传染病学病毒性肝炎.ppt

病毒性肝炎(Viral Hepatitis),教学大纲要求,（一）掌握病毒性肝炎病原的种类及临床表现。（二）熟悉病毒性肝炎的实验室检查、诊断依据及治疗原则。（三）了解病毒性肝炎的流行病学、发病机制、病理解剖、鉴别诊断及预防措施。,课程安排,第一部分 病原学第二部分 流行病学第三部分 发病机制、病理解剖及病理生理第四部分 临床表现第五部分 实验检查第六部分 并发症第七部分 诊断与鉴别诊断第八部分 治疗、预后及预防,中国第一病！,概述,病毒性肝炎（viral hepatitis)是由多种病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。如：慢性乙肝以肝脏损害为主，但也可有皮肤、肾、胆、胰、心、关节等肝外损伤。,目前已确定的有甲、乙、丙、丁、戊。已、庚型和输血传播病毒是否引起肝炎尚无定论。甲戊型经粪口传播（急性感染），乙丙丁型经血液和体液传染（慢性感染多见）。临床表现以疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主、部份病例出现黄疸。,病原分型：甲、乙、丙、丁、戊临床分型：急、慢、重、瘀、硬,第一部分 病原学,1、基因组：微小RNA病毒。2、有核衣壳，无包膜。3、7个基因型，目前我国均为型。4、只有一个血清型5、只有一个抗原抗体系统-IgM为近期感染和标志（8-12周）-IgG为过去感染的标志（长期存在）6、一般只有急性感染或无症状感染，而无慢性感染7、可终生免疫,一、甲型肝炎,二、HBV,三种病毒颗粒：小球形、柱形、大球形（Dane）完整HBV。42 nm，有囊膜(HBsAg)，核心28nm，有核衣壳(HBcAg)。环状双股DNA，3182bp，有S、C、P、X四个编码区。亚型：HBsAg 分10个亚型，以adr adw ayr ayw 为主。,1963年Blumberg,2.HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,2、抗原抗体系统 HBsAg HBsAb(抗-HBs)HBeAg HBeAb(抗-HBe)HBcAg HBcAb(抗-HBc)Pre S1 抗Pre S1 Pre S2 抗Pre S2,HBVm的临床意义,HBsAg：是病毒外壳成分，有抗原性，可诱发产生相应抗体，本身无感染性HBsAb：是保护性抗体，在接种疫苗后或在部分患者感染后产生HBeAg：是病毒核心部分的可溶性抗原，若阳性表示患者体内病毒正在复制HBeAb：是机体针对HBeAg产生的抗体，不是保护性抗体,HBVm的临床意义,HBcAg：是病毒的核心抗原，用一般方法在外周血中无法检出HBcAb：是机体针对HBcAg产生的抗体，其IgM型表示近期感染或病毒正在复制，IgG型需视其滴度进行判断PreS1与PreS2：HBV复制的标志抗PreS1与抗PreS2：保护性抗体,HBVm的临床意义,HBV-DNA：用PCR法检测，阳性结果表示病毒正在复制，患者传染性强,3、有核衣壳（HBcAg）和包膜(HBsAg)4、有10个亚型：主要为adr、adw、ayr、ayw；长江以北adr为主，以南adw、ayr为主。,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,1、基因组：单股正链RNA，编码区包括核蛋白区、包膜蛋白区、非结构蛋白区，HCV-RNA是病毒感染和复制的直接标志。极易变异，同一病例存在准种特性。准种：感染者体内形成的一个优势株为主的相关突变株病毒群,三、丙型肝炎（HCV）,2、HCV抗原抗体系统：HCVAg阳性表示HCV感染，抗-HCV阳性不是保护性抗体，是感染标志。3、HCV基因型：目前分为6个基因型，中国以1b型为主。,丙型肝炎病毒,Hepatitis C Virus,5,3,1、基因组：单股环状闭合负链RNA、HDV-RNA是HDV感染的直接标志。2、核衣壳：HDVAg。3、包膜：HBsAg。,四、丁型肝炎（delta virus，HDV）,4、HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒辅助，才能复制、表达及引起肝损害。5、HDV抗原抗体系统：（1）HDVAg是唯一的一种抗原成分，为HDV感染的直接证据；（2）抗-HDV不是保护性抗体。,1、基因组：单股正链RNA。2、核衣壳：核壳蛋白。3、无包膜。,五、戊型肝炎（HEV）,4、HEV抗原抗体系统：（1）HEVAg：肝组织中可检出（2）抗-HEV IgM：近期感染标志 抗-HEV IgG：高滴度或滴度有变化提示近期感染 抗HEV阴性不能排除戊型肝炎5、HEV至少有两个基因型。