香港大学深圳医院药物临床试验数据库锁库结题申请表.docx

香港大学深圳医院药物临床试验数据库锁库/结题申请表项目名称项目CTC编号科室及主要研究者(PI)申办者申办者联系人姓名职务联系电话及邮箱CROCRo联系人姓名职务联系电话及邮箱启动会时间首例患者入组时间末例患者出组时间申请原因口项目结题注册发补*口其他，请说明：*注:如为发补，可根据实际情况填写下表。序号指定人员确认内容签名日期1临床试验监查员已经进行结题监查，确认数据无误。2SUb-1（执行研究者）已确认试验结果真实及可靠，试验记录完整，所有的原始资料已完善。3临床研究协调员该项目的剩余试验物资已退回/处理。该项目的研究文件及资料已根据归档目录整理，已完整。4经费管理员已审核项目的费用按合同及实际发生全部支付。5药物管理员该项目的剩余药品已退回申办者/销毁。6质量管理员已对该项目进行结题质控检查，符合结题要求。本人在此声明：巳确认上述内容无误，该项目已在我院严格按照GCP要求及试验方案完成，试验结果真实及可靠，试验记录完整。本人作为该项目主要研究者承担相应法律责任。本人同意该项目数据库锁库。主要研究者（PD签字：日期：完成以上内容即可进行数据锁库，以下内容需在资料归档前完成。7档案管理员已对该项目的资料目录进行审核，接受项目归档。8CTC经理签名同意结题。9CTC分管院领导签名同意结题。香港大学深圳医院临床试验中心制