乳管镜PPT医学课件.ppt
乳管镜的临床应用,1,2,创伤小、可直视和诊断率高的诊治手段乳管镜的临床应用完全解决了乳头溢液的难题。,乳头溢液是乳腺疾病的三大常见症状之一，约8-10%的妇女在乳腺常规检查时被发现乳头溢液。除全身疾病，如垂体肿瘤和药物等原因外，多数乳头溢液是乳管内病变的早期表现，其中约35-48%的患者病因为乳管内乳头状瘤及乳头状瘤病，10-15%的乳头溢液是由乳腺癌引起。乳头溢液的乳腺癌病例中12%无法触及乳腺肿块，10%的病例X线乳腺钼靶摄片阴性。通过对病变乳管的检查，可以发现癌前期病变和早期乳腺癌。,3,创伤小、可直视和诊断率高的诊治手段乳管镜的临床应用完全解决了乳头溢液的难题。,需解决乳头溢液诊断的两大问题：一是乳头溢液的病因分析；二是乳管内病变的定位。既往乳头溢液的诊断多采用分泌物涂片、乳管造影、B超、X线钼靶摄片等间接方法判断乳腺病变的部位和性质，准确率不高。因其不能直观反映病变情况，诊断率低，难以提供有效的帮助。要明确诊断仍需进一步手术活检。对于此类疾病的正确诊治已成为乳腺外科的一个难题。,4,乳管镜的临床应用,使我们能在屏幕上直接观察患者乳管上皮及导管腔内情况，追踪和记录病变，极大地提高了乳腺病病因诊断的准确性，为临床上乳房和腋窝无可触及包块的疾病的早期诊断提供了依据。在治疗上，部分修改了乳头溢液病人的手术指征，为部分乳腺导管扩张或炎症病人避免了不必要的切除手术。手术操作也废弃了盲目的乳房单纯切除或扩大的乳腺小叶切除，而采用精细的小范围的乳腺病变导管切除进而发展到微创的肿块切除。,5,乳管镜的临床应用,乳管镜的临床应用，创立了乳头溢液而无肿块的乳管内微小病变的内镜诊断法，为乳管内病变的诊断及治疗提供了可靠的依据。,6,历史回顾,1988年，Teboul首先用外径为1.7mm的硬性内窥镜，在超声探头的引导下成功的观察到了乳腺导管腔，开创了乳腺导管内窥镜检查的先河。1989年Makita对Teboul的硬管内窥镜进行改良，使其外径缩小为1.25mm，并首先成功的对16例患者乳管内的病灶进行了非直视下的活检。同年8月纤维乳管内窥镜问世，使内窥境外径缩小到0.72mm。,7,历史回顾,1997年，国内复旦大学肿瘤医院、广东省妇幼保健院、北京朝阳医院率先引进了乳管镜技术，解决了乳头溢液病因诊断和乳管内病变定位的临床难题。国产化纤维乳管镜也通过有关部门的鉴定运用于临床,国产乳管镜投入市场，加速了这一技术的迅速普及应用。目前已有数十家医院开展此项工作，并为数千名患者解除了痛苦。,8,产品组成及技术指标,内窥镜 FVY-780/980超细内窥镜，直径从 0.50.95mm可选，600010000像素FVS-6000MI内窥镜图像处理系统 包括3CCD光源摄像一体机、计算机图像处理系统、打印系统。,9,工作部分长度80mm可以抵达末级乳管,超细内窥镜部分,直径最小可达0.5mm，置镜操作更容易,10,乳管镜,11,乳管镜的构造和成像原理,直径0.25mm0.35mm的高清晰自聚焦镜头，后部为600010000像素的整体石英传像束,注气及注水通道，可以在治疗时扩张乳管或注入药物，与进口产品不同，通道采用金属材料，大大提高了镜体的强度及使用寿命，最新的产品采用更大内径的通道，注液更通畅。,多达80支照明光导纤维，比进口产品高出1倍，图像更明亮,这么细的镜体您是否觉得有点不可思议?！