卵巢肿瘤(精品医学课件).ppt
卵巢肿瘤,ovarian tumor,卵巢肿瘤特点,卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一（宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌）上皮性肿瘤好发于50-60岁女性，生殖细胞肿瘤多见于30岁以下年轻女性缺乏早期诊断手段，卵巢癌死亡率居妇科恶性肿瘤首位,卵巢肿瘤特点,卵巢是多种类型肿瘤发生的器官卵巢是多种肿瘤转移的器官卵巢恶性肿瘤诊断多为晚期卵巢恶性肿瘤缺乏早期、实用的诊断方法卵巢恶性肿瘤5年生存率30%-40%,发病的高危因素,内分泌因素持续排卵 卵巢上皮处于反复的修复过程遗传和家族因素 遗传性乳癌卵巢癌综合征（HBOC）遗传性非息肉性结肠直肠癌综合征(HNPCC)遗传性位点特异性卵巢癌综合征（HSSOC）子宫内膜异位症,发病的保护因素,口服避孕药生育、哺乳,生殖细胞肿瘤2040%,占510。,上皮性卵巢肿瘤5070%,肿瘤分类,良性(benign)交界性(borderline)有细胞异型性，无间质浸润恶性(malignant),细胞分化程度分类,分化1级：为高度分化分化2级：为中度分化分化3级：为低度分化 低度分化预后最差,卵巢瘤样病变 tumor like lesions,滤泡囊肿黄体囊肿卵巢内膜异位囊肿黄素化囊肿多囊卵巢,病理（Pathology）,卵巢上皮性肿瘤（epithelial ovarian tumor）浆液性-浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma）-交界性浆液性囊腺瘤（borderline serous cystadenoma）-浆液性囊腺癌（serous cystadenocarcinoma）,病理（Pathology）,卵巢上皮性肿瘤（epithelial ovarian tumor）粘液性-粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma）-交界性粘液性囊腺瘤（borderline mucinous cystadenoma）-粘液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma）,病理（Pathology）,卵巢上皮性肿瘤（epithelial ovarian tumor）卵巢子宫 内膜样肿瘤（endometrioid tumor）良性肿瘤，少见。交界性临床较少见 恶性：卵巢子宫内膜样癌（endometrioid carcinoma）,病理（Pathology）,卵巢生殖细胞肿瘤（ovarian germ cell tumor）畸胎瘤（teratoma）成熟畸胎瘤（mature teratoma）又称皮样囊肿（dermoid cyst）未成熟畸胎瘤（immature teratoma）,病理（Pathology）,卵巢生殖细胞肿瘤（ovarian germ cell tumor）无性细胞瘤（dysgerminoma）为中等恶性的 实性肿物，约占卵巢恶性肿 瘤的5%。对放疗敏感,病理（Pathology）,卵巢生殖细胞肿瘤（ovarian germ cell tumor）内胚窦瘤（endodermal sinus tumor）其形态与人胚卵黄囊相似，又名（yolk sac tumor）较罕见，恶性度高。多见于儿童及年轻妇女,病理（Pathology）,卵巢性索间质肿瘤（ovarian sex cord stromal tumor）来源于原始体腔的间叶组织，占卵巢恶性肿瘤5%-8%,病理（Pathology）,卵巢性索间质肿瘤（ovarian sex cord stromal tumor）颗粒细胞-间质细胞瘤（granulosa stromal cell tumor）颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor）为低度恶性肿 瘤，占卵巢肿瘤3%-6%，占性索间质肿瘤80%左右 卵泡膜细胞瘤（theca cell tumor）为有内分泌功能的卵 巢实性肿瘤，因能分泌雌激素，故有女性化作用 纤维瘤（fibroma）,病理（Pathology）,卵巢性索间质肿瘤（ovarian sex cord stromal tumor）支持细胞-间质细胞瘤（sertoli-leydig cell tumor）又称睾丸母细胞瘤（androblastoma）罕见。10%-30%呈恶性行为。