妇科麻醉精品医学课件.ppt
妇科手术的麻醉,总论,妇科手术特点麻醉选择及有关注意的问题几种常见妇科手术的相关麻醉问题腔镜手术麻醉相关问题妇科门诊手术麻醉相关问题,妇科手术特点,解剖结构盆腔生殖器官的神经支配手术要求特殊体位影响麻醉特点,手术特点,妇科手术主要经由下腹，阴道或外阴操作生殖器官在盆腔内位置深邃,手术视野狭小而增大的子宫和卵巢又影响手术操作要求手术野显露良好,特殊体位,如头低位、截石位,胸内压中心静脉压颅内压肺静脉压心输出量肺顺应性功能残气量,对患者呼吸、循环及血流动力学产生不利影响周围神经和肌肉长时间压迫导致损伤,手术要求,需要极佳的肌肉松弛置病人于特殊的体位盆腔器官丰富的内脏神经支配内脏牵拉反应较重,麻 醉 要 求,充分的镇痛肌肉松弛抑制牵拉,便于盆腔深部和阴道操作,注意特殊体位的影响,体位保护,结合病人特点麻醉管理,合并高血压，心脏病、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等疾病或继发贫血、低蛋白血症电解质紊乱,中老年妇女为多,积极治疗纠正合并症,麻醉选择及有关注意的问题,理论上，任何妇科手术都可在椎管内麻醉下完成选择麻醉医师最熟悉的麻醉方式两害相权，取其轻我院常规使用全麻,椎管内麻醉要注意的有关问题,为避免开腹膜后脏器牵拉反应，麻醉平面上界应达T6子宫下段牵拉反应的预防要求平面下界应至S5肥胖的病人入睡后应注意保持呼吸道通畅手术在牵拉宫颈和扩宫时应注意心率变化,几种常见妇科手术的相关麻醉问题,人流综合症巨大卵巢肿瘤膀胱阴道瘘修补术、盆底手术宫外孕破裂,迷走神经紧张综合征（人流综合征）：,不是只有人流时才出现妇产科宫颈检查、操作时都可能发生,原因、临床表现,敏感的宫颈管，受到扩宫刺激传导至Frankenshauser神经节，腹下神经丛，腹腔神经丛和右侧迷走神经，而出现综合征临床上为表现恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重者可致心跳骤停,相应处理及预防,椎管内麻醉的神经阻滞范围应达T10-S5全身麻醉应有一定的深度阿托品有一定预防和治疗作用,巨大卵巢肿瘤,膈肌上升、活动受限，胸廓容积明显缩小，通气量受限，病人长期处于低氧和二氧化碳蓄积状态又因肺舒缩受限，易并发呼吸道感染和慢性支气管炎,巨大肿瘤可能压迫腔静脉、腹主动脉，使回心血量减少下肢淤血浮肿，心脏后负荷增加又因腔静脉长期受压，逐步形成侧支循环，可使硬膜外间隙血管丛扩张郁血巨大肿瘤压迫胃肠道，可致病人营养不良，消瘦虚弱，继发贫血、低蛋白血症和水、电解质代谢紊乱,麻醉前注意问题,麻醉前应常规检查肺功能及动脉血气分析，必要时行抗炎治疗麻醉前应常规检查心电图、超声心动图，了解心功能代偿程度麻醉前应尽可能予以纠正贫血、低蛋白血症和水、电解质代谢紊乱,应根据心肺功能代偿能力全面权衡选择麻醉方法和药物硬膜外穿刺、置管应谨防血管损伤，用药量应减少1312,手术过程中应注意的问题,术中探查、放囊内液及搬动肿瘤等操作过程中，要严密监测，放液速度宜慢搬出肿瘤后应立即作腹部加压,腹压骤降的风险,以防止因腹内压骤然消失，右心回血量突然增加，导致前负荷增高而诱发急性肺水肿另一方面又可能因为腹主动脉的压迫突然解除，后负荷突然降低而导致血压骤降、心率增快,膀胱阴道瘘修补术、盆底手术等,类似手术需用截石位、半俯卧位、改良膝肘卧位等特殊体位麻醉时要重视体位对呼吸、循环的影响注意体位保护，避免肌肉、神经受压造成的并发症（例如腓总神经损害）,宫外孕破裂,属于急诊手术，病情的轻重取决于出血的速度、出血量、病人的代偿情况术前无充分的时间进行全面检查和麻醉准备因为疼痛、腹膜刺激，胃排空延迟,按照失血性休克处理采取快速顺序诱导麻醉要注意呕吐、误吸的发生,麻醉中要根据失血量补充平衡液、代血浆、血液制品纠正代谢性酸中毒，维护肾功能麻醉后应继续严密观察，预防感染及心、肺、肾的继发性损害,腹腔镜手术,创伤小、恢复快已经成为妇科手术的一种常用方式一般以2气体作为介质妇科腹腔镜手术采用头低臀高的特殊体位,2气腹的影响,使腹腔压力升高导致横膈向胸腔移位肺顺