,镜体外径0.7mm-0.5mm,12,计算机图像系统,用于存储及打印病历报告，计算机系统为Dell商用品牌电脑，无需额外增加费用现在打印机已经免费升级为惠普彩色激光打印机了，打印成本更低，效果更好。,一台彩色激光打印机的价钱能买十几台彩色喷墨打印机了无需更换粉鼓可以打印3000份以上，更经济,13,光源及摄像部分,与图像系统配合使用，可以实现图像的静态级动态采集。,3CCD光源摄像一体机,高分辨率进口彩色医用监视器,专门设计的安全电源，与市电完全隔离,14,摄像及光源部分,摄像插口，带三维图像调整装置（专利设计）,数字式照明亮度调整装置,同时按下两个按钮显示氙灯使用时间（专利设计）,照明输出插口,带软启动保护装置的22W低功耗高亮度氙灯光源，色温5600K,松下3CCD医用彩色摄像机，色彩逼真，图像层次丰富，明显优于进口设备使用的单晶片摄像机图像质量,15,乳腺的组织结构,每侧乳房由15-20个独立的导管系统组成。每个导管系统即为一个乳腺小叶，由输乳管、腺小叶及腺泡组成。输乳管分别开口于乳头，开始为较狭窄的导管，长约0.5，至距乳管开口约2-3处，在乳头基底部膨大形成其壶腹部。自乳管开口至壶腹部下1长的一段导管，称为乳腺大导管（或一级乳管）平均为直径1.28mm，系乳管内乳头状瘤好发部位。,16,其后再分为若干中、小乳管（2-3级乳管），2级导管直径为0.93 mm，3级导管直径为0.59 mm，终末小管与10-100个腺泡相通。中、小乳管是乳管内乳头状瘤病好发部位。,17,乳管镜检查的适应症和操作技巧,适应症：不明原因之导管内出血或异常分泌物及怀疑导管内肿瘤者。禁忌症：（1）麻药过敏局部急性炎症或乳头有感染者。（2）严重心梗病史或乳头严重凹陷者慎用。严重高血压病；严重冠心病尤以新近发生心梗者（半年）；严重心肺功能不全者；精神病患者及精神过度紧张不合作者。,18,19,乳管镜操作方法,患者坐位或卧位，常规消毒、铺巾。先用1/4号平头针,准确插入溢液乳孔(注意:此步是关键,动作轻柔,整个过程应无阻力)，同时注入0.5%地卡因0.2ml，再在局麻下用自制的扩张管及眼科泪道探针扩张溢液的乳管，并收集乳孔内的溢液，插入内窥镜外套管，用生理盐水冲洗乳管（冲洗液和收集的溢液均留作细胞学检查），置镜，调整内窥镜与分支开口角度，选择异常开口，寻腔进镜。一般经23次分支，达级乳管（距乳头约58cm）。,20,临床应用,21,临床应用,镜下通过定位导丝精确定位，术中切除的病变乳管，解决了长期以来困扰临床医生的肿瘤定位问题，以往通过美兰染色的定位的方式，造成切除范围过大,病理科医生能够延定位导丝的指引准确找到病灶，给医生和患者一个“交待”，避免了医疗纠纷的发生。,22,23,24,乳腺导管内癌,导管内癌在内窥镜下表现为：新生物沿管腔内壁纵向伸展的灰白色不规则隆起,瘤体扁平,常较乳头状瘤大,直径2,基底部较宽,无蒂,管壁僵硬,弹性差,有时可见质脆的桥氏结构,癌先露部常伴有出血。管腔内壁有密集性小结节突出病变，管腔变小，有的呈成簇乳头状或细小淡黄色水泡状。阻塞管腔,并引起管壁周围充血,癌组织坏死后,自溢性溢血或陈旧性凝血块。,25,26,乳腺导管扩张症与乳管周围炎,乳腺导管扩张是浆细胞性乳腺炎的早期病变，为一非细菌炎性病变，病理表现为导管内含脱落上皮细胞及脂质分泌物的堆积物刺激导管上皮细胞，使导管周围组织纤维化和出现以浆细胞为主的炎性细胞浸润。