急性腹痛精品医学课件.ppt

急腹症病因诊断与急诊处理,内容：,急性腹痛（acute abdominal pain）,特点:最常见的主诉；涉及众多学科，有外科情况者临床称为“急腹症”；,起病急、病情重、变化多端、病因复杂；,早识别,早诊断,诊断处理不当，常可造成恶果，容易产生纠纷!,诊断处理不当，常可造成恶果，容易产生纠纷!,高热、急性腹痛、恶心、纳差，初诊为急性胆囊炎，治疗后效果不明显，后来出现胸痛、咳嗽，行胸片检查示右下肺炎;发作性剧烈腹痛,初诊为急性阑尾炎行阑尾切除术，术后仍反复发作，经内科会诊并行脑电图检查而最后确诊为癫痫;上腹痛、发热、黄疸、低血压，以“急性化脓性胆囊炎、中毒性休克”入院，经抗感染、利胆等治疗效果差，急诊手术，术中见腹膜、肝胆表面大量渗血，考虑流行性出血热，查流行性出血热病毒抗体阳性。,Challenge,全面知识，人体的统一体观点，跨学科的知识；科学的临床思路：正确认识局部和整体关系 正确认识普遍性与特殊性关系,512 例急性腹痛原因待查,24 小时明确诊断者 482 例 94.1 24 小时诊断 30 例 5.9 其中始终未明确诊断 2 例内科系统 343 例 71.2 普外科 92 例 19.1 妇产科 38 例 7.9 泌尿外科 5 例 1 胸外科 4 例 0.8,病因,腹腔内脏器疾病 急性炎症 inflammation 急性穿孔 perforation 急性梗阻、扭转 obstruction/torsion 急性出血 hemorrhage 急性血管病变 vasculopathy 其他,腹腔外脏器疾病 胸部疾病：心脏疾病 肺及胸膜疾病 全身性疾病：感染性疾病 非感染性疾病,识别致命性的急性腹痛！,急性心肌梗死 主动脉瘤破裂 主动脉夹层破裂 重症胰腺炎 异位妊娠破裂出血 肠系膜血管疾病,急性心肌梗死 acute myocardial infarction,AMI,诱因及病史 高血压，动脉粥样硬化，或过去有心绞痛发作史腹痛特点及伴随症状 仅表现为上腹部的急性疼痛,伴恶心，呕吐体征 腹肌紧张，上腹压痛；心音减弱，左心增大，奔马律，休克,辅助检查 ECG,心肌损伤标志物：CK-MB:肌酸激酶MB同工酶cTn:心肌肌钙蛋白，cTnT，cTnIMb:肌红蛋白,腹主动脉瘤abdominal aortic aneurysm,AAA,诱因及病史 动脉粥样硬化为最常见病因，高血压及吸烟-主动脉壁退行性变，创伤，动脉炎，真菌性动脉瘤-少见腹痛特点及伴随症状 深部内脏钻痛感，主要位于腰骶部。破裂通常先有下腹部和背部剧痛，以及动脉瘤压痛，休克体征 腹部中线两侧腹主动脉搏动异常增宽，迅速增大即将破裂常有压痛，可听到杂音辅助检查 超声 CT,主动脉夹层 aortic dissection，AD,主动脉夹层：指主动脉腔内血液通过内膜破口进入主动脉壁中层，并撕裂主动脉中层形成假腔(flase lumen)。,Stanford A B,诱因及病史 中年以上，高血压，动脉硬化腹痛特点及伴随症状 突发剧烈腹痛,难以忍受,呈撕裂样、刀割样或搏动样，伴恶心，呕吐，呕血，便血体征 腹肌可轻度紧张,休克而血压不降,辅助检查 超声心动图,CTA(CT血管造影),intimal flap,重症急性胰腺炎 severe acute pancreatitis，SAP,1992年亚特兰大分类,诱因及病史,胆石症，酗酒,腹痛特点及伴随症状 多位于中上腹部，向腰背部放射，仰卧位为甚，前倾或屈膝侧卧可减轻,伴发热，恶心，呕吐，黄疸，低血压，休克体征 中上腹或左上腹压痛，反跳痛，肌紧张,辅助检查 血尿淀粉酶，脂肪酶“正常”：腺泡在以前的发作已被破坏；血钙，,Definition of acute pancreatitis,1)upper abdominal pain consistent with the disease,2)serum amylase and/or lipase greater than three times the upper limit of normal,and/or 3)characteristic findings from abdominal imaging(CT,MRI and ultrasonography),B超：示胰腺增大,根据炎症的严重程度CT分级为A-E级,A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A级-C级：临床上为轻症胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。