甲状腺PBL精品医学课件.ppt
,我脖子上咋的长肿块了,第一幕,刘女士，35岁，一名白领，平素身体棒棒，性格爽朗。今年3月，她无意中发现脖子前面长了一个小枣大小的肿块，摸着没有感觉疼痛，吃东西感觉还好，也没有感觉到没劲儿、怕热、多汗、头晕眼花等不舒服，但还是来到医院检查，郭大夫热情地接诊了她，详细询问了病情及相关病史。,案例,郭大夫给她做了初步体检：气管居中，右颈部可触及一肿物，直径2cm，圆形，表面光滑，质软，无触痛，活动度好，随吞咽上下活动，左颈部未触及明显肿物。,郭大夫建议刘女士入院做一些相关辅助检查，甲状腺彩超示：右侧甲状腺肿块（具体不详）。血常规：WBC 6.6109/L,血沉56mm/L,甲状腺功能全套示：T0.99ng/ml(偏低)，T4 2.45g/dl(偏低)，TSH 5.62IU/ml(偏高)，TG-Ab20%,TM-Ab20%。针吸穿刺细胞学活检示：甲状腺炎性病变（见大量中性粒细胞）。,郭大夫向刘女士解释了病情，肿块考虑可能为良性结节，入院治疗2天后好转出院。出院后相关药物治疗（左甲状腺素钠及甲泼尼龙）。建议刘女士定期（每3个月一次）复查。,回顾及问答试述甲状腺的解剖结构及功能。甲状腺结节常见于哪种疾病？询问甲状腺结节患者的病史应注意哪些方面？甲状腺的专科检查怎样做？,试述甲状腺功能检查各项指标的正常值范围及临床意义。针吸穿刺活检适应症及禁忌症？试述甲状腺结节的诊断思路。为何给予左甲状腺素钠及甲泼尼龙治疗？,重点讨论甲状腺结节良、恶性鉴别。甲状腺细针抽吸细胞学检查。甲状腺结节的诊断治疗思路。甲状腺炎的诊断与治疗。,甲状腺结节良、恶性鉴别,良性可能性大,1）有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史。2）有甲亢或甲减的症状。3）痛性结节或质地柔软的结节。,恶性可能性大,1)年轻（20岁）或老年（70岁）。2）男性。3）儿童或青春期颈部外照射史。4）有甲状腺癌既往史。5）近期有发声、呼吸或吞咽改变,，并可排除咽喉声带病变。6）有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史。7）甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节。8)结节生长迅速；,甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNAC）,FNAC是评估甲状腺结节最精准且效价比最高的方法。其诊断甲状腺癌的敏感性为83%，特异性为92%，存在一定的假阳性率及假阴性率。穿刺时强调要多方向穿刺，至少应穿刺6次，保证取得足够的标本。,常规使用：凡是结节1cm的结节，或可疑结节5mm。不作为常规：甲状腺核素显像“热结节”；超声提示纯囊性；超声高度怀疑为恶性。,作为一种肿瘤细胞学诊断，对肿瘤组织分型有一定困难。FNAC活检结果可分为5类：取材不满意、良性、不确定、可疑恶性和恶性。穿刺阳性，提示恶性，阴性，90%良性，10%恶性。注意假阴性率和假阳性率。,甲状腺结节的诊断治疗思路,甲状腺结节是临床常见疾病，女性和老年人群更为多见，5%15%的甲状腺结节为甲状腺癌，受年龄、放射性接触史、家族史、性别等因素的影响。甲状腺结节是甲状腺内的孤立病灶，其诊断主要依靠甲状腺超声。进一步结合病史、临床表现和辅助检查鉴别甲状腺结节的良恶性至关重要。,甲状腺超声：甲状腺超声是确诊甲状腺结节的首选检查。不仅可以评估甲状腺的大小、数量、质地、血供、边界等，同时还可以评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态及结构等。结节均应行超声检查：筛查及随诊、穿刺定位,下列超声征象提示良性（99.7%）可能:纯囊性 多囊泡占据50%以上结节体积、海绵状下列超声征象提示甲状腺癌可能性大:TSH正常情况下结节内血供丰富；实性低回声结节；结节形态和边缘不规则，无晕圈或结节高度超过宽度、腺体外延伸等；针尖样弥散分布的或簇状分布的微小钙化；伴有颈部淋巴结超声影像异常。