应性下降、呼吸阻力增加、功能残气量下降、v/Q失调、分流量增加、缺氧2排出受阻、2经腹吸收导致高碳酸血症高碳酸血症抑制心肌、儿茶酚胺释放增多、心肌耗氧增加胸内压升高，使心排量下降,气腹使腹腔内压力升高特殊体位,影响病人的生理功能,不是所有妇科手术都可以选择腹腔镜完成,禁忌腹腔镜手术的病人,年老体弱心肺功能全者难以耐受手术时的特殊要求所引起的理影响以下病人应禁用或慎用内镜方式的手术：慢性阻塞肺疾病及肺功能障碍的病人合并心律失常病人瓣膜疾病冠心病及心功能全患者,腹腔镜术中注意问题,腹腔内注入co2，造成人工气腹，其压力应严格控制在1.6-2kpa（12-15mmhg）人工气腹后，每分钟通气量应增加30%以促进co2的排出，代偿腹膜对co2的吸收：增加呼吸频率来增加分钟通气量，避免增加潮气量（vt使胸内压进一步上升，减少心输出量）,注意呼吸变化：一旦气腹压力过高，出现气胸时，则病人表现为呼吸阻力增加呼吸音弱紫绀。应立即停止手术解除气腹，必要时放置胸腔闭锁引流，或改为开腹手术术终减压放气要完全，以免手术后恶心呕吐及肩痛,腹腔镜手术有关的并发症,术中并发症：高碳酸血症、酸中毒低血压心动过缓心律失常循环骤停皮下气肿纵隔气肿张力性气胸等co2气栓出血、内脏损伤,O2气栓,最容易发现的临床表现呼末co2突然降低SPO2下降、PaO2下降因此在腔镜手术中呼末二氧化碳的监测是必需的监测项目,临床表现,气体进入心脏的典型征象有呼气末CO2压力突然下降、心动过缓、血氧饱和度下降，心前区听诊闻及大水轮音；当更多气体进入时，血流阻力增加，导致低氧、紫绀，心排出量减少，低血压；一旦出现呼吸急促，则迅速发展为心肺衰竭，心跳骤停而死亡。,怀疑CO2气栓的临床处理,立即停止CO2输入纯氧通气病人置于左侧卧位中心静脉穿刺置管从右心房抽吸做好心肺复苏准备,立即停止充气并气腹排气患者置于头低位左侧(Durant)斜坡卧位。如果患者处于此体位，气体进入肺循环的量较少，因为气泡会置于心尖一侧远离右心室流出道停止N2O、用l00的O2通气纠正缺氧，随后可减少气栓的大小和后续反应,由于生理死腔的增大，高通气量可以增加CO2的排出量可以通过中心静脉或肺动脉导管吸出气体如需要心肺复苏应及时进行。心外按压可以将CO2栓子粉碎成小气泡。CO2血中的高溶解性，导致其会被血流快速吸收，临床上CO2栓塞的症状可迅速缓解心肺旁路可以成功地用于大量CO2气栓如果怀疑脑部气栓，一定要考虑高压氧治疗,腹腔镜术后并发症：,恶心呕吐肩痛复张性肺水肿等,并发症发生的原因,手术适应证选择不适当术中调整通气不适宜术中监测措施不完善气腹机故障或压力过高,术中管理,强调气腹压力和呼末二氧化碳的监测应注意气道阻力变化，尤其注意PetCO2的变化，观察是否存在皮下气肿出现气胸时，则病人表现为呼吸阻力增加、呼吸音弱、紫绀 及时根据病情调整参数，如降低气腹压、增加呼吸次数进行过度通气治疗等，及时处理高碳酸血症必要时立即停止手术、解除气腹，改为开腹手术，气胸时放置胸腔闭锁引流,宫腔镜手术的麻醉,有关手术相关问题膨宫介质：基本要求为膨胀宫腔，减少子宫出血和便于直接操作。常用的有：低粘度液体：有生理盐水，乳酸林格氏液和5%葡萄糖等 因其粘度低易于通过输卵管，检查操作时间过长，可致体液超负荷,麻醉应注意问题,可发生迷走神经紧张综合征临床表现为恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重者可致心跳骤停故宫颈明显狭窄和心动过缓者尤应注意预防,以晶体液为介质者应注意有无体液超负荷或水中毒问题 空气栓塞,TURP综合征,宫腔镜电切术用非导电溶液灌流，以免损耗电流功率，灌流液过度吸收能造成低钠血症和低渗透压，进而引起TURP综合征，出现恶心、呕吐和肌肉抽搐、癫痫发作及昏迷等神经症状,TURP的临床表现,1.血容量过多 后果是急性左心衰竭和肺水肿，如得不到及时处理，则可进一步发展为呼吸困难，代谢性酸中毒，使心力衰竭进一步恶化，并可引起休克或严重的室性心律失常而致死,2.