康复心理学第5章变态心理学.ppt

,第五章变态心理学,第一节 变态心理学的一般概念,（一）概念变态心理（广义）：指所有偏离正常的心理过程或行为。狭义：“心理障碍”,一概念,心理障碍（mental disorder）是由于器质或功能的损害导致个体的心理活动和行为特征偏离常规或公认规范并且出现不同程度的社会适应困难。生物、心理和社会三方面因素综合作用的结果。有心理功能的缺损，影响到正常的学习、生活和社会适应。,亚健康状态(第三状态),心理健康与心理障碍的关系,心理健康,轻性精神 障 碍,精神病,精神愉快 情绪不稳 神经症 精神分裂症精力充沛 效率下降 人格障碍 情感性精神障碍社会适应良好 人际冲突 适应障碍一种理想和追求,几种状态之间并无严格界限，可以相互转化,二、正常与异常的判别标准,无法确定一种绝对的标准来度量；心理障碍的表现受到多种因素的影响，而这些因素直接影响着判别者对判别标准的看法。,1.经验的标准,2.统计学标准,来源于对正常心理特征进行心理测量的结果；以心理特征偏离均数值的程度来决定是否正常；比较客观，操作简便；心理特征和行为不一定成正态分布；受到社会文化影响；不能普遍适用。,3.医学标准,病理心理现象+病理解剖或病理生理的根据；标准化比较客观；有可测量的生物学标准；神经症和人格障碍仍缺少可测量的生物学指标；应用范围比较局限狭窄。,4.社会适应性标准,与被社会认可的行为常模比较，其行为能否为常人所理解，有无明显离奇的行为；其心理过程或心理特征与其常态有无明显不同；受到不同时代、地域、社会文化和风俗习惯的影响，不能一成不变地看待。,三、变态心理发生的原因,生物学因素心理因素社会因素,四、变态心理的分类,疾病及有关健康问题的国际分类 ICD-10,ICD-10第5章主要分类类别如下：F00-F09 器质性（包括症状性）精神障碍F10-F19 使用精神活性物质所致的精神及行为障碍F20-F29 精神分裂症、分裂型及妄想性障碍F30-F39 心境（情感性）障碍F40-F49 神经症性、应激性及躯体形式障碍F50-F59 伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征F60-F69 成人的人格与行为障碍F70-F79 精神发育迟缓F80-F89 心理发育障碍F90-F98 通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍F99 待分类的精神障碍,美国的精神障碍诊断与统计手册 DSM-IV,DSM-IV系统将精神障碍分为十七大类：1通常在儿童和少年期首次诊断的障碍2谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍3由躯体情况引起、未在他处提及的精神障碍4与成瘾物质使用有关的障碍5精神分裂症及其他精神病性障碍6心境障碍7焦虑障碍8躯体形式障碍9做作性障碍（factitious disorder）10分离性障碍（dissociative disorder）11性及性身份障碍12进食障碍13睡眠障碍14未在他处分类的冲动控制障碍15适应障碍16人格障碍17可能成为临床注意焦点的其他情况,中国精神疾病分类及诊断标准（CCMD-3）,CCMD-3的诊断标准（一）症状标准（二）严重程度标准（三）病程标准（四）排除标准,CCMD-3主要分类类别,1器质性精神障碍,2精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍,3精神分裂症和其他精神病性障碍,4心境障碍,5癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症,6心理因素相关的生理障碍,7人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍,王熙凤,8精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍,9童年和少年期多动障碍、品行障碍、情绪障碍,10其他精神障碍及心理卫生情况,第二节、精神病性障碍,（一）精神病性症状错觉(illusion):指对客观事物歪曲的知觉。可见于正常人在光线暗淡,恐惧、紧张和期待等心理状态下,病理性的多见于器质性精神障碍的谵妄状态.幻觉（hallucination)指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。