家庭病床协议书.docx

家庭病床协议书为了解决病人疾苦，提供及时、便捷的连续性服务，特为病人建立家庭病床，提供家庭治疗服务，双方达成协议如下：一、病人基本情况姓名性别年龄诊断二、服务范围经过评估，我们将向患者提供（治疗型口、康复型口、舒缓照顾型）居家养老医疗服务。1、治疗型的居家养老服务目的是对诊断明确的疾病进行治疗，达到有效控制疾病的目的。（其它情况请说明）2、康复型的治疗目的是慢性病得到一定的控制、缓解、功能得到大部分恢复或继续治疗已无促进功能意义。（其它情况请说明）3、舒缓照顾型的治疗目的是缓解患者病痛，提高生活质量，临终关怀。三、服务内容1、医务人员向病人及家属交待病情，家庭治疗方案和家庭病床注意事项。2、医务人员严格遵守有关医疗法律法规和技术操作规程。3、按家庭病床标准建立家庭病床。4、医务人员提供适宜的医疗护理技术为病人治疗疾病。5、家庭病床病人如经治疗病情不缓解和病情加重时，应及时转院治疗。6、收费标准执行物价部门的相关规定。四、收治范围1、诊断明确的老年病、常见病患者。2、连续到医院就诊困难的患者。3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。五、您或家人的权利及义务1、患者/家属）同意接受我院提供的（治疗型口、康复型口、舒缓照顾型口）家庭卫生服务。2、患者/家属已了解责任医师讲解的疾病情况。3、患者/家属代已了解家庭病床卫生服务项目，并同意按照医师评估后确定的服务项目接收服务。4、患者/家属已了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性、尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。5、患者/家属已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。6、患者/家属已了解医务人员讲述的注意事项。（1）提供的病人资料情况属实。（2）通信方式保证准确畅通。（3）病人病情有变化及时通知医生。（4）按照医护人员指导对患者护理。（5）按要求办理建立服务、撤消服务手续。7、患者/家属在院治疗期间，如有在本机构以外就诊情况,请获得患者/家属主治医师同意，否则带来的后果由患者/家属自行承担。以上内容，北京康助护养院工作人员向我进行了讲解，本人已经仔细阅读并接受本协议。病人/家属签名：与病人关系：日期：