,Pseudocyst,异位妊娠破裂 ruptured ectopic pregnancy,诱因及病史 育龄妇女，停经史腹痛特点及伴随症状 大多位于全下腹，其次右下腹，全腹部与左下腹等处，腹痛常自出血部位开始，向全腹扩散，伴阴道不规则流血，脉细数，出冷汗，晕厥，疼痛剧烈发生休克体征 下腹部明显压痛，移动性浊音，阴道检查,辅助检查 B-HCG，腹部B超,肠系膜血管缺血性疾病 mesenteric vascular lesion,是由各种原因引起肠道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障性的一种综合征。病因肠系膜上动脉栓塞 SMAE;superior mesenteric artery embolus肠系膜上动脉血栓形成 superior mesenteric arterial thrombosis 肠系膜上动脉夹层 superior mesenteric artery dissection 肠系膜上静脉血栓形成 superior mesenteric venous thrombosis,症状肠系膜上动脉栓塞:突发腹部持续性剧烈绞痛，伴频繁恶心呕吐和腹泻。呕暗红色血性液体或血便。剧烈腹痛，心脏病，强烈胃肠道排空症状-三联征。肠系膜上动脉血栓形成：慢性肠道功能不全和动脉硬化病史，三联征-餐后腹痛，体重减轻，排便习惯改变。引起完全性血管阻塞时，表现与动脉栓塞相似。肠系膜上动脉夹层：先有主动脉夹层症状，如胸背部剧烈疼痛，之后逐渐延伸至腹部。肠系膜上静脉血栓形成：症状隐匿，发展较慢，腹部不适，便秘或腹泻等前驱症状。突发剧烈腹痛，持续性呕吐，呕血和便血。,体格检查 严重腹痛症状与轻微体征不相称“pain out of proportion to examination”休克,辅助检查实验室检查 WBC明显升高，代谢性酸中毒立位腹部X线平片 肠腔扩大，胀气B超 可判断管腔内是否有血栓，栓塞部位CTA 明确显示血栓部位及范围，鉴别主动脉夹层累及肠系膜上动脉或孤立性肠系膜上动脉夹层。磁共振血管成像MRI选择性肠系膜血管造影术 最可靠。,老年人急性腹痛,老年人对疼痛的感觉不敏锐，较能忍受；中风、痴呆等并存因素对疼痛的表达不明；心脏、呼吸、糖尿病等慢性病常并存，诊断较困难，死亡率增高。全身症状明显，自觉症状轻；急性期发病隐匿，局部阳性体征缺乏；体温常不增高；易出现神经系统表现，脱水，低钾酸中毒，休克。50%住院 30-40%手术 40%误诊 10%死亡,急诊诊断,病情紧急，危重，应边观察，检查生命八征，腹部，边作必要的询问，待紧急处理后再进一步补充,诊断和治疗同时进行！,迅速、重点的病史询问 时间duration部位location性质character 放射radiation伴随症状accompanying symptoms 缓解规律relieving factors 药物medication,时间问诊技巧,A 有多长时间了？How longB 从什么时候开始的？WhenWhich one？,2.体格检查,急诊生命八征：vital signs：T，P，R，BP，神志mind，瞳孔pupil,皮肤skin，尿量urine volume。,腹部检查（1）inspection：（2）auscultate：（3）percussion：（4）palpation：,急诊辅助检查,POCT:point-of-care testing 即时检验,实验室结果的解读,ALT DBIL 急性肝炎？胆石症AMY 胰腺炎？肠系膜血栓 胃穿孔,ECGElectrocardiogram,哪些临床与实验室参数提示重要的腹腔内病变？