,病理（Pathology）,卵巢转移性肿瘤：库肯勃瘤（Krukenberg tumor）是一种特殊的转移性腺癌,并发症（complication）,蒂扭转破裂感染恶变,并发症（complication）,1、蒂扭转 发生率10%，好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）,并发症（complication）,1、蒂扭转 瘤 蒂：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和 输卵管组成妇科检查：触及下腹或盆腔包块、张力大 局部压痛、局部腹膜刺激症超声检查治疗：一经确诊，尽快手术探查 在蒂跟下方钳夹，不可回复扭转,并发症（complication）,2、破裂 发生率3%分为外伤性和自发性破裂其症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质和数量妇科检查：腹部压痛、腹肌紧张或有腹水征，原有肿块摸不到或触及瘪塌的肿块治疗：疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查,并发症（complication）,3、感染 多在肿瘤扭转或破裂时发生腹膜炎 症状。抗生素治疗，及时手术4、恶变 若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变,恶性肿瘤的转移,转移的特点：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有亚临床转移,恶性肿瘤的转移,腹腔种植。直接蔓延淋巴转移：沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结；从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结，经髂总至腹主动脉旁淋巴结；沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结。血行转移。,沿淋巴管经右结肠旁沟上行至右半横膈，并经此穿透横膈种植于胸膜表面，导致胸腔转移。,腹水并不总是伴有腹膜转移。腹水形成的确切机制仍然不明确。尽管它可能与腹水产生增加或由于淋巴管阻塞导致的腹水清除降低有关。,转移类型,卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌的手术-病理分期（FIGO，2013）,期 肿瘤局限于卵巢或输卵管 A 肿瘤局限于一侧卵巢或输卵管，包膜完整，表面无肿瘤，腹腔积液中未找到恶性细胞 B 肿瘤局限于两侧卵巢或输卵管，包膜完整，表面无肿瘤，腹腔积液中未找到恶性细胞 C 肿瘤局限于单侧或双侧卵巢或输卵管，伴以下任何一种情况：C1 手术导致肿瘤破裂 C2 手术前肿瘤包膜已破裂或卵巢、输卵管表面有肿瘤 C3 腹水或腹腔冲洗液发现癌细胞,卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌的手术-病理分期（FIGO，2013）,期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢或输卵管并伴盆腔内扩散或原发性腹膜癌 A 肿瘤蔓延或种植到子宫和（或）输卵管和（或）卵巢 B 肿瘤蔓延至其他盆腔内器官,卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌的手术-病理分期（FIGO，2013）,期 肿瘤累及单侧或双侧卵巢、输卵管或原发性腹膜癌，伴有细胞或组织学证实的盆腔外腹膜转移或证实存在腹膜后淋巴结转移 A1 仅有腹膜后淋巴结阳性 A1（i）淋巴结转移最大直径10mm A1(ii)淋巴结转移最大直径10mm A2 显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴结阳性 B 肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径2cm c 肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径2cm,卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌的手术-病理分期（FIGO，2013）,期 超出腹腔外的转移 A 胸水中发现癌细胞 B 腹腔外器官实质转移,诊断 Diagnosis,病理学是诊断的标准年龄病史特点临床表现辅助检查,诊断 Diagnosis,年龄 卵巢的恶性肿瘤可以发生于任何年龄，30岁以下的女性常见的类型是生殖细胞肿瘤，上皮性卵巢癌多见于大于50岁-60岁的妇女。,良性肿瘤临床表现,肿瘤较小，多无症状，常在妇科体检偶然发现肿瘤增大时，感腹胀或腹部扪及肿块腹部膨隆，包块活动度良，叩诊无移动性浊音。双合诊和三合诊可在子宫一侧或双侧触及圆形或类圆形肿物，多为囊性，表面光滑，活动。肿瘤大时可出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状,恶性肿瘤临床表现,早期常无症状晚期主要症状为腹胀、腹部肿块及胃肠道症状。