医学课件骨折概论.ppt

骨 折 概 论,第一节 基本概念,定义 骨皮质的完整性或连续性中断，称骨折成因 1、直接暴力：暴力直接作用在骨折部位。2、间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转 作用，使远处骨折。3、积累性损伤：长期、反复的慢性损伤 导致的骨折。4、肌肉拉力：肌肉突然猛烈收缩，拉断 肌附着处的骨质。,以上四种骨折均系健康的骨骼受暴力的作用发生断裂，称外伤性骨折。,5、骨骼疾病：有病的骨骼，遭受轻微暴力作用即骨折时，称病理性骨折,第二节 骨折的分类,(一)根据骨折处是否与外界相通可分为：1、闭合性骨折:骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。2、开放性骨折:骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折与外界相通。,(二)根据骨折的程度及形态:1、不完全骨折：骨的完整性部分中断。（1）裂缝骨折（2）青枝骨折,2、完全骨折：骨的完整性全部中断。（1）横型骨折（2）斜型骨折（3）螺旋型骨折（4）粉碎性骨折（5）嵌插型骨折（6）压缩性骨折（7）骨骺分离,横骨折 斜骨折 螺旋骨折,粉碎骨折 嵌插骨折 压缩骨折,骨骺损伤,（三）根据骨折端稳定程度：1.稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后经固定不易发生再移位者。2.不稳定性骨折:骨折端易移位或复位后易发生再移位者。,骨折段的移位，原因有:(1)暴力的作用方向；(2)肢体远端的重量；(3)肌肉的牵拉；(4)搬运不当。,成角移位:两骨折段的纵轴线交叉成角,以其顶角的方向为准有向前、后、内、外成角。侧方移位:以近侧骨折段为准,远侧骨折段向前、后、内、外的侧方移位。缩短移位:两骨折段相互重叠或嵌插,使其缩短。分离移位:两骨折段在纵轴上相互分离,形成间隙。旋转移位:远侧骨折段围绕骨之纵轴旋转。,成角移位,侧方移位,缩短移位,分离移位,旋转移位,第三节 骨折的临床表现及X线表现,一、骨折的临床表现（一）全身表现休克：骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折,其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。,各部位骨折的失血量（ml）,发热：骨折后一般体温正常,出血量较大的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折,血肿吸收时可出现低热,但一般不超过38。开放性骨折,出现高热时,应考虑感染的可能。,（二）局部表现,骨折的一般表现：(1)疼痛与压痛、(2)肿胀与瘀斑、(3)功能障碍、(4)张力性水泡骨折的专有症状：(1)畸形:(2)异常活动:(3)骨擦音或骨擦感:,四肢长管骨骨干骨折纵剖面图,二、骨折的影像学检查,骨折的X线检查 对了解骨折的部位、骨折的类型以及移位情况有重要价值；拍片时应包括正侧位及邻近关节。,骨折的CT检查 一般用于靠近关节面或波及关节面，以及解剖部位复杂的骨折检查。骨折的MRI检查 一般用于关节的软组织损伤、脊髓损伤、隐匿性骨折、骨挫伤的检查。,第四节 骨折的并发症,病人受外力打击后，除发生骨折外，还可能有各种全身或局部的并发症，主要有以下几种：,（一）早期并发症,1、休克 失血性休克：多见于严重创伤或多处骨折、骨盆骨折、实质脏器损伤损伤所致的大出血。感染休克：见于胃、肠等空腔脏器损伤所致急性腹膜炎后出现的休克。,血液浓缩,通常是因为饮水少或是体内水份消耗过多引起的，这种情况一般并没有太大的问题的。失血性休克时可能出现血液浓缩状态。若不及时输血治疗，可能会导致患者出现死亡。实验室检查示：血红蛋白增高、血细胞比容上升、尿素氮与肌酐的比例增大。,2、脂肪栓塞综合征：骨折处髓腔内血肿张力过大，脂肪滴进入破裂的静脉窦内引起的肺或脑脂肪栓塞。发生于成人，多见于骨盆或长骨骨折。