【传染病学】伤寒.ppt
伤 寒,typhoid fever,伤寒玛丽（Typhoid Mary）本名玛丽马伦（Mary Mallon），爱尔兰人，1883年独自移民至美国，是美国第一位被发现的伤寒健康带原者。玛丽是一个厨师，并因此造成53人感染、3人死亡，但她坚决否认这项事实，也拒绝停止下厨，因此两度遭公共卫生的主管机关隔离，最后于隔离期间去世,伤寒玛丽Typhoid Mary,伤寒（typhoid fever）是由伤寒沙门菌经肠道引起的全身性急性传染病临床表现持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化、神经系统症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。可并发肠出血、肠穿孔、心肌炎、中毒性肝炎等,定 义,内 容,病原学 流行病学 发病机制 病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗与预防,病 原 学Etiology,历 史,1659年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever。1873 英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死，并提出一系列预防措施。,历 史,1877年由德国细菌学家Karl Joseph Eberth,45,和 Robert Koch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，1884年德国细菌学家 Georg T.A.Gaffky进一步证实是伤寒的致病菌。,历 史,1885年美国病理学家及兽医Daniel E.Salmon d.在美国猪霍乱流行时分离到猪霍乱杆菌，由于他的贡献大，1913学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌，命名为沙门菌。,伤寒沙门菌,沙门菌属D群，革兰染色阴性短小杆菌生活力强，耐低温，在胆汁中易生长，水中可存活1-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月60 15min或煮沸即可杀死,鞭毛 图4-4-1 伤寒沙门菌。有鞭毛短杆菌,菌体“O”抗原：属特异性，抗体出现早鞭毛“H”抗原：种特异性，抗体出现晚表面“Vi”抗原：慢性带菌者调查,流行病学Epidemiology,传染源 病 人 带菌者 潜伏期带菌者 暂时性带菌者 慢性带菌者（伤寒玛丽）,传播途径 粪-口途径传播 污染水源、食物、日常生活接触 苍蝇与蟑螂等传递病原菌,易感人群 普遍易感 病后免疫力持久 伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫,流行特征 居住条件、卫生习惯及教育程度 水源、食物被污染可呈暴发流行 终年可见，夏秋为多 儿童及青壮年为多见,发病机制Pathogenesis,增生肿胀溃疡 溃疡,伤寒肠,溃疡,伤寒肠 Vs 老树干,伤寒杆菌在吞噬细胞中生存(伤寒小结)清除困难，易复发引起全身单核吞噬系统增生反应 肝脾肿大，伤寒肠胆囊感染 可长期携带，慢性带菌者菌血症和内毒素血症 全身中毒症状,病 理Pathology,肠道病理改变与四周病程关系,第1周：淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起第2周：肿大的淋巴结坏死第3周：坏死组织脱落，溃疡形成，可有并发症第4周：溃疡逐渐愈合儿童少见溃疡,脾脏显著增大肝脏轻度肿胀肝细胞混浊变性和灶性坏死,临 床 表 现Clinical Manifestation,（一）典型伤寒,潜伏期：360d，一般714d临床分四期初期极期缓解期恢复期,初 期,病程第1周缓慢发热起病体温逐渐升高，37d内达高热伴乏力、食欲减退，多有便秘，偶有腹泻有畏寒，少有寒战,极 期,病程第23周稽留热：内毒素血症神经系统：表情淡漠、耳鸣、呆滞、头痛玫瑰疹：病程714d淡红小斑丘疹，胸腹部，分批出现，24MM，压之褪色，24天变暗消失（内毒素作用于末梢血管，引起血管内皮细胞通透性增加）,消化系统表现：食欲差，多便秘，右下腹可有轻压痛循环系统：相对缓脉（内毒素导致副交感神经兴奋所致）肝脾肿大,缓解期,病程第4周体温逐步下降腹胀消失，食欲好转易发生肠道并发症（祥林嫂）,恢复期,病程第5周体温正常，症状消失，逐渐恢复健康,伤寒玫瑰疹,典型伤寒自然病程示意图,（二）其他类型,轻 型：中毒症状轻，病程短逍遥型：症状轻迁延型：持续时间长，肝脾肿大明显暴发型：急起病，重症,小儿伤寒不典型，起病急少见肠出血和肠穿孔老年伤寒不典型，发热不高，易虚脱病程迁延，病死率高,复发：热退后13周，临床症状再现血培养阳性因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底再燃：病后23周体温开始下降但未恢复正常时，体温又再升高血培养阳性因菌血症未完全控制,实验室检查Lab Examination,血常规,WBC：正常或降低，中性粒细胞减少EOS：嗜酸性细胞减少，随病情好转而上升作为病情观察指标,血培养,病程第12周的阳性率最高（80%90%）第3周约为50%第4周不易检出复发时血培养可再度阳性已接受抗菌治疗者可作血块培养,骨髓液培养,培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤为适用,粪便培养,第34周的阳性率较高慢性带菌者可持续阳性年尿培养早期常为阴性病程第34周有时可获阳性结果，但须排除粪便污染尿液,肥达（Widal）试验,采用O抗原、H抗原、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原，采用凝集法测定2周出现阳性第3周的阳性率约50%，45周80有少数患者抗体阳性较迟出现，或阴性,肥达（Widal）试验,评价肥达试验结果 1.O 1；80，H 1:160;O抗体4倍增高 2.O抗体 沙门菌 3.H抗体 伤寒或副伤寒中某一种感染 4.