急诊医学心悸PPT课件.ppt
第八章 心 悸,急危重症医学科,学习目标,1.掌握：心悸的常见病因和急诊处理；常见心悸急症的临床表现和处理。2.熟悉：心悸的临床特点，诊断和鉴别诊断。3.了解：心悸的病因分类，发生机制，治疗进展。4.临床技能：能正确判读常见心律失常的心电图，掌握常用抗心律失常药的应用，掌握心脏电复律的操作方法。5.医患沟通：在接诊病人，病史询问和查体过程中具有良好的医患沟通意识和能力。,2,.,概 述,心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感,3,.,心律失常,心脏神经症,心动过速,心动过缓,心悸病因,自主神经功能紊乱,-肾上腺素能受体亢进综合征,心脏搏动增加,生理性,病理性,4,.,临床特点及诊断,心 悸,非心律失 常,5,.,心 律 失 常,早 搏,心动过速,心动过缓,心 律 失 常,6,.,心脏早搏,1,心电图可明确早搏期前收缩是房性、交界性、室性,2,根据病史、胸片和超声心动图可明确是否有器质性心脏病,3,评价心功能,7,.,心 动 过 速,非阵发性交界性心动过速 频率70130次/分，逐渐发生、逐渐停止,鉴别要点,8,.,心 动 过 速,心 房 扑 动心率多在250350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整,心 房 颤 动 心房f波的频率为350600次/分，心室律绝对不规则，QRS波不增宽,室性心动过速 频率在140200次/分，QRS波群宽大畸形，时限通常0.12秒钟,9,.,心 动 过 缓,心 动 过 缓,10,.,非心律失常,11,.,现病史采集要点一,器质性心脏病史服药史心律失常史循环系统以外病史神经症或自主神经功能紊乱病史过度吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡史,12,.,现病史采集要点二,心前区疼痛：ACS、房颤、心肌炎、心包炎发热：感染、甲亢晕厥或抽搐：严重心律失常贫血：急性失血表现；慢性贫血劳累时消瘦、食欲亢进：甲亢阵发性高血压：嗜铬细胞瘤,伴随症状,13,.,体征检查一,神志、体温、呼吸、脉搏、血压急性面容、贫血面容、二尖瓣面容、甲亢面容,生命体征,面容与表情,14,.,体格检查二,颈静脉怒张右心衰颈动脉明显搏动主动脉瓣关闭不全、发热甲状腺肿大、血管杂音甲亢,颈部,15,.,体格检查三,心脏心界、心率、心律、杂音、心音、附加音肺部双肺底湿罗音、双肺哮鸣音心衰,胸部,16,.,体格检查四,腹水、肝脾大、肝颈静脉回流征右心衰,四肢,双下肢水肿右心衰水冲脉、枪击音、毛细血管搏动主动脉瓣膜关闭不全,腹部,17,.,体格检查,1.重点是生命体征检查（血压，脉搏，呼吸，神志，末梢循环等）和心脏体格检查（望触叩听）注意有无心律失常和器质性心脏病的体征，心率的快慢，心律是否规整，心音是否正常，有无额外心音和心脏杂音等。2.注意检查全身状况，如精神状态，体温，甲状腺肿大，突眼，贫血貌等。,18,.,实验室检查,必须做的检查 心电图应选择做的检查 血尿常规 24H动态心电图（Hotler）超声心动（UCG）,19,.,其他实验室检查,胸片/胸透ASO、ESR、血培养24h尿儿茶酚胺与香草苦仁酸测定嗜铬细胞瘤甲状腺激素甲亢血糖血药浓度地高辛,20,.,治 疗 原 则,明确病因积极治疗原发病,心律失常根据其类型作相应处理,无心律失常对症治疗,21,.,心悸的诊断思维流程,询问病史体格检查,明确有无心率失常明确心率失常性质,确定有无器质性心脏病,流程图,22,.,第二节 致命性心律失常,第八章 心 悸,概 念,致命性心律失常,可以导致心脏骤停的严重心律失常,24,.,常 见 病 因,25,.,快速性心律失常,26,.,室性心律失常,心 室颤 动,室 性心动过速,尖 端扭转性室速,QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250500次/分,频率多在140200次/分，节律可不齐；QRS波群宽大畸形，时限0.12秒,发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200250次/分钟，QT间期通常超过0.5秒，U波显著,27,.,心室颤动(ventricular