水中毒及低钠血症 细胞外液电解质成分被稀释，因细胞外液的主要电解质成分是钠离子，因此钠离子浓度降低，出现低钠血症,低钠血症,轻度 血清钠在137130mmol/L，细胞内外液均为低张性，患者出现疲倦感，头晕，头痛，反应迟钝，不思饮食。中度 血清钠在130120mmol/L,上述症状较为严重，并出现恶心，呕吐，皮肤松弛，反射降低，血压下降。重度 血清钠在120mmol/L以下，恶心呕吐加剧，精神恍惚，神志淡漠，最后发生昏迷。临床表现为肌肉张力缺乏，反射消失，脉搏弱，血压下降，甚至休克。,低钠血症的危害：主要是对脑神经组织,血清钠降至125mmol/L以下时，水分开始进入脑细胞内，使脑细胞内的含水量增加患者可出现恶心、呕吐、嗜睡、头痛、腱反射减弱或消失。昏迷时可出现巴彬斯基征阳性，有时会偏瘫严重时脑细胞肿胀，颅内压升高，可引起各种神经、精神症状，如凝视、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、谵语、肌肉抽搐，甚至惊厥、昏迷严重脑水肿可发生枕骨大孔脑疝或小脑幕裂孔疝，出现呼吸、心跳骤停，以致死亡,TURP的治疗,包括利尿、处理急性左心衰，肺水肿、脑水肿，低钾和治疗低钠血症,TURP的治疗,利尿：减轻心脏负荷，可将过多的水分排出体外处理急性左心衰竭：用洋地黄制剂肺水肿的治疗：一般给鼻管吸氧，应用除泡剂，禁用吗啡脑水肿的治疗：Bird等主张用高浓度的尿素，尿素是一种渗透性利尿剂，注射后可使血管内液的渗透压高于组织液的渗透压，水分可从水肿的脑组织中进入血管内，脑水肿即可减轻，也可同时使用皮质类固醇，以稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿纠正电解质及酸碱平衡紊乱：大量利尿时钾离子在尿中排出，造成低血钾，可发生心律紊乱治疗低钠血症：紧急情况下，除使用速尿外，可不必等待血钠报告，即可应用5高渗盐水静推，以免延误抢救时间,低钠血症的治疗：,所需补钠量=（血钠正常值测得血钠值）52公斤体重,在补给高渗氯化钠时需注意以下几点,Na125mmol/L,才需要补钠开始时可先给总量的1/3或1/2，使血清钠上升约每小时1mmol/L，达135mmol/L即可，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠、钾、氯的变化决定余量的补充滴注高渗盐水易刺激局部静脉内膜，引起静脉血栓形成，因此，输液的局部用热毛巾湿敷，有助于预防血栓性静脉炎。,TURP综合征的预防,严密监护高危病例严密监车灌流液的出入量，灌流液的差值达10002000ml时可能有轻度低钠血症发生，应尽快结束手术，2000ml时可有严重低钠血症及酸中毒酸碱平衡紊乱，应立即停止手术。手术时间尽量控制在1h之内尽量采取低压灌流，限制每分钟流量100ml，宫内压力200mmHg 肌瘤较大，可分次切除一旦发现TURP综合征，应及早停止手术,空气栓塞,是手术中严重、罕见但致命的合并症宫腔镜手术气体栓塞的发生率为10%-50%，但出现灾难性后果者罕见，仅3/17000,诱因,宫腔镜手术时，患者取头低臀高位，心脏低于子宫水平每次心脏舒张时，静脉产生负压如子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，外界空气可被吸入静脉循环,临床表现,在右心形成泡沫，阻碍血流致肺动脉压上升呼气末CO2压力下降心动过缓，血氧饱和度下降，心前区听诊闻及大水轮音当更多气体进入时，血流阻力增加导致低氧，心输出量减少，低血压，呼吸急促，最后循环衰竭，心搏停止,预防,即应正压通气避免头低臀高位小心扩张宫颈管，避免损伤和/或部分穿入肌壁宫颈扩张后，不能将宫颈和阴道暴露在空气之中,常见妇科门诊手术麻醉,人流手术门诊宫、腹腔镜检查活检、诊刮,门诊手术病人存在的问题,术前检查、准备不如住院病人依从性不如住院病人门诊条件、设备、人力不如住院手术,麻醉注意问题,足够禁食时间术中严密监测防止术后恶心呕吐严格掌握离院标准,离院标准,重要生命体征稳定至少持续1小时无呼吸抑制及嗜睡步行不需他人扶助可自行饮水、排尿无严重疼痛、无恶心呕吐、手术部位无出血,