单独H抗体 诊断意义不大 5.动态观察，57天复查,肥达（Widal）试验,评价肥达试验结果 6.其他沙门菌属存在交叉反应 7.Vi抗体1：40 慢性带菌 8.假阴性 老弱或幼儿 假阳性 结缔组织疾病、结核病,并 发 症Complication,（一）肠出血,病程第23周，轻重不一饮食不当、腹泻等常为诱因大出血的发生率约2%15%,（二）肠穿孔,病程第23周，发生率约1%4%好发部位：回肠末段突发腹痛外周血白细胞数增高伴核左移体温再度升高腹部X线检查可见膈下游离气体征,其它并发症,中毒性肝炎 中毒性心肌炎 支气管肺炎,诊 断Diagnosis,（一）流行病学资料,不洁饮食史既往病史、预防接种史病后免疫持久，但伤寒与副伤寒无交叉免疫,（二）临床诊断,典型表现起病缓，持续发热1周以上腹胀、便秘或腹泻表情淡漠、呆滞，伤寒面容相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大白细胞不升高，嗜酸细胞降低并发肠出血或肠穿孔则有助诊断,（三）病原学诊断,肥达反应阳性确诊的依据是检出伤寒沙门菌早期以血培养为主后期则可考虑作骨髓培养粪便培养确定排菌状态,鉴 别 诊 断,Differential Diagnosis,上呼吸道病毒感染细菌性痢疾疟疾 革兰阴性杆菌败血症 血行播散性结核病,病例分享,患者，女性，28岁，1年前及1月前均行人工授精术此次因“反复发热10天”于2012.10.8入院。查体未及明显阳性体征10.5我院)血常规：WBC 4.3109/L，N 0.713，E 0.013；CRP 8mg/L9.25我院）妇科B超：宫内早孕，如孕40+天（双孕囊）,头孢噻肟,美罗培南,四联抗TB+激素,预 后Prognosis,有效抗菌药物应用，伤寒病死率0.5%1%老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差有严重并发症者，病死率较高病后一般可获持久免疫力约3%左右患者粪便排菌持续，成为慢性带菌者,治 疗Therapy,（一）一般治疗,隔离与休息：消化道隔离护理与饮食：无渣或少渣半流食,（二）对症治疗,发热 尽量物理降温 便秘 低压灌肠、甘油与石蜡油，禁用高压灌肠或泻药 腹胀 减少产气食物 腹泻 低糖低脂肪，酌情给予黄连素,（三）病原治疗,喹诺酮类 为首选药物 头孢菌素类 孕妇与儿童亦可选用 氯霉素 不推荐用 退热后继续1014d，总疗程约为23周,慢性带菌者的治疗 氧氟沙星片0.2 BID;阿莫西林0.5 QID;连用46天,（四）并发症治疗,肠出血禁食，严密观察，止血，适量输血大量出血，内科治疗无效，可考虑手术肠穿孔禁饮禁食，胃管减压，静脉输液，控制腹膜炎视情况予以手术治疗,（四）并发症治疗,中毒性心肌炎溶血尿毒综合征 抗感染、激素、抗凝、输血、碱化尿液、血透肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和DIC,预 防Prevent,控制传染源急性患者接触者 饮食业从业人员 切断传播途径粪便、水源和饮食卫生管理保护易感人群 主动免疫：预防接种,副 伤 寒Paratyphoid fever,定义：由副伤寒甲、乙、丙杆菌引起的一组细菌性传染病副伤寒甲、乙副伤寒丙 表现为脓毒血症型、伤寒型、急性胃肠炎型治疗与伤寒相同,典型病例,病史摘要,患者男性，23岁，贵州来穗民工，于2008年8月14日入院。主诉：持续发热10天。,患者于8月3日淋雨劳动2h，次日感鼻塞、打喷嚏、低热、周身无力。8月4日体温37.8，其后体温逐日升高，8月13日体温持续39.440.2之间，伴轻度头胀痛、四肢肌肉酸痛、食欲减退、腹部饱胀，大便干燥，无畏冷或寒战、关节痛或恶心、呕吐。病后服用“感冒清”、肌注“青霉素G，每日160万IU，共3d”，无明显疗效。患者来穗某工地打工已1年，住工棚，集体食堂就餐，常饮生水，卫生条件差。平素体健。,体格检查,T40.3，P100次/min，R27次/min，BP14.7/9.3kPa神志清，安静，听力似稍差，回答问题迟缓、简单胸部和腹部依稀可见67个充血斑丘疹，淡红色，直径3mm，压之褪色 腹平软，右下腹深压迫不适，肝肋下未触及，脾肋下1.0cm，质软无触痛，肠鸣音存在,实验室检查,血常规：WBC 3.4109/L，分类N 0.70，L0.29，嗜酸细胞计数0.03109/L，Hb117g/L肝功能：ALT89u/L，AST 65u/L，ALP 125u/L，TP 74.8g/L，ALB 40g/L，GLB 34g/L，总胆红素 18mol/L，-GT 50u/L,住院后经治疗后1周体温正常因饥饿难忍，进食3碗稀饭及青菜、肉片次日（8月22日）下午突感轻微腹痛，排稀便2次，量较多，次日晨排黑红色稀粪口渴、头晕，面色苍白脉搏123次/min，血压12.0/8.5kPa急查血红蛋白94g/L，粪隐血试验（+）,复习思考题,1血肥达氏反应的意义。2伤寒最重要的传染源是 3伤寒最基本的病理变化是。4典型伤寒的临床表是、5伤寒的主要并发症主要有、。6确诊伤寒的主要依据是 7肥达反应阳性是否可确诊伤寒 8经治疗的伤寒病人体温正常2-3周后，再次出现发热等伤寒临床表现，此现象称为 9目前伤寒与副伤寒治疗的首选抗菌药物是,