,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM“2对半”抗-HCV HDAg 抗HEVIgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,第二部分 流行病学,一、甲型肝炎（HAV）,1、传染源：急性期患者和隐性感染者，无病原携带状态。2、传播途径：主要经粪-口途径传播、密切生活接触。3、易感人群：抗-HAV阴性者。主要是幼儿、儿童和青少年。感染后可获得持久免疫。,二、乙型肝炎（HBV）,1、传染源：急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。慢性患者和病毒携带者作为传染源意义最大，其传染性与体液中HBV-DNA含量成正比。,2、传播途径：（1）母婴传播（2）血液、体液传播（3）其他途径,3、易感人群：抗-HBs阴性者。高危人群包括HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性的家属、反复输血制品者、血液透析者、多个性伴侣者、接触血液的医务者等。感染后或疫苗接种后出现抗HBs者有免疫力。,4、流行特征：（1）有地区性差异：我国为高度流行区。（2）有性别差异：男性高于女性。（3）无明显季节性。（4）以散发为主。（5）有家庭聚集现象。（6）婴幼儿期感染多见。,三、丙型肝炎（HCV）,1、传染源：急、慢性丙型肝炎患者和无症状病毒携带者。2、传播途径：包括输血及血制品、注射、针刺、器官移植、血液透析、密切生活接触、性接触和母婴传播。3、易感人群：人类对HCV普遍易感。,四、丁型肝炎（HDV）,1、传染源：与乙肝相似2、传播途径：与乙肝相似。与HBV以重叠感染或同时感染形式存在。3、易感人群：普遍易感。,五、戊型肝炎（HEV）,1、传染源：与甲肝相似。2、传播途径：与甲肝相似。但经粪便污染水源常引起暴发流行，由不洁食物或饮食常引起散发流行。3、易感人群：人类对HEV普遍易感。隐性感染多见，显性感染多发生于成年。,第三部分 发病机制与病理解剖及病理生理,一、发病机理,1、HAV：引起肝细胞损伤的机制主要是细胞免疫。,发病机制,2、HBV：（1）HBV复制：HBV 肝细胞核形成共价闭合状DNA（cccDNA）以cccDNA为模板，合成前基因组mRNA肝细胞浆合成负链DNA合成正链DNA 完整HBV-DNA。细胞核内有稳定的cccDNA存在；有一个逆转录步骤（以前基因组mRNA为模板，合成负链DNA）。,发病机制,（2）肝细胞病变：a、免疫耐受状态无症状携带者。b、免疫功能正常急性肝炎。c、免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫产生、HBV基因突变逃避免疫清除慢性肝炎。d、超敏反应，大量抗原-抗体复合物产生并激活补体等重型肝炎。,发病机制,3、HCV：(1）HCV致肝细胞损伤的机制：a、HCV直接杀伤。b、自身免疫。c、宿主免疫因素。d、细胞调亡。(2）HCV感染后慢性化的机制：a、HCV高度变异性，准种。b、HCV肝外细胞的泛嗜性。c、机体对HCV免疫应答水平低下。,发病机制,4、HDV:肝细胞损伤机制：（1）、HDV本身及其表达产物对肝细胞直接损伤。（2）、宿主免疫反应。5、HEV:肝细胞损伤机制为细胞免疫反应。,二、病理解剖,1、弥漫性肝细胞变性、坏死：（1）气球样变、嗜酸性变。（2）单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死。2、炎症细胞浸润：以淋巴细胞为主。,3、间质增生：Kuffer细胞增生，间叶细胞和纤维母细胞增生，细胞外基质增多，纤维化等。4、肝细胞再生。,三、肝炎的病理特征,1、急性病毒性肝炎：主要表现为肝细胞气球样变、嗜酸性变、点状、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架正常。,图1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。图3 腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。,急 性 肝 炎,2、慢性病毒性肝炎：,炎症坏死：分为14级（G14）点、灶状坏死，融合坏死碎屑坏死（PN）：分为轻、中、重度 桥接坏死（BN）：分3类汇管区-汇管区（P-P）BN汇管区-小叶中央区（P-C）BN中央-中央（C-C）BN纤维化分为14期（S14）,2、慢性病毒性肝炎轻度：G1-2，S0-2中度：G3，S1-3重度：G4，S2-4,图 慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）,肝纤维化,图 无肝硬化时的纤维间隔,图 汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）,a、急性重型肝炎：肝细胞呈大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，2/3以上肝细胞坏死，中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，无肝细胞再生。