在乳管镜下可见主导管及I一III导管内有大量白色絮状分泌物，呈片状、絮状或团块状，附着于导管壁上或充满管腔，导管壁失去应有的弹性，部分导管腔增宽，有的在上述附壁分泌物之间的管腔内存在白色丝状甚至部分区域呈白色纤维网状结构，有学者称为“纤维性架桥结构”，有时可见片状出血斑。导管炎症明显者，可表现为局部或广泛的充血，管腔可有渗出物，局部有狭窄或闭塞，管壁毛糙，有时甚至失去正常结构，絮状物形态多样化，尤如海底世界。,27,28,乳管内乳头状瘤,乳管内乳头状瘤是发生于乳腺大导管内壁的真性良性肿瘤，其好发部位为主乳管和 级导管,可单发或多发,但多为单发,内窥镜下按结节形状分类可分蒂状、球状、舌状、半球状或扁平状;按病变数量分类可分为单个和多个,其中单个占76%,多个占24%。其内窥镜下表现为导管内红色、粉红色,或红、黄、白相间的实质性占位,如草莓状、熊猫脸状、桑椹状、樱桃状或椭圆形,其表面光滑,周围管壁光滑有弹性。红色的瘤体可能与出血有关,如瘤体为黄色但乳头溢液为血性时,必须进一步检查末梢乳管,因为乳头状瘤与乳腺癌有时可并存。,29,30,31,32,临床应用价值,乳管镜的临床应用极大的提高了乳头溢液患者因诊断的准确性。乳管镜检查可明确病变的大小、颜色、数量以及分布，以此指导外科手术切除的范围。临床上对黄色浆液性、血性溢液的患者应引起高度重视，因为这些患者绝大多数存在乳管内占位性病变而需要手术，同时也可能为乳腺癌的早期表现。乳管镜检查可是50%的乳头溢液患者免于外科手术，尤其积乳症及乳管扩张症，通过乳管冲洗及介入治疗可达到彻底治愈。,33,临床应用价值,对多发性乳腺囊肿，穿刺液或冲洗液细胞学检查无恶性表现者，乳管内治疗也是一种有效的手段，并可最大限度地缩小手术切除范围。乳管镜作为一种超细的内窥镜，可以提高乳管内病变的诊断率，有助于对乳管内病变发生、发展、演变过程的研究，为乳腺癌的早期发现提供了一条崭新的途径。乳管镜可作为一项常规检查手段，用于已婚女性，对无乳头溢液的良性疾病，通过介入治疗，即使疏通阻塞的乳管，可明显改善症状，延缓或阻断乳管因素对乳腺的不良刺激。,34,其它应用,35,治疗和手术方式的进展,乳腺导管内窥镜的临床应用，解决了三大问题:（1）解决了乳管内病变只能间接诊断而不能直观的难题，为乳管内病变的定性开辟了一个新的诊断途径。（2）解决了乳管内病变的定位问题，使需要手术的绝大部分患者，缩小了手术范围。（3）修改了乳腺疾病部分手术指征，使部分患者避免不必要的手术。,36,关于乳管镜下的定位,既往常选择区段切除，相对比较盲目，特别是病灶较小时，常常漏诊，有的即使切除了病灶，病理切片选材时也可能遗漏，给临床带来了很多麻烦；现在经乳孔在乳管镜下放置定位针，可以沿导丝切开乳管，如果导丝细软不易触及时，还可以沿导丝加用外套管协助解剖乳管，而钩针的不易移动性，可使术者准确的发现乳管镜下病灶的部位，以便切除和送病理，减少漏诊，缩小了手术范围，减小乳腺创伤。,37,治疗和手术方式的进展,广东省妇幼保健医院和我院相继开展了用针刀加负压切除乳管内肿瘤的技术，但复发率较高，约20%40%。目前我们正在研究在乳管镜直视下用激光切除乳管内良性肿瘤，并进一步观察其肿瘤切除率和术后复发率，如效果满意，势必取代部分经皮开刀手术。,38,展 望,综上所述，虽然乳管镜在诊断和治疗上取得了较大进展，但展望未来仍是任重道远，许多问题：乳管内恶性肿瘤的发病机理、如何提高管内良、恶性肿瘤的诊断率、良性肿瘤的恶变问题以及如何避免乳房破坏性手术问题等仍待深入研究。相信在您的参与和不懈努力下，不久的将来会攻克一个又一个难关。,39,谢谢您的观看,40,
