职业技术学院学生普通门（急）诊医疗保险的管理规定.docx

职业技术学院学生普通门（急）诊医疗保险的管理规定根据关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见、关于将在就读的大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的通知、关于印发城乡居民社会医疗保险试行办法的通知、关于印发地区大中专院校参保学生普通门（急）诊就医管理及费用支付经办业务指引的通知等文件精神,为切实做好我校学生普通门（急）诊医疗保障工作，结合我校实际，特制订本管理规定。1本规定适用于职业技术学院（以下简称学校）校区和校区参加居民医保并按时足额缴交当年度居民医疗保险费全日制学生。2参保学生普通门（急）诊医疗保险待遇由学校统筹管理，学校参保学生定点医疗机构是学校医务室（包括校区和校区）。住院、门诊特定项目及门诊指定慢性病、指定单病种、生育医疗的就医和医疗费用结算，按照居民医保有关规定执行，不在学校统筹管理范围之列。3按医疗保险服务管理局印发地区大中专院校参保学生普通门（急）诊就医管理及费用支付经办业务指引要求，学校成立学生医疗保险工作领导小组，由分管校领导、党政办公室、学生工作部、教务处、财务处、后勤处（与安全保卫处合署）、校区管理委员会办公室、两校区医务室、各二级学院组成，主要负责对本规定的执行进行督查督办，定期检查门诊医疗及医保报销工作，对普通门诊专项资金统筹管理。工作领导小组下设学生医疗保险办公室（以下简称“医保办”），具体负责本校参保学生医疗保险日常管理工作,审核普通门（急）诊报销资料及票据，具体人员及部门职责见附则。4参保学生凭医保卡或身份证到学校医务室挂号就诊,自付挂号费2元，新生入学第一学期在学校医务室就医即可享受医保待遇；日常普通门（急）诊所用药品及诊疗服务严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定执行（具体依据当年城乡居民社会医疗保险在校学生待遇简介）。5学校医务室就诊的处方用药量每次不超过3日剂量,严格根据广东省、的相关规定和本规定报销医疗费用，就诊所发生的医疗费用由学校医务室按实际费用的10%收取（不包括挂号费），90%部分由学校普通门诊专项资金支付，按学校普通门诊专项资金统筹管理，普通门诊专项资金最高支付限额为300元/人/月，报销数据上传医保终端机；不在学校参保的学生不给予享受医保待遇（例如：参加城镇职工医保、街道参保缴费、已退学未在校参保的学生）。6学校医务室开诊时间为：校区周一至周五上午8:2012:00,下午14:0016:50；校区24小时开诊。其他时间及节假日时间需急诊者到医保定点医院就诊（特殊情况可就近就诊，如：外伤缝合、急性腹疼、哮喘、癫痫发作等）。7在学校医务室以外普通门（急）诊医疗机构就诊回学校申请零星报销规定：7 .1校区学生在校期间，如需外（急）诊者到渔沙坦社区卫生服务站按90%比例报销，学校医务室以外其他医保定点医院就诊按50%的比例报销，按医保局门诊医疗费报销比例基层医疗机构报销比较高，三甲医院报销比例低；外诊学生个人先自付结算医药费用，凭就诊门诊病历、正式的医疗收费票据、费用明细清单、医保卡或身份证，在就诊日期后2个月内申请零星报销，报销范围为普通门诊药品目录范围内的药品费用，经校区医保办经办人受理审核后20个工作日内按普通门诊专项资金比例报销。8 .2校区学生在校期间，如需外（急）诊者，先到校医务室开具转诊单，到医保定点医院就诊，个人先自付结算医药费用。凭就诊门诊病历、正式的医疗收费票据、费用明细清单、转诊单、医保卡或身份证，在就诊日期2个月内申请零星报销，报销范围为普通门诊药品目录范围内的药品费用，经校区医务室经办人受理审核后20个工作日内按普通门诊专项资金比例报销，学校医务室以外医保定点医院就诊按50%的比例报销。9 .3异地就医报销：参保学生寒暑假期间、因病休学期间回到户籍所在地或父母现居住地的县级市范围内，或在异地分校学习、实习期间在异地定点医疗机构就医等情况，符合政策范围内的医疗费用可回校办理报销手续。10 4符合以下特殊情况之一的，可延期追溯报销：11 4.1寒暑假期间学生就医产生普通门诊医疗费用；12 4.2新生医保录入系统信息未完善之前，产生的普通门诊医疗费用；7. 4.3新生领取医保卡之前，产生的普通门诊医疗费用;以上根据实际情况，具体按临时通知要求申请追溯医保报销手续。8校外普通门（急）诊医保报销时间及流程：校区医保经办人按教学周逢双周周二、周三对学生校外普通门（急）诊零星报销的医疗费用进行受理审核，审核批准后学校财务部门按报销金额转账到学生银行账户；校区医保经办人每周二对校外普通门（急）诊零星报销的医疗费用进行受理审核，审核批准后校区医务室按报销金额转账到学生银行账户。9参保学生如中途退学，仍可享受当年普通门诊医保待遇；毕业生可享受医保待遇至当年6月份，停保后将不能在学校享受普通门诊医保待遇，但可继续享受住院医保待遇，毕业生可携带毕业证明、退学证明等资料到本市医保经办机构办理普通门诊选点申请，选点确认后，可按规定到其选定医疗机构享受普通门（急）诊待遇。10学生普通门（急）诊医疗费报销范围应参照基本医疗保险普通门诊药品目录及有关规定执行。根据学校普通门诊专项资金使用等情况，可选择基本医疗保险普通门诊诊疗项目目录范围内部分或全部诊疗项目作为本校普通门（急）诊诊疗报销项目。审核普通门诊药品目录及诊疗项目目录根据文件规定执行。11有以下情形之一的，其有关医疗费用，普通门诊专项资金不予支付：11.1自杀、自残的（精神病除外）；11.2斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理处罚法所致伤病的；11.3明确已由他方承担医疗费理赔责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用；.4在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；11.5国家、省、市规定的不予支付的其他情形。12监督检查：学生社会医疗保险工作领导小组负责学生门诊医疗有关制度的制定；定期检查门诊医疗工作；加强监控临床医师对参保学生诊疗行为，及时发现问题，堵塞漏洞；采取定期和不定期会议的方式解决执行过程中出现的有关问题，完善管理规定。13违规处理：任何医务人员不得为参保学生提供虚假证明材料；不得串通他人虚开门诊票据套取医保基金；不得串通患者不取药品而兑换现金或其他物品；不得违反药品目录、诊疗项目等相关规定支付；违规者按照有关法律法规作出相应处理。14学校普通门诊专项资金统筹管理：学校财务部门应设置相应科目核算普通门诊专项资金，专款专用，真实反映专项资金收支节余情况。任何部门和个人不得以任何形式、任何理由截留或挪用专项资金，学校财务处除平时做好跟踪工作外，每年要对本年度专项资金的使用情况进行系统的检查。对违反规定的，一经查出，追究领导及个人责任。对已结束一年度的专项资金的结余部分，全额转入下一年度专项资金账户，后勤处（与安全保卫处合署）每年向医保局天河分局结算监督科上报当年的专项资金明细和汇总表。15本规定由后勤处（与安全保卫处合署）负责解释。16本规定自发布之日起施行。原职业技术学院办公室20*年4月21日印发的职业技术学院参保学生居民医保普通门（急）诊医疗费统筹管理办法（试行）和关于成立职业技术学院学生医疗费管理委员会的通知同时废止。