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人的1%。,3、重要的脏器损伤：肺损伤、肝脾破裂：多见于肋骨骨折 膀胱、尿道：多见于骨盆骨折 直肠损伤：多见于骶尾部骨折,4、重要周围组织骨折（1）重要血管损伤：股骨髁上骨折 腘动脉损伤 胫骨上段骨折 胫前或胫后动脉损伤 肱骨髁上骨折 肱动脉损伤（2）脊髓损伤 多发生在颈、胸、腰段骨折及脱位,（3）周围神经损伤：上肢牵拉、撞击、挤压 臂丛神经 肱骨中、下1/3骨折 桡神经 肘部骨关节损伤 正中神经 肘关节脱位、肱骨髁上骨折 尺神经 骨盆骨折、髋关节脱位 坐骨神经损伤 腓骨颈骨折 腓总神经,肱骨髁上骨折损伤肱动脉 脊柱骨折脱位时损伤脊髓,5、骨筋膜室综合征 骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。多见于前臂掌侧和小腿。骨筋膜室综合征可有“5P”：苍白（Pallor），感觉异常（Paresthesias）,无脉（Pulseless），瘫痪（Paralysis）以及拉伸骨筋膜室时产生的疼痛（Pain）。,如不及时处置将发生：1濒临缺血性肌挛缩。2缺血性肌挛缩。发生特有的畸形爪形手、爪形足。3坏疽。截肢，严重者可危及生命。,急性骨筋膜室综合征需要急诊行筋膜开窗术处理。,（二）晚期并发症1、坠积性肺炎2、压疮3、下肢静脉血栓：静脉血栓形成的三大因素是血液滞缓，静脉壁的损伤和高凝状态。主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，患下肢静脉血栓形成，病人局部感疼痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。,4、感染5、损伤性骨化：关节脱位或关节周围骨折 软 组织内的血肿机化、钙化 影响关节活动。6、创伤性关节炎：关节内骨折，若未准确复位，关节面不完整 创伤性关节炎7、关节僵硬：骨折后经长时间固定而不注意功能锻炼 关节内外纤维粘连，加之关节囊及周围肌肉的痉挛。8、急性骨萎缩：一种较少见的骨疾病，此病多发生在长骨的干骨后端，多数由骨折后包扎过紧，造成血液循环不畅而致。,9、缺血性骨坏死：骨折后 骨折端血供破坏 骨坏死10、缺血性肌挛缩：骨折 血运障碍，肌肉供血障碍 肌肉坏死机化 瘢痕挛缩、爪形手畸形,第五节 骨折愈合过程与影响因素,一、骨折愈合过程血肿炎症机化期：2周 原始骨痂形成期：48周骨板形成塑形期：8 12周,骨折愈合过程中的重要概念,内骨痂膜内成骨 外骨痂 桥梁骨痂软骨内成骨 连接骨痂,二、骨折愈合的新理论,骨折的愈合方式有两种：一期愈合（直接愈合）二期愈合（间接愈合）,一期愈合（直接愈合）定义：在骨折断端的间隙极为微小时，新生的哈佛系统由一个骨折端直接进入另一个骨折端。X线片的特征表现：见不到骨痂生成无骨折端吸收产生。一期愈合并不意味着迅速愈合。条件：解剖复位，稳妥固定,二期愈合（间接愈合）,在骨折端无接触或间隙较大的情况下，预先形成含成骨组织的肉芽组织和暂时性的骨痂，其后骨痂塑形，暂时性愈合转变为永久性愈合。,二、骨折的临床愈合标准 1、局部无压痛、无反常运动 2、X线显示骨折线模糊 3、拆除外固定后：上肢平举持物 1 kg 达 1 分钟；下肢负重行走 3 分钟，并不少于 30 步,三、影响骨折愈合的因素：1、全身因素 患者的年龄 健康状况2、局部因素 骨折的类型和数量 骨折部位的血供 感染 软组织损伤的程度 软组织嵌入,3、治疗方法的影响反复手法复位切开复位过多剥离骨膜牵引过度，分离移位固定不牢固过早和不恰当的功能锻炼清创不当，过多的摘除碎骨片,第六节 骨折的急救,一：抢救休克二：包扎伤口三：妥善固定 目的：1.避免搬运时断端移位，造成更多地损伤软组织、血管、神经或内脏；2.骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；3.便于运输。四：迅速转运,第七节 骨折的治疗原则,治疗原则：一、骨折的复位二、骨折的固定三、功能锻炼,一、骨折的复位,(一)复位的标准解剖复位：骨折复位后，恢复了正常的解剖关系，对位、对线完全良好。