向周围组织浸润或压迫，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛压迫盆腔静脉可出现下肢浮肿功能性卵巢肿瘤可出现不规则阴道出血或绝经后阴道流血可有消瘦、贫血等恶病质,恶性肿瘤临床表现,三合诊检查可在子宫直肠陷凹处触及质硬结节或肿块，肿块多为双侧，实性或囊实性，表面凹凸不平，活动差，与子宫分界不清，常伴有腹水。有时可在腹股沟、腋下或锁骨上触及肿大的淋巴结。,诊断 Diagnosis,辅助检查 B型超声检查 肿瘤标志物 腹腔镜检查 放射学诊断 细胞学检查,诊断 Diagnosis,辅助检查 B型超声检查 能检测盆腔肿块部位、大小、形态及性质，对肿块来源作出定位，是否来自卵巢，又可提示肿瘤性质，囊性或实性，良性或恶性，并能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液,诊断 Diagnosis,辅助检查 肿瘤标志物 CA-125 HE4 CA19-9 AFP NSE HCG 性激素 LDH,诊断 Diagnosis,CA-125目前卵巢上皮癌最好的标记物阳性率与FIGO分期有关：期50%、期70%、期91%、期98%90%以上患者CA-125水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更具有特异性假阳性 正常绝经前妇女、妊娠、良性疾病、非卵巢恶性肿瘤,诊断 Diagnosis,人附睾蛋白4（HE4）卵巢癌的早期检测、鉴别诊断、治疗检测及预后评估88%卵巢癌HE4升高，敏感性高，特异性强与CA-125联合应用，诊断卵巢癌的敏感性可增加到92%,诊断 Diagnosis,CA19-9消化道肿瘤标记物37%-53%卵巢癌CA19-9升高（粘液性癌76%、浆液性癌20%）,诊断 Diagnosis,AFP-卵黄囊瘤、未成熟性畸胎瘤、胚胎 性癌NSE（神经元烯醇化酶）-未成熟性畸胎 瘤HCG-原发性卵巢绒癌性激素-颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤分泌 雌激素，睾丸母细胞瘤分泌雄激素,诊断 Diagnosis,LDH（乳酸脱氢酶）在恶性肿瘤组织中，糖发酵分解较正常组织高，LDH是在糖酵解过程中一个重要的酶。在糖酵解增加时，血清LDH值也增高。在肿瘤治疗前后，尤其是无性细胞瘤，LDH 波动较大，能够敏感反应病情变化,诊断 Diagnosis,辅助检查 腹腔镜检查 直接看到肿块大体情况，并对整个盆、腹腔进行观察，在可疑部位进行多点活检，抽取腹腔液行细胞学检查,诊断 Diagnosis,辅助检查 放射学诊断 盆腹部X线平片(plain abdominal/pelvic x-ray)计算机断层扫描(computed tomography CT)磁共振成像(magnetic resonance imaging MRI)正电子发射断层扫描(positron emission tomography PET),诊断 Diagnosis,辅助检查 细胞学检查 腹水或腹腔冲洗液对期患者 进一步确定临床分期及选择治疗方 法有意义,鉴别诊断(Differential diagnosis),（1）卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 1卵巢瘤样病变 2输卵管卵巢囊肿 3子宫肌瘤 4.妊娠子宫 5腹水,鉴别诊断(Differential diagnosis),大量腹水 肝病、心脏病史平卧呈蛙状腹叩诊腹部中间呈鼓音，两侧浊音移动性浊音（+）不规则液暗无占位性病变,巨大卵巢囊肿过去有肿物史腹部中间隆起 中间呈浊音，两侧鼓音 移动性浊音（-）圆球形液暗 边界整齐、光滑,（2）卵巢良恶性肿瘤的鉴别,良性肿瘤 恶性肿瘤病 史 病程长，逐渐增大 病程短，迅速增大 体 征 单侧多，活动，囊性，双侧多，固定，实性 表面光滑，通常无腹 或半实半囊，表面结节 水 状，常伴腹水，多为血 性，可能查到癌细胞一般情况 良好 逐渐出现恶病质B超 为液性暗区，可有间 液性暗区内有杂乱光团 隔光带，边缘清晰 光点，肿块界限不清CA125 35U/ml 35U/ml,鉴别诊断(Differential diagnosis),(3)卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断1.子宫内膜异位症：黏连性肿块、子宫直肠陷凹结节。痛经、经量过多、不规则流血等。2.结核性腹膜炎：结核病史、腹水、黏连性快物 3.转移性肿瘤：消化道肿瘤最常见，双侧、中等大、肾形、活动、实性。4.生殖道以外的肿瘤：腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等。5.慢性盆腔炎：有流产或产褥感染病史，有发热、下腹痛,治疗 Treatment,良性肿瘤：一经确诊，首选手术治疗。