,肌卫 guarding白细胞升高 raised white cells count心动过速 tachycardia呕吐 vomiting(What clinical and laboratory parameters determine significant intra abdominal pathology for patients assessed in hospital with acute abdominal pain?Abbas SM,Smithers T,Truter E.World Journal of Emergency Surgery.2007,2:26),急性腹痛检查的三大利器,腹平片abdominal x-rays,未见膈下游离气体并不能排除穿孔！,Rigler征/双肠壁征,stack of coin sign,Still useful?,大肠小肠均扩大充满肠气，无法确定病因,局部小肠胀大，无法确定原因,急诊腹部X线检查作为初步检查的诊断价值较小，急诊腹部X线检查的阳性结果主要与肠梗阻相关，大量患者均需要进一步行其他影像学检查以明确诊断。,超声ultrasound,急诊床边超声主要应用于创伤、子宫内妊娠、腹主动脉瘤、心脏、胆道、泌尿道、深静脉血栓、软组织、胸部、眼睛及超声引导下的操作等方面。,腹部CT,普通X线摄片及超声诊断未能确诊时，腹部CT可在大范围平扫鉴别病因；急性胰腺炎 急性肾绞痛 腹主动脉夹层 腹主动脉瘤 急性阑尾炎急性胆囊炎；腹部钝器伤(早期进行全身CT检查)。,对于某些急症，单纯CT平扫不能解决诊断问题，常需行增强扫描，即注射造影剂后的扫描。注射造影剂后病变部位密度增高，主要反映病变区的血流情况，有助于疾病的诊断和鉴别。但造影剂对危重患者有风险，对造影剂过敏、肾功能不全者禁忌，检查前应充分评估并取得知情同意。CT不能在床边进行，需要转运患者；在CT扫描时，医护人员只能在室外监视，均对危重患者产生巨大风险。,内镜endoscope诊断性腹腔穿刺abdominal paracentesis腹腔镜检查,急性腹痛的急诊处理,处理原则,一、挽救生命第一二、尽快明确诊断三、酌情作必要的辅助检查，尽量少搬动患者四、未明确诊断前，要密切观察病情，监护生命体征，动态观察病情变化，及时捕捉新的信 息五、酌情用一般解痉止痛药，忌用强镇静、镇痛剂,对在急诊科就诊的急性腹痛患者，以随机、双盲的方式静脉给予0.1 mg/kg的吗啡或安慰剂。观察2 个治疗组临床重要诊断正确率的差异。结论：吗啡可安全的止痛，且并不影响临床重要诊断的正确率。Randomized Clinical Trial of Morphine in Acute Abdominal Pain.Ann Emerg Med,2006,48(2):150-160,160.e1-4.Gallagher EJ,Esses D,Lee C,et al.,六、注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱七、疑有外科或妇产科情况，要立即请有关专业医师会诊，一旦确定诊断，应立即采取相应有效措施八、必要的对症处理及支持疗法,1 Shock？,a.神志异常。b.脉细数100次/min,或不能触及。c.四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压试验阳性(压后再充盈时间2s)、皮肤发花、粘膜苍白或发绀。d.SBP10.7kPa(80mmHg),脉压2.7kPa(20mmHg),原有高血压病者,收缩压较原水平下降30%以上。e.尿量30ml/h,或尿闭。,Shock treatment,开放大静脉，保证快速补液，否则就选择多条通路或深静脉置管，调整补液速度体位止血配血氧疗血管活性药物,2 有无外科情况？,a.有腹部外伤史b.腹膜刺激征阳性,外科急腹症：先有腹痛、后有发热、呕吐；内科急腹症：先有发热、呕吐，后腹痛。对持续性急腹痛超过6小时者，应考虑外科疾病。,内科急腹症,生命体征监测建立静脉补液通道AMI:阿司匹林、波立维、硝酸甘油、介入 溶栓主动脉夹层：充分止痛、动脉扩张剂SP110mmHg、倍他洛克降低心率胰腺炎：制酸、胃肠减压、生长抑素,急性腹痛的处理流程,病例实战,CASE 1,患者男，60岁，因腹痛1天，加重伴昏迷2小时于2016.8.14入院。患者1天前无明显诱因出现上腹痛，为持续性剧痛，伴呕吐胃内容物1次，3小时前患者疼痛难忍，家属呼叫“120”，医护人员现场查体：神志不清，口唇紫绀，皮肤湿冷，血压测不出，呼吸5-6次/分，当时立即予胸外按压、面罩吸氧、静注肾上腺素1mg后转移至我院急诊抢救室，并予气管插管、呼吸机辅助呼吸。