功能复位：骨折复位后，骨折断段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体的功能无明显影响。,功能复位的标准是：骨折断段的旋转、分离移位必须完全矫正缩短移位：成人下肢 1cm以内 儿童 2cm以内成角移位 下肢：向前、向后轻度成角无碍，向侧方成角必须完全纠正。上肢：肱骨稍有畸形，功能无碍，尺桡骨则要求对位、对线良好。,(二)复位的方法手法复位：应用手法使骨折复位，包括牵引、反折、回旋等。切开复位:切开骨折部位的软组织，暴露骨折断段，在直视下将骨折复位。,手法复位,手法复位：引用手法使骨折复位 1、解除疼痛 2、肌松弛位 3、对准方向 4、拔伸牵引 5、反折回旋 6、端提捺正 7、分骨扳正,切开复位的指征：,骨折断端有软组织嵌入。关节内骨折。骨折合并血管神经损伤者。手法复位失败者。,二、骨折的固定,骨折的固定分为两类：外固定内固定,（一）外固定,小夹板固定石膏绷带固定外展架固定持续牵引外固定器固定,1、小夹板固定,用有弹性的杉树皮、柳木版、竹板或塑料板，加上固定垫，绑在骨折部肢体的外面，以固定骨折。一般不包括上下关节，便于及时进行功能锻炼，防止关节僵硬等并发症。该法具有固定确实可靠、骨折愈合快、功能恢复好、费用低、痛苦小等优点。易出现骨折端移位及压迫性溃疡。,小夹板固定的指征：Colles 骨折尺桡骨无移位稳定型骨折肱骨外科颈无移位或嵌插型骨折胫腓骨无移位稳定型骨折,2、石膏绷带,无水硫酸钙（熟石膏）作石膏圈备用，可制成石膏托，石膏管型或石膏床固定肢体，必须包括患处的上下关节。该法固定牢靠，但拆除石膏后可能出现关节僵硬。厚度：上肢 8-12层 下肢 10-14层,石膏的类型,石膏托,石膏管型,髋人字形石膏,石膏背心,肩人字形石膏,3.石膏固定术的常见并发症,骨筋膜室综合征最严重压迫性溃疡废用性骨质疏松肌肉萎缩关节僵直坠积性肺炎,患肢的观察：石膏固定后，即要用温水将指（趾）端石膏粉迹轻轻拭去，以便观察。观察肢体末端血循环。颜色是否发紫、发青，肿胀，活动度、感觉有否麻木、疼痛；如有须及时报告，可采取石膏正中切开，局部开窗减压等措施，不要随便给镇痛剂。观察出血与血浆渗出情况。切口或创面出血时，血渍可渗透到石膏表面上，可沿血迹的边缘用红笔划图将出血范围定时作标志观察，伤口出血较多时可能从石膏边缘流出，因此要认真查看血液可能流到外面，棉褥是否污染。有无感染征象。如发热，石膏内发出腐臭气味，肢体邻近淋巴结有压痛等。,3、外展架,患肢放在外展架上有利于消肿、止痛、控制炎症。常用于：肿胀严重的上肢闭合性损伤；肱骨骨折并桡神经损伤；有分离移位的肱骨骨折；肩、肘关节化脓性关节炎、关节结核等。上肢骨折或矫形术后,外展架固定,4、持续牵引：有间接牵引和直接牵引,皮肤牵引 骨牵引（Braun 架）,1.牵引的作用骨折、脱位的整复和维持复位痉挛畸形肢体的矫正治疗炎症肢体的制动和抬高解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀防止因骨骼病变所致的病理性骨折,2.牵引的种类,间接牵引：1.皮牵引：胶布、海绵带 2.兜带牵引：枕颌带、骨盆带、骨盆悬吊,间接牵引的特点,优点：操作简单 不需穿入骨组织，为无创性缺点：不能承受过大拉力，重量一般不超过5kg 应用较局限 牵引时间不能过长，一般为2-4周,直接牵引：骨牵引,部位：颅骨骨板、尺骨鹰嘴、胫骨结节、股骨髁上、跟骨特点：牵引力量较大，持续时间长，且能有效地调节 适应症：颈椎骨折、脱位，肢体开放性骨折及肌肉丰富处骨折、脱位等,颅骨骨板牵引：牵引重量为2-4kg尺骨鹰嘴牵引：牵引重量为体重的12-14分之1股骨髁上牵引：牵引重量为体重的7-8分之1胫骨结节牵引：牵引重量为体重的7-8分之1跟骨牵引：牵引重量为体重的12分之1,3.牵引治疗常见并发症,水泡、溃疡、压疮 血管和神经损伤 牵引针滑脱、针道感染 关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂 呼吸、消化、泌尿系统并发症,5、骨外固定器,1、四肢开放性骨折；2、广泛的软组织损伤；3、感染并骨折端不愈合；4、截骨矫形及关节融合术；,（二）内固定,切开复位是施行手术治疗，切开骨折部的软组织，暴露骨折断端，在直视下将骨折复位，然后用金属内固定物，如钢板、螺丝钉、髓内钉等固定骨折段。