b、亚急性重型肝炎：肝细胞呈大块坏死，面积1/2，可见肝细胞再生和纤维组织增生.C、慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化的基础上，出现亚大块或大块坏死。,3、重型肝炎：,图 急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成VP间的桥接坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织,1,2,图 亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）,图 慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）,图 肝硬化（大体照片）,图 肝硬化（大体照片 小视野）,图 肝硬化（染色后低倍镜照片）,4、肝炎 肝硬化,5、淤胆型肝炎：以毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留为特点。6、慢性无症状携带者。,四、病理生理,1、黄疸：以肝细胞性黄疸为主，伴有不同程度的肝内梗阻性黄疸。2、肝性脑病：、血氨及其他毒性物质的潴留。、支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调。、假性神经递质假说。3、出血：凝血因子减少、血小板减少、弥散性血管内凝血（DIC）等。,4、急性肾功能不全：肾小球滤过率、肾血浆流量降低，引起的急性功能性肾功能不全。5、肝肺综合征：肺内毛细血管扩张，出现动-静脉分流引起低氧血症和高动力循环症。6、腹水：、早期：钠潴留。、后期：门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液增多。,四、病理生理,第四部分 临床表现,各型肝炎潜伏期,潜伏期,一、分 型,1、病原学分型：甲，乙，丙，丁，戊，未定型2、临床分型 a、急性肝炎：急性黄疸型；急性无黄疸型。b、慢性肝炎：轻度；中度；重度。c、重型肝炎：急性；亚急性；慢加急性；慢性。d、淤胆型肝炎 e、肝炎肝硬化,二、临床表现,（一）症状疲乏(fatigue,tire feeling)食欲减退（poor appetite)厌油(Fears greasy food或 Tires of the oil)肝大(The liver is tumescent)黄疸(jaundice),（二）体征 慢性肝病面容 肝掌（palmar erythema)蜘蛛痣（spider angioma)肝脾肿大(hepatosplenomegaly),1、急性肝炎：、急性黄疸型肝炎：黄疸前期、黄疸期、恢复期；、急性无黄疸型肝炎：较黄疸型多见，主要表现为消化道症状，而无黄疸。,急性黄疸型肝炎典型病程,1.潜伏期 1550天，平均30天，常无自觉症状，传染性最强。2.黄疸前期 发热畏寒症状重，恶心厌食全 身乏。持续57日。3.黄疸期 症状好转，黄疸出现，转氨酶升 高。持续26周。4.恢复期 平均1个月。,1、急性肝炎：、急性黄疸型肝炎：黄疸前期、黄疸期、恢复期；、急性无黄疸型肝炎：较黄疸型多见，主要表现为消化道症状，而无黄疸。,甲型肝炎：起病较急乙型肝炎：起病较缓丙型肝炎：症状较轻丁型肝炎：与乙型肝炎同时感染或重叠感染戊型肝炎：比甲型重，妊娠期死亡率高,有以下不适,乏力、食欲不振、厌油腻、恶心、呕吐、右季肋部隐痛等，尿色逐渐加深呈浓茶样 应怀疑病毒性肝炎！,2、慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年；或原有慢性肝炎基础或HBsAg携带史而因同一病原再次发病；病史长短无法确定，或发病时间虽少于半年，但经病理检查或综合分析符合者慢性者，也可诊断为慢性肝炎。,慢性肝炎分度轻度 病情较轻，肝功1-2项轻度改变。中度 介于轻重之间。重度 症状体征明显，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因且无门脉高压者。