妄想(delusion)是病人在意识清晰下的一种病理性的歪曲信念，病态的推理和判断。,按 妄 想 内 容 分 类,被害妄想,关系妄想,物理影响妄想,夸大妄想,罪恶妄想,钟情妄想,嫉妒妄想,被洞悉感,被害妄想（delusion of persecution）,是最常见的一种妄想。患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等。主要见于精神分裂症和偏执性精神病。,【典型病例】,男 38岁 精神分裂症偏执型患者近半年来觉得上下班的路上有好几个人装扮为便衣警察跟踪自己，说“我乘公交汽车他们就跟着上车，我换乘地铁，他们也乘地铁，我提前下车，他们也下车”，并认为这些人在自己的办公室和家中装有微型摄像机监视自己的行动，说：“他们怀疑我是特务，盗窃国家机密，吓得我不敢外出。”,关系妄想（delusion of reference）,患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的。如认为周围人的谈话是在议论他，别人吐痰是在蔑视他，人们的一举一动都与他有一定关系。常与被害妄想伴随出现，主要见于精神分裂症。,【典型病例】女 22岁 精神分裂症患者近半年来自感痛苦，不愿与人接触，也不愿去上班，说：“马路上人的一举一动都针对我，有的人看到我就咳嗽，甚至吐痰，就是看不起我，故意贬低我；有的人看到我冷笑，认为我这人没有修养，素质差；商店里的营业员对我态度也很生硬，说我这人很小气，没有派头；单位里同事也指桑骂槐，讲我这人是垃圾，看到我进办公室，故意扫地，赶我出门。”,影响妄想（delusion of physical influence）,又称被控制感。患者觉得他自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的控制，如受到电波、超声波，或特殊的先进仪器控制而不能自主。是精神分裂症的特征性症状。,【典型病例】,男 42岁 精神分裂症偏执型患者3年来始终感到外部有一种特殊的仪器控制自己，控制其思想、言语、行为甚至包括大小便，认为自己处于“全控制”状态。当受到控制时，头脑非常难受、有紧束感、反应迟钝、不听自己指挥；四肢肌肉抽痛，背部发热难熬，早晨不让他起床，也不允许料理个人卫生。而当仪器关掉时，才是一个自由人。,夸大妄想（grandiose delusion）,患者认为自己有非凡的才智、至高无上的权利和地位，大量的财富和发明创造，或是名人的后裔。可见于躁狂症和精神分裂症及某些器质性精神病。,罪恶妄想（delusion of guilt）,又称自罪妄想。患者毫无根据地坚信自己犯了严重错误、不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚，认为自己罪大恶极死有余辜，以致坐以待毙或拒食自杀；患者要求劳动改造以赎罪。主要见于抑郁症，也可见于精神分裂症。,疑病妄想（hypochondriacal delusion）,患者毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，因而到处求医，即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。严重时患者认为“自己内脏腐烂了”、“脑子变空了”、“血液停滞了”，称之为虚无妄想（delusion of negation）。多见于精神分裂症，更年期及老年期精神障碍。,钟情妄想（delusion of love）,患者坚信自己被异性钟情。因此，患者采取相应的行为去追求对方，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而认为对方在考验自己对爱情的忠诚，仍反复纠缠不休。主要见于精神分裂症。,【典型病例】,男 23岁 精神分裂症患者系大学生，半年他来常去图书馆看书，发现一女同学也在看书，认为对方对自己有好感，主动写信表示自己爱慕之心，但遭到拒绝，并将信退回。患者认为对方是在考验他，故又多次写信给这位女同学，但对方均未理睬，患者认为对方已默认。一天这位女生穿了一件红色外套，患者认为对方向自己表露一颗赤诚的心，觉得其他同学都很羡慕他们。当同学告诉患者，“对方已有男朋友，她根本不喜欢你”，但患者坚信这事不是真的，认为默默相爱是独特的方式，周围人是不理解的。,嫉妒妄想（delusion of jealousy）,患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有外遇。