,正常甲状腺,甲状腺混合性肿物,甲状腺实性占位（粗大钙化）,甲状腺实性占位（微小钙化）,甲状腺腺瘤,超声3特征：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、,甲状腺癌,血清TSH：如果TSH增高，需进一步行甲状腺自身抗体及甲状腺细针抽吸细胞学检查；如果TSH减低，需进一步行甲状腺核素扫描，检查结节是否为有自主功能的“热”结节，如果是，则提示结节恶性的可能性极小。,甲状腺核素扫描：直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,甲状腺核素扫描,“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织,“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近,“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织,“冷结节”：完全没有摄碘功能,同位素扫描：四种结果；1cm假阴性多，一般不做；囊性可能假阳性，需要超鉴别。,目前使用的核素是131I和TcO4。核素扫描仅提供甲状腺功能活动情况，对甲状腺自主高功能腺瘤有诊断价值，表现为“热结节”。但有无功能一般不能作为鉴别良睦或恶性的依据。良性结节及甲状腺癌均可表现为“冷”或“良”结节。对于鉴别甲状腺结节的良、恶性价值不大。,血清降钙素：对于诊断甲状腺C细胞异常增生和甲状腺髓样癌有价值。FNAC：见甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNAC）。,甲状腺结节的治疗：临床高度怀疑恶性或经FNAC诊断为可以恶性或恶性的结节，需进行手术治疗。结节出现压迫症状、胸骨后或纵膈内甲状腺结节或是伴有甲状腺高危因素时可考虑手术治疗。确定为良性者，对于碘缺乏地区，服用左甲状腺素治疗降低血清TSH水平达到结节缩小的目的；有自主功能的“热结节”可采用放射性碘治疗。对于良性甲状腺结节，需要定期随访。,甲状腺炎的诊断与治疗,亚急性甲状腺炎：又称巨细胞性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎。病理可见甲状腺滤泡结构破坏，组织内可见许多巨噬细胞。本病常发生于病毒性感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因。多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向患处耳颞处放射。常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。患者可有发热、血沉增快。病程约为3个月，愈后甲状腺功能不减退。,轻型者可给予NSAIDs治疗；中、重型患者可给予泼尼松治疗，到达缓解甲状腺疼痛的目的；少数患者有复发，泼尼松治疗仍然有效。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎：临床表现无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退、较大腺肿可有压迫症状。甲状腺肿大、基础代谢率低，甲状腺摄碘量减少，结核血清中多种抗甲状腺抗体（TPOAb、TGAb）可帮助诊断。甲状腺细针穿刺细胞血检查有助于诊断的确立。,治疗可长期用甲状腺素片治疗，多有疗效。有压迫症状者可给予糖皮质激素治疗，治疗不能缓解者，可考虑手术治疗，但术后发生甲减的可能性很大。,患者仅以“发现颈部肿块”而无其他临床表现，对于颈部肿块性质的诊断，除专科检查外，还有多种检查方法。经过B超、甲状腺激素检查及穿刺病理活检，诊断为甲状腺炎，给予激素、替代疗法后出院。,第二幕,近半年来，刘女士自觉肿块不断增大，脸发胖，吃东西感觉还好，呼吸也很顺畅，声音没有沙哑，由于担心肿块恶变，于是刘女士再次来医院找到郭大夫。,郭大夫再次给她做了详细的体格检查：无突眼征，右侧甲状腺可触及一肿物，圆形，质软，直径约3cm（半年前直径2cm），表面光滑，活动度好，随吞咽上下活动，无触痛，左侧甲状腺未触及明显肿物。右颈部可扪及数枚肿大的淋巴结，其中一枚约1cm1.5cm，质硬，活动度差，发音无异常。,辅助检查：颈部超声检查示：甲状腺右侧叶混合回声包块，右侧颈部数枚淋巴结肿大。,郭大夫根据目前病情建议刘女士住院手术治疗。