,慢性肝炎,慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标 项 目轻 度 中 度 重 度ALT 正常3倍 3-10倍 10倍胆红素 17.1-34.2 34.2-85.5 85.5白蛋白 35 34-33 32A/G 1.5-1.3 1.2-1.0 0.9球蛋白 21 22-25 26PTA 79-71 70-61 60-40,3、重型肝炎：、该型是最严重的一种类型，病死率高，各型肝炎均可引起。诱因：重叠感染、妊娠、过度疲劳、大量饮酒、肝损药物、合并感染及其他疾病、机体超敏反应等,、主要临床表现：极度乏力；严重消化道症状，中毒性鼓肠；黄疸迅速加深，血清胆红素高于171mmol/L，或每天升高超过17.1mmol/L；出血倾向；肝性脑病；肝肾综合症；肝浊音界进行性缩小；肝臭；扑翼样震颤及病理反射阳性；PT显著延长，PTA40。,、重型肝炎的分类：急性重型肝炎：发病2周内出现以度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状亚急性重型肝炎：发病15天-26周出现肝衰竭症状；脑病型；腹水型慢加急型重症肝炎：慢性肝病基础上出现急性肝衰竭慢性重型肝炎：在肝硬化基础上出现慢性肝功能失代偿,、重型肝炎的分期,4、淤胆型肝炎临床表现：“三分离”（黄疸深，但消化道症状不明显，ALT、AST升高不明显，PTA下降不明显）；“梗阻性黄疸”表现（黄疸加深同时有全身皮肤瘙痒，粪便颜色变浅或灰白色，ALP、-GT和胆固醇显著升高，尿胆红素增加，尿胆原减少或消失）。,5、肝炎肝硬化：根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化分为：活动性及静止性肝硬化。根据肝组织病理及临床表现分为代偿性（早期）和失代偿性肝硬化。早期诊断困难，须依靠病理、B超、CT诊断，肝功能为Child-A级，可有门脉高压征。,肝炎肝硬化,代偿性肝硬化 无明显肝功能衰竭表现 门脉高压表现(门、脾V增宽、食道V曲张)但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。白蛋白35g/L、胆红素35mol/L、凝血酶原活动度60%,肝炎肝硬化,失代偿性肝硬化 有明显门脉高压表现 肝功能明显异常或衰竭，如Alb35g/L、A/G1、胆红素35umol/L、PTA60%。可出现腹水、肝性脑病、肝肾综合征及上消化道出血等并发症。,第五部分 实验室检查,一、实验室检查,1、血常规：、急性肝炎：白细胞总数正常，淋巴细胞相对增多；、重型肝炎：白细胞可升高，红细胞、血红蛋白下降；、肝炎肝硬化伴脾功能亢进：血小板、红细胞、白细胞减少。,2、尿常规：、肝细胞性黄疸：尿胆红素（+），尿胆原（+）；、溶血性黄疸：尿胆原（+），、梗阻性黄疸：尿胆红素（+）。,3、肝功能检查：、血清酶测定：、ALT：是最常用指标，急性肝炎时，ALT明显升高；慢性肝炎和肝硬化时，ALT轻、中度升高或反复异常；重型肝炎时，可出现“胆酶分离”现象。、AST：多存在于肝细胞线粒体中，肝病时，AST常伴随ALT升高而升高。与肝病严重程度正相关。,、其他酶类：LDH、-GT、ALP在患病时也可升高，后两者明显升高时，常提示肝内或肝外胆汁排泄梗阻。、胆碱酯酶：其活性降低与肝细胞受损程度正相关。,、血清蛋白测定：慢性肝炎和肝硬化病人出现白蛋白下降，-球蛋白升高，A/G比例下降或倒置。、胆红素：含量与肝受损程度正相关。、PTA：重型肝炎时PTA40%，PTA高低与肝损程度负相关。、血氨：肝性脑病时可有血氨升高。,4、其他生化指标：、重型肝炎：常有低血糖，低蛋白，低血浆胆固醇及低Na、低K、低Cl、低Ca、低Mg、低P等。、肝肾综合症时，可出现高K。、AFP：原发性肝癌；肝炎活动时，AFP有不同程度的升高，宜动态观察。,5、病原学检查：HAV：、抗HAV-IgM是 HAV近期感染的标志，是诊断HAV的主要依据；、抗HAV-IgG为保护性抗体，单份抗HAV-IgG阳性表示受过HAV感染，见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染HAV的病人。,HBV：、HBsAg与抗HBs：HBsAg阳性提示HBV现症感染。但HBsAg阴性不能完全排除HBV现症感染；抗-HBs为保护性抗体，抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力。、HBeAg与抗-HBe：HBeAg阳性提示HBV复制活跃，且有较强传染性；抗-HBe阳性提示HBV复制减少或停止，如HBV前c区基因变异，HBV复制仍活跃。,、HBcAg与抗-HBc：HBcAg阳性提示HBV处于复制状态，有传染性；抗-HBc阳性：高滴度抗-HBc IgM提示急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作，高滴度抗-HBc IgG提示现症感染，低滴度抗-HBc IgG提示过去感染。