可用腹腔镜施术，疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧者行卵巢肿瘤剥除术或卵巢切除术；双侧时行肿瘤剥除术。绝经后妇女应行子宫及双附件切除术。,治疗 Treatment,2、交界性肿瘤：主要采用手术治疗。参照卵巢癌手术。年轻希望保留生育功能的期患者可保留正常的子宫和对侧卵巢。化疗只用于有残留病灶和复发者。,治疗 Treatment,恶性肿瘤：治疗原则是以手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗，多采剖腹手术。,治疗 Treatment,上皮性肿瘤的处理 全面的手术分期 手术 肿瘤细胞减灭术 PC方案 化疗 PT方案,治疗 Treatment,手术 早期肿瘤期和期患者进行全面的手术分期 进展期肿瘤期和期患者,如果身体条件能够耐受手术,应该尽可能在初次剖腹手术时行理想的肿瘤细胞减灭术。如果初次手术不理想,应该在全身化疗2个疗程后再次手术。因身体原因而不能立即手术的患者,可先化疗,再行细胞减灭术。细胞减灭术后应该接受联合化疗,治疗 Treatment,全面的手术分期 分期程序如下:腹部直切口;仔细评估观察全部腹膜表面;腹腔冲洗4个部位:横隔,左侧腹部,右侧腹部,盆腔;结肠下网膜切除;选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除;活检和(或)切除任何可疑病变、包块和粘连部位;,治疗 Treatment,全面的手术分期 分期程序如下:正常腹膜处随机盲检,包括右半横隔下面,膀胱 返折,道格拉斯陷凹,左侧、右侧结肠旁隐窝,两侧盆壁;全子宫切除,两侧输卵管卵巢切除;黏液性肿瘤行阑尾切除。,治疗 Treatment,肿瘤细胞减灭术 尽最大的努力切除原发灶及一切转移 瘤，使残余灶直径1cm,治疗 Treatment,肿瘤细胞减灭术足够大的直切口；腹水或腹腔冲洗液细胞学的检查；全子宫双附件或盆腔肿物切除，卵巢动静高位结扎；从横结肠下缘切除大网膜，注意肝、脾区转移并切除；膈肌、结肠侧沟，盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠陷凹切除及多点活检；肝、脾转移处理；腹主动脉旁及盆腔淋巴结切除；阑尾切除及肠道转移处理。,治疗 Treatment,年轻患者可考虑保留对侧卵巢条件：年轻，渴望生育 a 期肿瘤分化好对侧卵巢外观正常术后有条件严密随访。,治疗 Treatment,上皮性肿瘤的化疗用于预防复发用于手术未能全部切除者用于已无法实施手术的晚期患者，为以后手术创造条件,治疗 Treatment,化疗途径静脉化疗腹腔化疗,治疗 Treatment,腹腔化疗理论上，腹腔化疗是最理想的化疗途径主要优点：局部药物浓度明显升高，增加肿瘤渗透；血循环中浓度较低，减少了化疗的毒副作用；可经门静脉吸收，治疗肝转移适应症：腹腔脏器表面或腹膜表面的微小病灶；全身化疗失败，耐药或复发；控制恶性腹水生长；第二次探查阳性者,治疗 Treatment,腹腔化疗影响疗效的因素：药物主要依赖直接渗透，通过血管进入肿瘤的药物量少，难以达到克服肿瘤耐药的高剂量限制禁忌症：腹腔广泛粘连；全腹放疗后；病变已超过腹腔范围主要并发症：感染、化学性腹膜炎、肠穿孔、脏器损伤及腹痛,治疗 Treatment,上皮性肿瘤的化疗方案PC方案 P-顺铂 C-环磷酰胺PT方案 P-顺铂 T紫杉醇TC方案 C-卡铂 T紫杉醇,治疗 Treatment,恶性生殖细胞及性索间质肿瘤手术治疗：对希望生育的年轻患者无论期别早晚，只要对侧卵巢和子宫未被肿瘤侵润，均可保留生育功能；建议行全面确定分期手术。,治疗 Treatment,恶性生殖细胞及性索间质肿瘤化疗方案 推荐的化疗方案：BEP方案 B博来酶素 E依托泊苷 P顺铂,治疗 Treatment,放射治疗体外照射腹腔内放疗,预后 Prognosis,年龄临床分期组织学类型治疗,随访与监测,随访时间：术后1年内，每月1次；术后第2年，每3月1次；术后第3年，每6月1次；3年以上者，每年1次监测内容：-临床症状、体征、全身及盆腔检查-影像学检查：B超、CT、MRI、PET-肿瘤标志物测定,妊娠合并卵巢肿瘤,卵巢肿瘤对妊娠及分娩的影响:早孕期流产；中孕期易扭转；晚孕期胎位异常；分娩时难产、肿瘤破裂。妊娠对卵巢肿瘤的影响：妊娠时盆腔充血肿瘤迅速增大，恶性肿瘤易扩散。,妊娠合并卵巢肿瘤-处理,良性 早孕期发现待孕12周后手术，以免流产；妊晚期待至足月。恶性 尽早手术 终止妊娠。,预防 Prevention,高危因素的预防开展普查普治早期发现及处理,Summary,DefinitionClassification Pathology Clinical presentation DiagnosisDifferential diagnosisTreatmentPrevention,小 结,本课时重点要求掌握以下内容：原发性卵巢恶性肿瘤的分期（FIGO，2013）卵巢良恶性肿瘤的鉴别卵巢恶性肿瘤的诊断依据卵巢恶性肿瘤的治疗原则,