为此患者跟踪监视配偶的日常活动或截留拆阅别人写给配偶的信件，检查配偶的衣服等日常生活用品，以寻觅私通情人的证据。可见于精神分裂症、更年期精神障碍。,【典型病例】,男 42岁 精神分裂症患者近年来坚信妻子有外遇，认为妻子和她单位里的同事有染，经常打电话了解妻子是否上班，有时到妻子单位，在窗外张望，看到妻子与男同志讲话，回家就要盘问妻子，并叫她交待，有时要检查妻子的内裤。弟弟劝告患者不要多疑，患者怀疑弟弟和妻子有“暧昧”关系。妻子在厨房烧饭和邻居打招呼，认为妻子和邻居眉来眼去，肯定有不正当关系。,自知力（insight）,又称领悟力和内省力，是指病人对自己精神疾病认识的判断能力。精神病人均有程度不等的自知力缺失，病情发展严重时,病人对自己的精神症状丧失了判断力，称之为自知力丧失。当病情好转时，自知力逐渐恢复，由有部分自知力到全部恢复。,木僵(stupor),病人意识清楚，出现言语动作行为抑制。轻时病人言语动作行为显著减少、缓慢迟钝（亚木僵状态），较轻的木僵见于抑郁症、反应性精神障碍、脑器质性精神障碍。严重时运动完全抑制，缄默不语，不吃不喝，保持一个固定的姿势，僵住不动，对体内外任何刺激不起反应，口涎外溢，不自主大小便，面无表情。见于精神分裂症紧张型（紧张性木僵）。,意识障碍,嗜睡,意识混浊,昏睡,昏迷,朦胧状态,谵妄状态,梦样状态,第三节、抑郁性障碍,小崔，听说你抑郁了！？,什么是抑郁症？,定义：以显著而持久的心境低落为主要特征的疾病。又称心境障碍。主要表现为情感低落、兴趣减退，伴有相应的认知与行为改变，可有精神症状，如妄想、幻觉。大多有反复发作的倾向。,抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。是一组以抑郁心境自我体验为中心的临床症状群或状态。,病因和发病机制,一、遗传因素二、神经生化改变三、神经内分泌功能异常四、心理社会因素,抑郁的主要症状三低症状：情绪低落 思维迟缓 活动减少三无症状：无助、无望、无价值三自症状：自责、自罪、自杀积极性和动机丧失自我评价显著下降严重而深刻的失落感（feeling of loss）兴趣显著下降和减退昼重夜轻,临床表现,1情绪低落：最主要的症状。六无：无趣、无助、无能、无力、无望、无价值 2思维迟缓脑子空空的，没办法思考，语速慢，声音低沉。,3意识活动减退“我艰难地捱过一天又一天，缺乏精力和能量。不能振奋起来，也不能工作，不得不强迫自己干每一件事情，哪怕是最小的事情也要花巨大的努力，即使每一天最常见的事务，起床、穿衣、梳洗也要通过艰难的努力才能去做”。重性抑郁症患者自述 4躯体症状（中国患者常见）：伴随有睡眠障碍、食欲减退、性欲减退、体质下降等。,病例：抑郁性木僵,患者2008年5月生产一女孩后，家里人把关注的重点都放在了孩子身上，患者自己认为受到了冷落，曾经因为丈夫照顾不周而和丈夫吵架，2008年6月患者渐出现心情差，经常抱怨，说自己没用了，生完孩子没有人再关注自己了，进食差，没有食欲，与家里人说话渐渐减少，每日活动量少，大多数时间都是在床上不动，不出门，很少有高兴地表情，对女儿也渐渐没有爱心，不再给孩子喂奶，自己也开始不吃不喝，躺在床上，不语，眼神发呆，但是能认识家人，家人喂其豆奶粉等流食可以下咽。偶尔对家人说“死”，其余就不说话了。,抑郁的伴随症状生物学症状精神运动性抑制木僵（stupor）睡眠障碍早醒性欲减退或丧失体重下降内脏功能下降：胸闷气短、消化道症状、疼痛植物神经功能紊乱,抑郁的伴随症状精神症状思维迟缓和行为抑制幻觉妄想内容与心情协调焦虑注意不集中、记忆下降犹豫不决、强迫观念约25%-30%疑病症状,抑郁障碍所带来的危险因素,自杀问题物质依赖问题心血管疾病问题代谢性疾病和内分泌疾病问题,第四节、神经症,概述,神经症（neurosis），旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、疑病症或神经衰弱等症状的精神障碍.无病理改变、无精神病性症状有自治力，求治心切,神经症的流行病学资料,神经症是门诊的常见疾病。神经症总患病率国外报告在5%左右；我国1982年调查发现患病率为2.2%，初发年龄为2029岁，4049岁患病率最高，一般女性多于男性。神经症在精神科各类疾病中患病率最高。,常见的神经症,一、焦虑性神经症,指一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动型不安，临床上分为广泛性焦虑症（Generalized anxiety disorder）和惊恐发作（panic attack）.,在担心没有发生的事情！