冠心病内科学PPT医学课件.ppt

1,冠心病（Coronary heart disease）,2,因冠心病不幸逝世的明星,2007年6月23日，相声表演艺术家侯耀文因心肌梗塞抢救无效,3,因冠心病不幸逝世的明星,2006年12月20日，相声大师马季在家中突发心脏病，面色惨白，病情非常严重，急救医生当即采取了胸部按压等，终因抢救无效逝世,4,因冠心病不幸逝世的明星,2005年7月2日在四渡赤水、开国大典、重庆谈判等影视作品中扮演过84次毛泽东的特型演员古月，死于心肌梗塞，享年68岁,5,冠心病,冠状动脉发生动脉粥样硬化，伴或不伴官腔内血栓形成或痉挛，造成官腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血或坏死的一种心脏疾病。,6,心脏、冠状动脉,心脏=人体强而有力的泵冠状动脉=心脏的氧气和养料的输送通路,7,正常动脉壁/粥样硬化动脉壁之比较,硬化斑块包括：增殖的平滑肌细胞，胶原细胞，泡沫细胞；坏死中心为细胞碎片，胆固醇结晶胆固醇酯，钙质,8,泡沫细胞,脂纹,轻度病变,动脉瘤,纤维斑块,复合病变/破裂,动脉粥样硬化的进程,Adapted from Stary HC et al.Circulation 1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的发展进程,9,冠状动脉粥样硬化闭塞 狭窄 痉挛 急性冠脉供血减少 冠脉储备下降，供求矛盾 急性冠脉综合症 慢性稳定性冠心病 急性心肌梗死 慢性稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 无症状性心肌缺血 缺血性心肌病，心功能不全,冠心病的基本病变和自然转归,10,冠心病的传统易患因素,不可控因素：年龄、性别、遗传背景可控因素：,11,1979 WHO分型,1、无症状性心肌缺血2、心绞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死,12,1979 WHO分型,1、无症状性心肌缺血2、心绞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死,13,急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome),定义：(1)不稳定型心绞痛(2)急性ST抬高型心肌梗塞(3)非ST抬高型心肌梗塞 统称为急性冠状动脉综合 症。,14,心绞痛 冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血 与缺氧所引起的临床综合征。,需氧,供氧,心绞痛 Angina pectoris,15,稳定型心绞痛,心绞痛发作性质、严重程度及其诱因无明显变化时间1月,Stable angina pectoris,16,稳定型心绞痛stable angina pectoris,17,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,重点,18,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,心前区/胸骨后向左肩、左臂颈、下颔部放射,19,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,压迫、发闷或紧缩样偶伴濒死感,20,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,体力劳动情绪激动饱餐、寒冷、吸烟,21,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,每次35分钟数日一次或一日多次,22,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,休息或含服硝酸甘油,23,心绞痛的临床症状、体征,体征：细微,皮肤湿冷、出汗心率、血压,主要为暂时性左心功能障碍表现,24,24,不稳定型心绞痛unstable angina pectoris(UA),25,25,UA定义,目前已趋向将稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称之为不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一种状态，易演变成急性心肌梗死或猝死。,26,26,UA临床表现,胸痛部位、性质与稳定型AP相似，但1、恶化劳累心绞痛2、新发生心绞痛3、静息/卧位发生4、变异型心绞痛5、梗死后心绞痛,27,辅助检查,一、心电图 静息时心电图 发作时心电图 负荷心电图,28,辅助检查,静息时心电图 发作时心电图 负荷心电图,静息状态STT异常不能确诊心绞痛,29,静息时心电图 发作时心电图 负荷心电图,辅助检查,静息状态ECG正常不能除外心绞痛,30,静息时心电图 发作时心电图 负荷心电图,辅助检查,静息时,发作时,v2,v3,v4,v5,重要诊断价值,31,辅助检查,静息时心电图 发作时心电图 负荷心电图,运动中,运动前,运动负荷,药物负荷,重要诊断手段,如：多巴酚丁胺试验,32,辅助检查,二、超声心动图,LA,RA,RV,LV,33,辅助检查,二、超声心动图,静息超声心动图,负荷超声心动图,34,辅助检查,三、放射性核素灌注成像,99mTc-MIBI SPECT,99m锝-甲氧异丁异腈单光子发射计算机断层成像,35,静息正常，排除冠心病？,辅助检查,三、放射性核素灌注成像,36,辅助检查,四、选择性冠脉造影“金标准”,37,诊断,根据典型的发作特点和体征，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可作出诊断,发作不典型者，可考虑负荷试验（心电、超声、核素）以助诊断,金标准：选择性冠脉造影,38,鉴别诊断,主动脉瓣狭窄：心脏杂音、超声心动图。,心脏神经官能症：喜叹息性呼吸、轻度体力活动反觉舒适，含硝酸甘油后无效或10多分钟后才“见效”，常伴心悸、疲乏等。,急性心肌梗死：其临床表现、发病机制均不同，稍后将详细讨论。