏病或正常人 左束支阻滞：多见于器质性心脏病治疗 慢性束支阻滞如无症状不需治疗 双支与不完全性三分支阻滞可植入起搏器（有可能进展为III度阻滞）,室内传导阻滞,心脏传导阻滞,窦房结,房室结,左束支,右束支,91,心电图：1.V1呈rsR 2.I、V6导联宽深S波 3.QRS0.12 4.STT改变,心脏传导阻滞,室内传导阻滞-完全性右束支传导阻滞,92,心电图：1.I、V6导宽大R波，顶部切迹或粗钝 2.V1呈QS或rS 波型 3.QRS0.12 4.ST-T改变,心脏传导阻滞,室内传导阻滞-完全性左束支传导阻滞,93,抗心律失常药物,第三章第七节,94,抗心律失常药物,抗快速性心律失常:V-W分类法（4类）,类(Classs I)钠通道阻滞剂/膜抑制剂 A 奎尼丁 普鲁卡因酰胺(Procainamide)B 利多卡因(Lidocain)莫雷西嗪 C 氟卡胺 普罗帕酮（Propafenone）类(Classs II)-受体阻断剂 普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 类(Classs III)钾通道阻滞剂/复极延长剂 胺碘酮(Amiodarone)索他洛尔(Sotalol)类(Classs IV)钙通道拮抗剂 维拉帕米(Verapamil)地尔硫卓(diltiazem),类 III类,II类 类,Three subclasses,房颤,室上性心动过速,室颤,室速,95,抗心律失常药物,1.肾上腺能受体兴奋剂异丙肾上腺素 麻黄碱 肾上腺素 2.M-胆碱受体阻断剂 阿托品 山莨菪碱 普鲁苯辛 3.非特异性兴奋/传到促进剂 激素 氨茶碱 烟酰胺 硝苯地平,抗缓慢性心律失常Antiarrhythmic drugs for bradyarrhythmias,IIIIII,5.7 s,4.8 s,交界性心律 31 bpm,窦性停搏,窦性停搏,增强自律性/加快房室传导,96,抗心律失常药物,抗心律失常药物的临床选用,B类利多卡因-室早，室速(急性用药)，预激伴房颤禁用C类 普罗帕酮-房性和室性心律失常，预激伴房颤可用类美托洛尔-PSVT中止和预防；先天长QT伴尖端扭转VT MI后室早和室速（改善预后）；预激伴房颤禁用类 广谱（胺碘酮）房颤药物转律及电转律药物准备，预防复发；房性和室性心律失常（器质性心脏病），预激伴房颤可用类 维拉帕米-PSVT，特发性室速；预激伴房颤禁用,A和IC类冠心病心衰治疗中增加室速室颤的发生率 II类与III类缓慢性心律失常/抗缓慢药物引起快速心律失常,97,心律失常的非药物治疗,第三章第八节,98,心律失常的非药物治疗,心脏电复律Cardioversion and Defibrillation导管射频消融术 RF Catheter ablation人工心脏起搏术Pacemaker implantation心脏外科手术Cardiac surgery,99,心律失常的非药物治疗,心脏电复律,原理:高能脉冲-心肌瞬间同时除极-中断折返/抑制异位灶-恢复窦性心律类型：同步电复律心动过速/房扑/房颤（紧急复律/择期复律）非同步电复律室颤/室扑（紧急复律）胸外电复律胸内电复律心内电复律成功率:95%禁忌证：心腔内血栓/缓慢性心律失常证据/洋地黄中毒/低血钾并发症(心律失常/心肌损伤/皮肤灼伤/栓塞事件,放电电极板/电极位置,100,心律失常的非药物治疗,心脏电复律Cardioversion and Defibrillation导管射频消融术 RF Catheter ablation人工心脏起搏术Pacemaker implantation心脏外科手术Cardiac surgery,101,心律失常的非药物治疗,导管射频消融术 Radiofrequency Catheter ablation,R F电流,热效应最适温度 50-60O组织脱水/蛋白质变性凝固性坏死,损伤范围:长4-16mm/宽4-8mm/深1-4mm,可以根治各种规律性的快速心律失常和房颤等,102,心律失常的非药物治疗,心脏电复律Cardioversion and Defibrillation导管射频消融术 RF Catheter ablation人工心脏起搏术Pacemaker implantation心脏外科手术Cardiac surgery,绝大多数已经被导管消融术取代,