,临床特征广泛性焦虑症（generalized anxiety）57%（1）焦虑（2）自主神经功能紊乱的表现（3）运动症状（4）其他主要诊断依据：与现实不相符的过分焦虑，持续半年以上,惊恐发作（Panic attack）41.3%（1）突发，无相关特定情境,不可预测。（2）惊恐，伴有涉死感或失控感。（3）严重自主神经功能紊乱症状,如胸闷、心慌、呼吸困难、头晕、四肢发麻、全身抖动、奔走、惊叫等（4）发作时意识清晰。（5）时间5-20分钟 1小时（6）呈发作性，间歇期有预期性焦虑 以上症状无器质性基础,治疗（Treatment）心理治疗（psychotherapy）认知疗法 cognitive therapy过高估计可能性过分戏剧化或灾难化想象行为疗法 behavioral therapy放松训练、系统脱敏等支持疗法 support therapy药物治疗（drug treatment）,恐惧症(phobia)是一种以持续的和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。,二、恐 惧 症（恐怖症、恐惧性焦虑障碍）,病人明知这种恐惧是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制。恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。,特征,患病率为0.59（中国，1982）终生患病率：广场恐惧6.7%，社交恐惧13.3%，特殊恐惧11.3%。三种恐惧症起病年龄的中值分别为29岁、16岁、15岁。（美国，1996）,流行病学,临床分型,广场恐惧症（agoraphobia）,社交恐惧症（social phobia),特殊（单一）恐惧症（specific phobia）,广场恐惧症（agoraphobia）,是对公共场所或空旷地方的恐惧，在恐惧症中最为常见。多起病于25岁左右，女性多于男性。表现：对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所。害怕进入商店、剧院、车站或乘坐交通工具等。,社交恐惧症（social phobia）,是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开表演场合和社场合下担心被人审视，或害怕自己会出丑和行为窘迫。多在17-30岁期间发病，女性多于男性。主要表现为害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交。常见的类型有广泛性、非广泛性和公共场合发言恐惧三种亚型。,特殊恐惧症（specific phobia）,是指对特殊物体或情景引起不合理的恐惧,如接近某些动物，登高、雷雨、黑暗、外伤或血，害怕接触某些疾病等,都是特殊恐惧症常见的症状。特殊恐惧症以儿童常见。成人特殊恐惧症中动物恐惧通常起于儿童，登高、黑暗、雷雨等恐惧则起于青年或成年。,治疗,药物治疗心理治疗,三、强迫性神经症,强迫性神经症(obsessive-compulsive neurosis)是以强迫观念和强迫行为为特征的神经症。,临床表现,强迫观念：强迫性怀疑强迫性回忆强迫性穷思竭虑强迫性对立思维强迫意向,临床表现,强迫动作及行为强迫性洗涤强迫计数强迫性仪式动作强迫检查上述的强迫症状均伴有继发性焦虑症状。,治疗,心理治疗：解释性心理治疗，加强病人对本病认识。分析病人的人格缺陷，引导其正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。行为疗法：系统脱敏、厌恶疗法。药物治疗：本病常伴有焦虑或抑郁，如情绪改善则强迫症状也可获得一定程度的好转。氯米帕明最为常用，150-300mg，2次/天。,四、躯体形式障碍,躯体化障碍疑病症躯体形式的自主神经功能失调持续的躯体形式的疼痛障碍,第五节、人格障碍,人格障碍（personality disorder）是一组以人格结构和人格特征偏离正常为特征的心理障碍，患者多有环境适应不良，明显影响社交和职业功能。人格障碍通常开始于童年、青少年或成年早期，并一直持续到成年乃至终生。部分人格障碍患者在成年后有所缓和。,流行病学,1982年和1993年我国部分地区精神疾病的流行病学调查结果是人格障碍的患病率均为0.1。目前国外所作的调查结果，人格障碍的患病率大部分在210。