完善相关检查后行右侧甲状腺次全切除术，术中快速病理切片，结果显示：甲状腺乳头状癌（微灶癌），遂改行“右侧甲状腺全切除术峡部切除术左侧甲状腺部分切除术”。,请您思考以下问题：,半年后肿块不断增大提示什么？术中快速冷冻切片有何意义？甲状腺癌的病理分型有哪些？颈部淋巴结的分布及引流如何？,主要讨论内容,甲状腺癌的临床表现、诊断。甲状腺癌的治疗方法。甲状腺癌的病理分型。,甲状腺癌的临床表现、诊断,甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是最常见表现，腺体在咽时上下移动性小。压迫：气管移位，出现不同程度的呼吸障碍症状。侵犯：侵犯食管可引起吞咽困难；肿瘤侵犯喉返神经可引起声音嘶哑；交感神经受损导致Horner综合征等。转移：,类癌综合征：髓样癌可表现为腹泻、多汗、面部潮红等类癌综合征的表现，应排除型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。,主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。超声检查及细针穿刺细胞学检查可帮助诊断。此外，血清降钙素测定可协助诊断髓样癌。,甲状腺癌的治疗方法 手术治疗为分化癌以外各型甲状腺癌的基本方法，并辅助应用核素、甲状腺激素及外放射治疗等。,手术治疗：甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的胃腺叶加峡部切除术，最大至甲状腺全切除。近来不少学者认为年龄是划分高危、低危的重要因素，并根据高危、低危分组选择治疗原则。淋巴结清扫需充分评估淋巴结转移范围，择区行颈淋巴结清扫的个体化手术治疗。,（2）放射性核素治疗：利用甲状腺细胞及分化型甲状腺癌细胞131I的摄取功能，131I发生出射线破坏残余甲状腺组织及癌细胞，从而达到治疗目的。对于分化型甲状腺癌的患者、术后残留甲状腺组织者均可行131I治疗。,（3）内分泌治疗：主要目的是预防和治疗术后甲状腺功能减退及抑制TSH，分化型甲状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。一般计量掌握在保持TSH低水平，但不引起甲亢。需定期测定血浆T4和TSH，以此调整用药剂量。,（4）放射外照射治疗：主要用于治疗未分化型甲状腺癌。,甲状腺癌的病理分型 按肿瘤的病理类型可分为：,乳头状癌：约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部，多见于40岁女性。分化好，恶性程度低。滤泡状腺癌：约占20%，多见于50岁左右中年人。属于中等恶性，有侵犯血管的倾向。乳头瘤和滤泡状腺瘤统称为分化型甲状腺瘤。,未分化癌：约占15%，多见于70岁左右老年人。属于高度恶性，发展迅速，平均存活3-6个月。髓样癌 约占7%，来源于滤泡旁C细胞。呈未分化，恶性程度中等。,不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特征、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。,本幕小结,患者经过进一步检查，并行甲状腺次全切术，根据术中病理切片结果，诊断明确为甲状腺乳头状癌（微灶癌）。,第三幕,术后病理报告：右甲状腺乳头状癌，伴淋巴结转移（3/3），左侧及峡部甲状腺未见肿瘤组织。郭医生与刘女士沟通后，于术后10天行右耳下颈部淋巴结活检术，术后病理示：（颈深淋巴结）淋巴结两枚，均见甲状腺乳头状癌。于活检术后20天在全麻下行左侧甲状腺全切术+右侧淋巴结清扫术。,请您思考以下问题,为何要扩大手术范围行左侧甲状腺切除+右侧淋巴结清扫术？甲状腺结节如何选择手术方式？术后还需做什么治疗吗？甲状腺癌手术常见的并发症有哪些？如何处理？甲状腺癌术后该如何护理？怎样随访？甲状腺癌的预后如何？,主要讨论内容,甲状腺癌的手术方法选择。,甲状腺癌的手术方式选择 分化型甲状腺癌的甲状腺切除范围目前虽有分歧，国内目前认为诊断明确的甲状腺癌，部分情况，已经达成初步共识。,单侧腺叶+峡部切除适应症1.局限于一侧叶，单发，乳头状癌。2.直径小于1cm，复发危险度低；3.对侧甲状腺无结节。4.