茂名市基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构申请表.docx

茂名市基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构申请表申请单位:申请时间：联系电话:单位名称统一社会信用代码法人代表所有制形式机构类别医疗机构等级口未定级口一级口二级口三级单位地址邮政编码联系人联系电话执业许可证号是否有不良记录单位开户银行及帐号卫生技术人员构成类别总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数1.7.13.2.8.14.3.9.15.4.10.16.5.11.17.6.12.18.大型医疗设备清单设备名称设备名称1.7.2.8.3.9.4.10.5.11.6.12.前六个月业务收支情况业务总收入（万元）门诊人均费用（元）门诊总收入（万元）住院总人次住院总收入（万元）总住院天数门诊药费比例%人均住院天数住院药费比例人均住院医疗费（元）门诊诊疗总人次日均住院医疗费（元）申请内容（申请单位印章）法人代表签字：年月日现场检查情况签名：年月日医保经办机构审查意见（印章）年月日申请须知一、填写说明（一）本表用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，不得涂改。（二）、“申请内容”一栏由申请单位填写申请定点资格的意向。（三）、“现场检查情况”、“医保经办机构审查意见”由所在地医保经办机构填写。二、申请提交：茂名市区的申请单位向茂南医保中心提交申请；其他各区、县级市辖区内的申请单位向属地医保经办机构提交申请。三、申请单位提交本申请表时，需附以下材料（一式一份）：1 .医疗机构执业许可证（正、副本）、统一社会信用代码证书（正、副本）复印件或扫描件；法定代表人、卫生技术人员等人员身份证、执业证书复印件或扫描件；2 .已经和医保经办机构签订的服务协议复印件或扫描件。3 .申请前6个月业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量，医疗仪器设备清单，以及可承担基本医疗保险服务能力的证明材料。4 .医疗保障行政部门要求提供的其他材料。