,其他：胸膜炎、气胸、反流性食道炎、食管裂孔疝、胆囊炎、胆结石等。,39,治疗要点,目的：改善预后，预防心梗和死亡；减轻心绞痛的症状，减少心肌缺血的发生，改善生活质量。,40,(1)阿司匹林 无禁忌(如胃肠道活动性出血)者均应用(2)氯吡格雷 支架植入后及阿司匹林又禁忌患者常用(3)受体阻滞剂 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭(4)调脂治疗 他汀类使LDL-C的目标值100mg/dl(5)ACEI 除低危者外，所有CAD均能从ACEI治疗中获益,改善预后的药物,41,改善缺血症状的药物,(1)硝酸酯类药：消心痛 10mg tid(2)受体阻滞剂：倍他乐克 25mg bid(3)钙拮抗剂：硫氮草酮 30mg tid(4)代谢类药物：曲美他嗪 20mg tid(5)钾通道开放剂：尼可地尔,42,DietDiabetes control,CHD的ABCDE疗法,AspirinAntiangenalACEI,-receptor blockerBlood pressure control,Cigarette quittingCholesterol lowering,Exercise Education,43,介入治疗（Percutaneous Coronary InterventionalPCI）,44,44,介入治疗（PCI）,45,冠脉搭桥手术（coronary artery bypass grafting CABG）,46,急性心肌梗死Acute mycardial infarction（AMI）,定义：由于冠脉动脉的突然闭塞引起心脏缺血缺氧造成心肌的坏死。,47,AMI临床表现（一）,一、先兆：发病前有乏力，胸部不适，心绞痛加重。二、症状：部位性质与心绞痛相似，程度重，时间长（30分钟），休息含服硝酸甘油不缓解，烦躁、出汗、恐惧或濒死感。三、低血压、休克：疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量不足。,48,AMI临床表现（二）,四、心力衰竭、急性肺水肿：左心衰或右心衰。五、各种心律失常：室早室速、传导阻滞最多见。六、胃肠道症状：恶心、呕吐等。七、全身反应：发热38左右，白细胞增高等。,49,AMI临床表现体征（三）,心脏浊音界扩大，心率快，S1下降，奔马律，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音（SM）；肺底湿啰音。,50,AMI的Killip法分级,分级 症状与体征级无心衰级有心衰、两肺中下部有温啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X红胸片有肺淤血级严重心衰，有肺水肿，细温啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）级心原性休克、低血压（收缩压90mmHg）、紫绀、出汗、少尿,51,AMI的诊断,1、缺血性胸痛 2、ECG动态演变 3、血清标记物 肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK、CK-MB、GOT（同时查GPT，GOTGPT才符合）以上三项具备2项,52,AMI的心电图改变,1心肌缺血 相邻两个以上导联新出现ST（V1V2或V30.3mv，其他0.1mv）或 无ST，新出现ST和/或T0.1mv2心肌坏死 相邻2个以上导联Q波30ms，深度至少 12mm；新出现L/RBBB及/或出现新Q波3.ECG正常不能排除MI（微MI）,53,急性广泛前壁心肌梗死,54,急性下壁、右室心肌梗死,55,AMI的血清心肌标记物,1.肌红蛋白最早出现，数小时达高峰；2.CK-MB 连续两个样本超过正常；3肌钙蛋白T或 I（cTnT,cTnI）绝对的特异 性和敏感性；4生化标志增高程度与临床危险程度呈正相 关，不建议用总CK、AST、LDH及其同功酶,56,AMI的血清心肌标记物,肌红蛋白 肌钙蛋白 CK CK-MB cTnT cTnI出现时间（h）12 24 6 34100%敏感（h）48 812 812 峰值时间（h）48 1024 24 1024持续时间（d）0.5-1.0 5-10 5-14 34 24,57,鉴别诊断,心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层,58,AMI并发症,1、乳突肌功能失调或断裂 50%2、心脏破裂 1-3%3、栓塞 1-6%4、心室壁瘤 5-20%5、心肌梗塞后综合征 10%,59,AMI的治疗原则,1、尽早开通梗塞相关动脉2、及时处理各种严重心律失常、心衰、休克等并发症。时间就是心肌，时间就是生命。,60,AMI的治疗,再灌注 药物 并发症 二级预防 溶栓 抗血小板 泵衰竭 A PCI 抗凝血酶 心源性休克 B 阻滞剂 心律失常 C ACEI 机械并发症 D 降脂 E,61,AMI的监护和一般治疗,休息 吸氧 心电及血压鉴测 生活护理 静脉通道,62,AMI治疗解除疼痛,1、吗啡 5-10mg 静推或 杜冷丁50-100mg 肌注2、硝酸甘油含服或静滴3、心肌再灌注治疗溶栓 PCI等,63,AMI的再灌注治疗,1、溶栓疗法：尿激酶 150万单位+生理盐100ml/30min rt-PA总量 100mg,15mg iv 50mg/30min,40mg/60min 2、急诊PCI+Stent3、抗凝治疗；低分子肝素0.4ml bid皮下注射4、抗血小板：阿期匹林300mg波立维300mg,64,AMI的抗心律失常治疗,1、室早，室速利多卡因 50-100mg i.v2、严重突缓阿托品0.5-100mg i.v3、室颤非同步电击300瓦秒除颤4、AVB临时起搏器5、窦速-受体阻滞剂（心衰者慎用）,65,AMI的抗休克治疗,1、补充血溶量：低分子右旋糖酐或极化液 尤其是右室梗塞尤为重要2、应用升压药：多巴胺、多巴酚丁胺3、应用血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油4、主动脉内球囊反搏IABP5、心肺辅助装置PCPS,66,急性冠脉闭塞心电图,67,冠脉开通心电图,68,AMI的急诊介入,69,谢谢,