无远处转移及甲状腺外侵犯；5.无颈部放疗史;甲状腺全切（次/近全切）适应证1.肿瘤直径4cm；2多癌灶，尤其双侧癌结节；3 已经有甲状腺外侵犯（周围组织或血管侵袭）、双侧颈部淋巴结转移、远处转移；4.不良病理类型；5.有头颈部放疗史；理论依据 以复发转移危险分层为基础，为后继治疗做铺垫,甲状腺全切或近全切是治疗髓样癌最有效的手段。,淋巴结清扫 对区的淋巴结清扫是目前公认是淋巴结清扫范围，区清扫既清扫了甲状腺癌最易转移的区域，而且有助于临床分期、指导治疗、减少再次手术的概率。区的上界是舌骨，下界是无名动脉（或头臂干），两侧毗邻颈动脉鞘，甲状腺位于区。,临床淋巴结阳性（CN+）患者可根据器官受累情况和淋巴结转移情况选择根治性颈淋巴结清扫术、扩大根治性颈淋巴结清扫术及改良根治性颈淋巴结清扫术；临床淋巴结阴性（CN0）病人多不主张预防性颈淋巴结清扫。手术治疗时应根据每一位病人的实际情况，评估淋巴结转移范围，择区行颈淋巴结清扫术。,DTC放射性核素治疗的目的和适应症,术后RAI消融 是用来消除术后残留的甲状腺组织。1.有利于通过检测Tg或全身显像来判断有无复发；2.术后消融时的扫描便于判断先前未确定的分期；3.是甲状腺癌的辅助治疗，杀灭可能残留的癌细胞。,RAI治疗适应症有远处转移、肉眼可见的周围侵犯，不管肿瘤大小，均需要RAI。DTC术后残留甲状腺组织显影，吸碘131率1%。原发肿瘤4cm，也应考虑RAI治疗。14cm的肿瘤且有淋巴结转移，或其他高危因素（年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学类型），应考虑RAI治疗。单病灶肿瘤1cm且无高危因素，不推荐RAI治疗。多病灶但所有病灶均1cm且无高危因素，不推荐RAI治疗。两句话：1.只要肿瘤大于4cm，就有做RAI适应症，即使肿瘤小于4cm,只要合并高危因素也有适应症。,甲状腺癌手术常见的并发症,术后呼吸困难和窒息 多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。常见原因为：切口内出血压迫气管：因手术时止血（特别是腺体断面止血）不完善，或血管结扎线滑脱所引起；喉头水肿：主要是手术创伤所致，也因气管插管引起；,气管塌陷：是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果；双侧喉返神经损伤。后三种情况的患者，由于气道堵塞可出现喘鸣及急性呼吸道梗阻。,临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起。,喉返神经损伤 发生率约0.5%。大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。一侧喉返神经损伤，大都引起声音嘶哑。双侧喉返神经损伤，是其损伤全支、前支抑或后支等不同的平面，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。,喉上神经损伤 多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。喉上神经分内（感觉）、外（运动）两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。,手足抽搐：因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降2.0mmol/L以下，严重者可降至1.0-1.5mmol/L（正常为2.25-2.75 mmol/L），神经肌肉的应激性显著增高，多在术后1-3天出现手足抽搐。,术后随访与处理：,定期随访 甲状腺功能、甲状腺球蛋白、彩超、胸片、核素扫描。,本幕小结,通过术后的病理报告，最终诊断为右甲状腺乳头状癌，伴淋巴结转移，术后又行右侧淋巴结穿刺活检，根据结果，医生再次调整方案，又行“左侧甲状腺全切除+右侧淋巴结清扫术”，术后患者恢复良好。,延伸问题,对难以定性结节的随访与处理,FNAB,良性,恶性,手术,T3、T4,手术,T3、T4正常或,TSH抑制治疗3月,结节增大,手术,结节或无变化,TSH抑制治疗再3月,无变化,手术,结节,继续治疗,甲状腺功能抑制试验,FNAB评估,衔接,