、HBV-DNA：反映HBV复制最直接、最特异、最敏感的指标。,介绍三个概念：,“两对半”,血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe,“转 阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率 HBsAg转阴,一般类型,、HCV：HCV-RNA是反映HCV感染和复制的直接指标；抗HCV是HCV感染的标志。,、HDV：HDVAg阳性是HDV感染的直接标志 HDV-RNA是诊断HDV感染的最直接 依据。抗HDVIgM是HDV现症感染的标志 抗-HDIgG高滴度提示HDV感染持续存在。,HEV抗-HEVIgM提示近期HEV感染的标志;抗-HEVIgG提示近期HEV感染的标志，持续时间较抗-HEVIgM 久。HEV RNA,二、影像学检查,1、上腹部B超；2、上腹部CT检查；3、肝脏MRI检查.,肝硬化（再生结节）,三、胃镜,观察食道胃底静脉曲张情况对上消化道出血、食道胃底静脉曲张的内镜下治疗有实用价值,化验单举例,姓名：章某某 年龄：48岁 性别：男 诊断：肝硬化 分析项目 结果 单位 参考范围总蛋白 79.10 g/L 6286白蛋白 33.90 g/L 3555谷丙转氨酶 141.00 IU/L 340谷草转氨酶 224.00 IU/L 340碱性磷酸酶 99.00 IU/L 15112谷氨酰转肽酶 75.00 IU/L 240总胆红素 26.90 mol/L 5.122直接胆红素 13.30 mol/L 0.18 球蛋白 45.20 g/L 2335白蛋白/球蛋白 0.75 1.52.5谷草/谷丙 1.59 0.11.5,姓名：金某某 年龄：38岁 性别：男 诊断：慢性重症肝炎 分析项目 结果 单位 参考范围总蛋白 53.30 g/L 6286白蛋白 30.08 g/L 3555谷丙转氨酶 85.00 IU/L 340谷草转氨酶 391.00 IU/L 340碱性磷酸酶 139.00 IU/L 15112谷氨酰转肽酶 42.00 IU/L 240总胆红素 233.40 mol/L 5.122直接胆红素 150.20 mol/L 0.18球蛋白 22.50 g/L 2335白蛋白/球蛋白 1.36 1.52.5谷草/谷丙 4.60 0.11.5直胆/总胆 0.64 0.10.6,第六部分 并发症,一、肝性脑病(hepatic encephalopathy)二、上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)三、肝肾综合症(hepatorenal syndrome)四、感染(infection),五、肝肺综合症(hepatopneumonic syndrome)六、肝癌(carcinoma)七、电解质紊乱(electrolyte imbalance)八、门脉血栓形成(portal vein thrombosis),第七部分 诊断与 鉴别诊断,诊断,诊断：流行病学史+临床表现+辅助检查注意诊断的证据：支持证据，确诊证据举例-乙型肝炎1、家庭聚集史；2、肝炎表现；3、肝功能+乙肝三系；4、HBV-DNA；5、肝活组织检查。,鉴别诊断,其他原因引起的黄疸：溶血性黄疸：肝外梗阻性黄疸其他原因引起的肝炎：其他病毒引起的肝炎：感染中毒性肝炎：药物性肝损害：酒精性肝炎：血吸虫性肝病：肝豆状核变性（Wilson病）,第八部分 治疗、预后及预防,治 疗,各型肝炎的治疗原则,以充足的休息，营养为主；辅以适当的药物；避免饮酒、过劳及使用损害肝脏药物。,治疗方法,基础治疗：饮食、休息药物治疗：保肝、抗病毒、免疫治疗人工肝支持治疗肝移植细胞治疗,一、急性肝炎,一般为自限性疾病，以一般治疗及对症治疗为主，不需抗病毒治疗，但急性丙型肝炎应早期应用普通干扰素或聚乙二醇干扰素治疗，疗程24周。,二、慢性肝炎,(1)一般治疗：适当休息，合理饮食，心理辅导。(2)药物治疗：如改善和恢复肝功能药物；免疫调节；抗纤维化；抗病毒治疗。,诊断时间（月）,拉米夫定,安慰剂,不包括第一年的5个病例:HR:0.47（P=0.052）0.49(P=0.047),抗病毒治疗可以显著降低肝癌发生率,诊断HCC的比例（%）,Liaw YF,et al.N Engl J Med.2004;351:1521-1531,7.4%,3.9%,慢性肝炎抗病毒治疗目的：抑制病毒的复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；提高生活质量；减少肝纤维化，肝衰竭，和肝细胞癌。