,骨折切开复位的指征,骨折端有软组织嵌入，手法复位失败者。关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者。手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者。骨折并发主要血管损伤，在处理血管时同时作切开复位与内固定术。多处骨折为便于护理及治疗，防止发生并发症。,切开复位的优缺点,优点可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。内固定可靠病人可早期活动，减少骨折病发生。便于护理，减少并发症。缺点影响血液供应。增加软组织损伤，可能导致感染。内固定可能失败，需二次手术取内固定物。,接骨板、螺丝钉内固定 髓内钉内固定,张力带钢丝髌骨骨折,动 力 髋,三、康复治疗,骨折早期：损伤后1-2周内，肌肉作等长舒缩活动；骨折中期：损伤2周-3月内，主动活动上下关节，动作应缓慢，活动范围由小到大。骨折后期：3月以后，此时骨折基本达到临床愈合，应进行关节主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。,第八节 开放性骨折的处理,开放性骨折的分度开放性骨折的处理原则,开放性骨折的分型,开放性骨折的分度：第一型：皮肤被自内向外骨折端刺破第二型：皮肤被割裂或压碎，皮下组织、肌肉有中度损伤第三型：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉的 严重损伤，常合并血管神经损伤,开放性骨折的清创时限,68小时之内的新鲜创口，可清创后缝合。824小时可清创，缝合与否不定。超过24小时不易作清创术。,开放骨折临床检查,病史：年龄、职业、创伤经过、致伤器械 伤后时间。检查：全身情况检查：血管、神经、肌腱损伤。观察伤口：感染情况、污染程度。辅助检查：正、侧位X线片。,开放骨折清创术特点,术前准备：抗生素、准备输血、抗休克、TAT。麻醉选择：尽量避免全麻，局麻从健康皮肤入针。清创术要点：清理 修复,清理：清理伤肢 止血带的应用 切除创口边缘 清理创面 皮下组织及脂肪组织的处理 筋膜、肌、肌腱、血管、神经的处理 关节、韧带与关节囊的处理 骨外膜的处理 止血 骨折端的处理 再次清洗,修复：开放性骨折的内固定 血管的修复 神经的修复 肌腱的修复 创口引流 创口内放置抗生素缓释剂 创口的闭合 a 直接缝合 b 减张缝合或植皮术 c 延迟闭合 d 皮瓣移植 抗生素及TAT,第九节 开放性关节损伤 的处理原则,开放性关节损伤分型：第一型：锐性外力直接穿破皮肤与关节囊。第二型：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼有中度损伤。第三型：软组织毁损，韧带断裂，关节软 骨及骨骼损伤严重，关节功能较难恢复。,处理原则：a 从正常皮肤进入关节腔，向外冲关 节腔。b 尽力缝合关节囊，设法闭合关节腔,引流物放在关节囊之外。二度闭创 冲洗，三度创口开放。c 全身用抗生素，抗生素放在关节囊外。d 术后皮牵或骨牵外固定。e 术后关节腔积液，可穿刺抽液，注抗 生素，并作细菌培养。,第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合,骨折延迟愈合超过一般愈合时间仍未愈合者，X线示骨痂少，骨折线仍清晰可见，但骨端无硬化。造成原因：固定不牢，牵引过度调整不当固定，延长固定时间可达到愈合。,骨折不愈合：大大超过愈合时间仍不愈合（4-8个月）X线可见断端骨缺损，骨质硬化，假关节形成,骨髓腔封闭。延长固定时间已不可能愈合，必须切除断端、硬化骨，植骨内固定,畸形愈合：定义；骨折未达到复位的要求，在畸形位置下愈合者骨折复位不佳、固定不牢或拆除外固定过早所致畸形明显者可行手法折骨或截骨矫正术,