,病因及发病机制,1生物学因素 人格障碍患者亲属中人格障碍的发生率较高，双亲中脑电图异常率较高。多项研究均得出类似的结论。2心理发育影响 童年生活经历对个体人格的形成具有重要的作用。幼儿心理发育过程中重大精神刺激或生活挫折对幼儿人格的发育产生不利影响。3环境因素 不良的生活环境、结交具有品行障碍的“朋友”及经常混迹于大多数成员具有恶习的社交圈子，对人格障碍的形成往往起到重要作用。,人格障碍的特点与特征：,特点：早年开始严重的人格缺陷智能正常，认识能力完整人格障碍形成后不易改变严重的情感障碍矫正困难，预后不良,常见类型及其临床表现,偏执型人格障碍分裂样人格障碍反社会性人格障碍冲动性人格障碍癔症性人格障碍强迫性人格障碍,特征：,心理特点混乱与不定，人际关系不良，常表现出偏执、怀疑等。对所有问题，都归咎于他人。没有责任感和负疚感，表现出对自己一切行为的辩解与袒护。对任何人事都表现出猜疑、偏颇甚至仇视的看法。,四、人格障碍的常见类型及临床表现：,1偏执型人格障碍其特点是主观、固执、多疑、心胸狭隘、报复心强。多见于男性。对挫折和拒绝过分敏感。记仇，不肯原谅侮辱、轻视和伤害。猜疑，把他人无意或友好的行为误解为轻视和敌意。过度警惕被他人利用、欺骗或伤害。与现实环境不符的好斗及顽固地维护个人的权利病理性嫉妒，无端怀疑配偶或情侣的忠诚。,2分裂样人格障碍又称自闭或关闭型人格。主要表现为孤独、不与他人主动交往、沉闷少语、缺乏愉快感，但不抑郁。男性多见。性格明显内向，独来独往，不能与他人建立信任关系。情感冷淡，对他人表达温情、体贴或愤怒情绪的能力有限。对批评或表扬无动于衷。有奇异的信念。,3反社会型人格障碍以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特征。特点是极端自私与自我中心，冷酷无情，不负责任，有高度的攻击性和明显违反道德规范与法纪的倾向。没有责任感，缺乏羞耻感、罪责感。行动无计划或有冲动性。不尊重事实。对他人漠不关心。不能维持与他人长久的关系。犯了错误不能吸取教训。容易责怪他人，对自己的不良行为作无理辩解。经常做出违反社会要求的行为。,4冲动型人格障碍又称爆发型或攻击型人格。这是一类以行为和情感具有明显冲动性为主要特点的人格障碍。行为爆发难以控制，行为后果无法预料。情绪易激惹，有暴力倾向。易与他人发生冲突。预见能力与计划能力差，不能坚持没有即刻奖励的行为。自我形象，目的及内在偏好紊乱和不确定。人际关系强烈而不稳定。时常导致情感危机。经常出现自伤，自杀行为。,5表演型人格障碍 其特点是人格发育幼稚，表情和行为夸张。多见于女性。以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点。情感体验丰富但肤浅，表情、行为做作夸张。自我中心，渴求他人的关注和赞赏。有幻想倾向，在应激状态下易诱发癔症。,6强迫型人格障碍以过分的谨小慎微，严格要求与完美主义以及内心的不安全感为特征。过分猜疑及谨慎。对细节、规则、等过分关注。完美主义，以至影响了工作的完成。生活行为刻板。苛求他人符合自己的意愿。被讨厌的思想或冲动所困扰。在应激状态下易诱发强迫性神经症。,7其他人格障碍（l）依赖型人格障碍 其特点是缺乏自信，认为自己无能、愚蠢，自愿从属别人，听凭别人左右。如儿童期时生活需要靠父母安排；成人时职业需要靠配偶决定，为了获得别人帮助，不恰逢迎讨好，忍受虐待。缺乏主见，独立生活能力及工作效能差。多见于女性。,（2）边缘型人格障碍 其主要特点是自我意识不成熟，常有原始的思维与欲望出现，无法恰当处理，具有高度冲动性，情绪不稳定，人际关系紧张，身份识别障碍；可有自伤行为，持久空虚和厌倦感，容易引起一过性精神病发作。,（3）被动型人格障碍 主要特征是对社交和情绪刺激缺乏有效的反应，缺乏能力，计划性不足，判断力不良，不能适应社会竞争或挑战，往往与世无争，不能与人们建立亲密关系。,（4）循环型人格障碍 又称情感型人格障碍。包括情感增盛型、情感焦虑型或抑郁型两种相反的亚型。常无端郁郁寡欢，情绪消沉，或无端兴高采烈，情绪高涨，可历时数日甚至数周之久。多见于女性。,诊断标准（CCMD-3）,严重程度标准 特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。病程标准 开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。排除标准 人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。,