,抗病毒治疗疗效判断,完全应答：HBV DNA或HCV RNA阴转、ALT正常、HBeAg血清转换无应答：HBV DNA或HCV RNA、ALT、HBeAg均无应答部分应答,干扰素抗病毒治疗适应证,治疗慢性乙型肝炎的指征HBV复制血清ALT异常治疗慢性丙型肝炎的指征血清HCV RNA（+）和/或抗-HCV（+）血清ALT升高或肝活检证实为慢性肝炎,血清胆红素升高2倍正常值上限失代偿性肝硬化自身免疫性疾病有重要脏器病变,干扰素抗病毒治疗禁忌证,类流感综合征骨髓抑制神经精神症状失眠、轻度皮疹、脱发；出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、型糖尿病等。,干扰素抗病毒治疗的不良反应,核苷(酸)类似物抗病毒药,核苷(酸)类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类核苷类似物:包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、替诺福韦等。,治疗的疗程根据患者情况而定:HBeAg阳性慢乙肝患者:HBeAg血清转换 后继续用药1年以上;HBeAg阴性慢乙肝患者:至少2年以上；肝硬化患者:需长期应用。核苷(酸)类抗病毒治疗无论在治疗中还是 治疗结束时都不宜减量给药。,核苷（酸）类抗病毒疗程,三、重型肝炎,1、一般和支持疗法 绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。静脉滴注5%10%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。,2、促进肝细胞再生胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法：其疗效尚有争议。肝细胞生长因子（HGF）：为小分子多肽类物质。静脉滴注120200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。前列腺素 E1(PGE1)：可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注1020g/d。,3、并发症的防治:肝性脑病的防治氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁)。恢复正常神经递质：左旋多巴维持氨基酸平衡：支链氨基酸防治脑水肿：使用脱水剂、速尿积极消除诱因：脑水肿，放腹水，电解质紊乱,并发症的防治:上消化道出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等；内镜下治疗继发感染的防治：合理使用抗生素肝肾综合征的防治：扩张血容量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）；必要时采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。,4、重型肝炎的抗病毒治疗重型肝炎（肝衰竭）患者HBV复制活跃(HBV DNA104 拷贝/ml)，应尽早抗病毒治疗；抗病毒治疗药物以核苷类药物为主，不主张使用干扰素类；抗病毒治疗对患者近期病情改善不明显，但对长期治疗及预后有重要意义。,5、人工肝支持系统,人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS），简称人工肝。,人工肝支持系统治疗的适应证,各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%40%之间和血小板50109/L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预；晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。,人工肝支持系统治疗的禁忌证,有严重活动性出血情况、出现DIC者。对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者。循环功能衰竭者。心脑梗塞非稳定期者。严重全身感染者。妊娠晚期。,人工肝支持系统治疗的并发症,出血 插管处出血消化道出血皮肤黏膜出血 凝血灌流器凝血留置管凝血低血压,继发感染与人工肝治疗管路有关的感染血源性感染 失衡综合征 溶血空气栓塞过敏反应,6、肝移植,肝移植：该技术治疗终末期肝病基本成熟。适应证：各种原因所致的中晚期肝衰竭，内科治疗效差者；各种类型的终末期肝硬化。