既往史：1988年曾因“十二指肠溃疡”行手术切除（具体不详），否认“高血压、糖尿病，冠心病”等病史。查体：T36.7，P110次/分，R25次/分，BP98/58mmHg。昏迷，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心律110次/分，律齐，未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动正常，肌力正常。生理反射存，病理反射未引出。腹壁稍膨隆，腹正中见10cm切口陈旧瘢痕，腹肌紧张，肝脏肋下未及，脾脏肋下未及，无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：血乳酸12mmol/L；血气分析:pH6.904,PCO2 44.4mmHg,PO2 294.6mmHg,HCO3 8.3mmol/L,；肌钙蛋白I0.01ug/L；肌酐223.00umol/L,钾5.34mmol/L,钙1.92mmol/L；白细胞2.70*109/L,中性粒细胞比率68.1%,血红蛋白154g/L,血小板294*109/L。ECG：窦性心动过速。胸片:肺气肿,两侧少量胸积液。问题 1.初步诊断？2.为确诊可做进一步做什么检查？3.治疗应包括哪些？,CASE 2,患者男，28岁，因腹胀、呕吐3天，加重伴腹痛1天入院。患者3天前酒吧饮酒及宵夜后出现腹胀，伴多饮、食欲差，进食后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，无伴发热，于当地门诊就诊予止吐等处理后症状缓解，但仍反复。1天前呕吐症状加重，呕吐褐色胃内容物多次，伴全腹痛及双侧腰背部疼痛，无恶寒、发热，无黑便等，至当地医院就诊，考虑弥漫性腹膜炎可能，予行剖腹探查术。患者家属要求转院至上级医院。外院诊断：1.急性腹膜炎；2.感染性休克；3.白血病?患者既往体健。体查：神清，留置胃管行胃肠减压，引流出黑色引流物。腹平软，右侧腹部留置腹腔引流管，引流出血性液体，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无怒张，肠鸣音3次/分。全腹有压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphys征（-），肝区、双肾区无叩击痛。辅助检查：外院血常规：白细胞：44.03*109/L,血小板：590*109/L,中性粒细胞比率：85.6%。呕吐物隐血试验：阳性（+）。血清碱性磷酸酶：229.62IU/L。肌酐：161.4umol/l，尿酸：777.42umol/l。超敏C反应蛋白：8.73mg/l。钾：5.64mmol/l，钠：122.7mmol/l，氯：85.6mmol/l。胸部及腹部X线摄片未见明显异常。腹部B超未见异常。入院后血常规：白细胞:27.70109/L，中性粒细胞比率:89.3%；葡萄糖:15.40mmol/L，肌酐:205.00umol/L，氯:112.8mmol/L，钙:1.76mmol/L；总胆固醇:6.27mmol/L，甘油三脂:18.87mmol/L；血气分析：pH：7.221，二氧化碳分压:17.1mmHg，碳酸氢根浓度:6.8mmol/L；尿干化学分析：尿酮体:4+mmol/L；胸片：双下肺少许渗出。问题 1.诊断和鉴别诊断？2.从该病例应吸取什么经验教训？,CASE 3,患者男性，83岁,因持续、弥漫性腹痛一周就诊于急诊科。未诉发热、寒战或出汗,否认胸痛、气短、恶心,大便正常，无血便或柏油样便。食欲好，无体重减轻。除有临界高血压外，平素体健。体格检查 T36.2，P117 次/分，BP113/89mmHg。S1,S2正常，未闻及S3,无杂音,心包摩擦音及奔马律。腹部无搏动性包块，有弥漫性深压痛，无肌紧张及反跳痛,肠鸣音正常。直肠检查可见褐色大便，便潜血阴性.四肢正常。实验室检查 血细胞计数：正常;生化：正常;腹部透视：非特异性肠胀气，无游离气体;心电图：窦性心动过速，电轴及各间期正常；无缺血性改变。问题 1.什么体检结果能使医生认识到该患者病情非常严重，急需进一步处理？2.初步诊断？3.为确诊可做什么器械检查？4.初步治疗应包括哪些？,