fibrillation),室颤：QRS-T波消失，出现大小不等极不匀齐的 低小波，失去排血功能,28,.,心室颤动,心音消失，脉搏不能扪及，血压不能测出意识突然丧失，常伴有全省抽搐，持续时间 长短不一呼吸断续，呈叹息样，以后呼吸停止瞳孔散大,29,.,室性心动过速,3个以上室性期前收缩，QRS波畸形，QRS0.12秒T和主波方向相反室率100250次/分R-R间期大致相等常没有P波有时可见室性夺获或室性 融合波,扭转型室性心动过速（TVT）,特点：室速每隔310个心搏，QRS波群便围绕基线扭转其波峰方向。发作间歇基本心律常出现显著Q-T延长伴T波高耸。,31,.,阵发性室速,发作期间，常有头晕、乏力、低血压、晕厥若心脏病较严重、心动过速持续时间长，可引起休克、心功能不全、心律略不规则，心律常在100-250次/min心尖部第一心音强弱不等,32,.,33,.,34,.,室性心律失常急诊处理,35,.,室性心律失常急诊处理,36,.,阵发性室上速,速发速止持续时间不等心慌、恐惧、头颈部发胀等症状，如有发作时间较长心排血量减少，常出现血压下降、焦虑头晕、晕厥、气促等表现，甚至发生心力衰竭和心源性休克,37,.,室上性心律失常,室 上 性心律失常,血流动力学不稳定,血流动力学稳定,宽QRS心动过速,窄QRS心动过速,38,.,宽QRS心动过速急诊处理流程,流程图,39,.,室上性急诊处理,血流动力学不 稳 定同步直流电除颤,血流动力学稳 定刺激迷走神 经纠正低钾低镁血症,心房颤动房颤72h先控制心室率，再药物或电转复,40,.,室上性急诊处理,心房扑动,多源性房性心动过速心率110次/分，可应用维拉帕米,心 房 扑 动药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20100J,预激综合征可给予普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮治疗,41,.,房颤病因,冠心病,甲亢性心脏病,缩窄性心包炎,高血压性心脏病,风湿性心脏病,房颤处理流程图,42,.,房 颤（atrial fibrillation，Af）,P波消失，代之大小、形状、间隔不等的f 波频率 350600次/分，V1导联最清楚R-R间期不等，室率200次/分，QRS波一般不增宽,房颤,阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤,急性房颤,慢性房颤,44,.,缓慢性心律失常,窦 性停 搏,病 窦综合征,严 重房室阻滞,缓慢依赖性室速、室颤,缓 慢 性致命心律失 常,45,.,窦 性 停 搏,46,.,病态窦房结综合征急诊处理,1.药物治疗：阿托品，异丙肾上腺素，沙丁胺醇，氨茶碱。2.起搏器治疗：治疗病态窦房结综合征唯一长期有效的方法,47,.,P波与QRS波无关，各保持自身的节律 房率高于室率、逸搏心律,三度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞急诊处理：1.药物治疗：阿托品0.3-0.6mg口服，也可皮下或肌肉注射。2.麻黄碱：对，受体均有作用，能加快心率。麻黄碱片25Mg每6-8小时口服一次。异丙肾上腺素可用10mg口服，每4-6小时1次。必要时可用0.5mg-1mg稀释至5%葡萄糖液500ml持续滴注，维护心室率60-70次/分。起搏器治疗：对房室传导阻滞伴有头晕，黑蒙，晕厥及阿斯综合征发作者，应置入起搏器。,病例分析,患者，男性，67岁，反复心悸2年，再发1年，伴头晕，乏力。患者于两年前开始出现阵发性心悸，以活动后为主，每次持续2-3分钟至2-3小时可自行好转。有反复发作史。1天前患者劳累后再次出现心悸不适，伴头晕，乏力，胸闷，尿频，自数脉搏89次/分，脉律不齐，因症状不缓解而入院。既往有高血压史。查体：T36.5，P87次/分BP140/70mmHg,神清，双肺未及干湿罗音。心率114次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，未及杂音及心包摩擦音。,50,.,心电图,51,.,问题,1.初步诊断是什么？依据有哪些？2.如何处理？,52,.,谢 谢,