禁忌证肝（干）细胞移植,图 肝移植术所摘除的病肝,图 肝移植术所移植的供体肝,四、淤胆型肝炎,早期同急性黄疸型肝炎黄疸持续不退，可考虑使用激素,五、肝硬化,参照慢性肝炎、重型肝炎治疗脾功能亢进的治疗 脾动脉部分栓塞术（PSE）脾脏切除术,预 后,急性肝炎,甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。急性乙肝大部分可完全康复，约10%40%转为慢性或病毒携带。急性丙肝多转为慢性或病毒携带。急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性。戊肝病死率一般为1%5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%40%。,慢性肝炎,轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。,重型肝炎,预后不良，病死率50%70%。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复。,淤胆型肝炎,急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。,肝炎肝硬化,静止性肝硬化可较长时间稳定。活动性肝硬化预后不良。,预 防,控制传染源急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg阴转，丙肝HCV RNA阴转慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理 切断传播途径甲、戊型：重点搞好卫生措施乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播保护易感人群 主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIG（高滴度抗-HBV IgG）,典型病例,男，25岁，发现乙肝标志物阳性3年，反复乏力1年再发半月3年前体检发现乙肝标志物阳性，当时肝功能正常，未定期复查。1年来经常自觉乏力不适，劳累后明显，胃纳减退，未重视，未就诊。半月前自觉劳累后乏力明显、食欲减退，上腹部饱胀，无明显恶心、呕吐等，尿色清，大便如常。既往史、个人史、家族史无殊。,查体：一般情况可，皮肤巩膜无黄染，未见出血点，肝掌+，蜘蛛痣-，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝肋下1cm，质中，无触痛，脾肋下未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。化验结果:肝功能：TB 21mol/L，DB 7.2mol/L，ALT 350U/L，AST 230U/L，GGT 72U/L。乙肝三系：HBsAg+,HBeAg+,HBcAb-IgG+。HBV DNA 7.1*10E7copies/ml。,思 考,本例诊断首先考虑是什么?下一步需做哪些检查？,化验结果,肝功能：TB 21mol/L，DB 7.2mol/L，ALT 350 U/L，AST 230U/L，GGT 72U/L。乙肝三系：HBsAg+,HBeAg+,HBcAb-IgG+。HBV DNA 7.1*10E7copies/ml。抗HAV、抗HEV、抗HCV。抗HDV IgM阳性。,思 考,现临床诊断考虑?治疗原则？,女，18岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染 6天。患者于10天前受凉后发热,体温39左右，伴头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛,曾诊断为“上感”及“胃病”，予“银翘片”及“胃舒平”治疗，持续4天后热退，精神食欲稍好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤搔痒及咳嗽等，无出血倾向。,无长期服药及饮酒史。其母HBsAg(+)。查体：T 37，P70次/分，BP100/70mmHg，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝肋下1.5cm，质软，压痛，表面光滑，脾未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。化验结果:血常规正常，尿常规：尿胆红素(+)，尿胆原(-)。肝功能：TB 84mol/L，DB 60mol/L，ALT 800U/L，AST 650U/L，GGT 162U/L。,思 考,本例最可能的诊断是什么?为确定诊断需作什么检查?本例的治疗原则(包括隔离，饮食，药物),谢 谢！,祝大家天天开心,