甲状腺肿瘤精品医学课件.ppt
甲状腺疾病2-甲状腺良恶性肿瘤,我国甲状腺良恶性肿瘤诊疗状况,1.我国甲状腺癌的发病率呈现增高趋势；2.非必要的甲状腺结节的手术率也显著上升。3.甲状腺癌的术式、碘131治疗、TSH抑制治疗和甲状腺癌术后处理等缺乏共识和规范。4.复发风险并不小,2012年甲状腺诊疗规范化的开始：,中国版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南2012.8.8编纂，由以下各相关专业联合中华医学会内分泌学分会中华医学会普通外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会主要参考蓝本：2009年美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南参考：2010年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)的甲状腺癌诊治和随访指南，2010年美国临床内分泌医师协会(AACE)/意大利临床内分泌医师协会(AME)/欧洲甲状腺学会(ETA)的甲状腺结节诊治指南.体现循证医学最新证据和多学科协作原则，相对客观，紧贴临床实践的问题分类逐个论述，参考性和可操作性强。应予以高度重视。,教学目的和要求,掌握甲状腺瘤的临床特点和治疗。掌握甲状腺癌病理类型，临床表现和治疗。掌握甲状腺结节的鉴别诊断和处理原则。,甲状腺腺瘤 最常见的甲状腺良性肿瘤。分为滤泡状和乳头状，以前者为主临床特点 1 青年女性好发：40岁以下 2 单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者 增长快，伴疼痛 3 癌变率10%4 20%为高功能腺瘤,甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）,治疗 早期手术 手术方式：患侧腺体切除或大部分切除、楔形切 术中快速病理 恶性：根据甲状腺癌原则进行。良性：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。,甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）,概况 约占全身恶性肿瘤的1%。约占头颈部恶性肿瘤的3%。女性多于男性，4:1，40岁左右居多,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,发病原因 尚不明了，可能与下列因素有关。1.放射线致癌因素 2.良性甲状腺病变的恶变 3.内分泌紊乱：甲状腺乳头状癌与TSH密切相关。4.遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,乳头状癌 最常见，约占成人甲状腺癌的70%和儿童甲状腺癌的全部。多见于21-45岁女性，约80%肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺。较早便出现颈淋巴结转移，恶性程度较低，发展缓慢。但预后较好。,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,不同病理类型甲状腺癌、不同生物学特性、临床表现、诊疗方案及预后,滤泡状腺癌 次常见，约占15%，常见于50岁左右中年妇女。血行转移早，容易远处转移（肺、肝和骨及中 枢神经系统）。颈淋巴结转移较迟仅占10%。肿瘤生长较快属中度恶性，预后不如乳头状癌。,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,不同病理类型甲状腺癌、不同生物学特性、临床表现、诊疗方案及预后,未分化癌 约占5-10%，多见于70岁左右老年人。最主要特征：发展迅速，较早出现淋巴转移、周围侵犯、血行转移 恶性程度高，预后很差。平均存活3-6个月。,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,不同病理类型甲状腺癌有不同的生物学特性、临床表现、诊疗方案及预后,髓样癌 少见，仅占7%。可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。来源于滤泡旁降钙素(calcitonin)分泌细胞(C细胞)。能产生降钙素（CT）、前列腺素、5羟色胺、肠血管活性肽等导致低血钙、面部潮红、多汗等类癌综合征及分泌症状。预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。可双侧及家族倾向,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,不同病理类型甲状腺癌有不同的生物学特性、临床表现、诊疗方案及预后,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,诊断 1 临床表现 2 彩超、FNAB 3 降钙素,临床分期可以预测死亡风险而不是复发风险（复发风险分层，见后）指导术后个体化的辅助治疗方案；确定随访的时间和频度，对高危患者进行密集随访；有助于医生之间交流某个患者的信息；评估临床研究中不同患者群体所采用的不同治疗方案。,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,复发风险分层-（附：了解内容）低危组：无局部和远处转移；所有可见肿瘤均已切除；邻近结构无侵犯；不是侵袭性组织学类型（高细胞、小岛状、柱状细胞、分化程度低、血管侵袭）；碘131治疗后第一次扫描无甲状腺床外的摄碘灶。中危组：初次手术时发现周围组织侵犯；已有颈部淋巴结转移或甲状腺床外有摄碘灶；侵袭性组织学类型或有血管侵犯。高危组：肉眼可见的肿瘤侵犯；为完全切除的肿瘤；有远处转移；术后检查Tg浓度超标。可术后评估复发风险，指导治疗及随诊,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,临床分期,2002美国癌症联合会TNM分期，更注重浸润深度、病理类型和年龄,DTC的治疗目标,DTC的治疗目标切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结。手术完全切除对于预后有重要影响。最大限度降低治疗相关病死率。手术范围和术者经验影响大。对肿瘤进行精确分期。有助于预后、治疗和随访。术后适当时机进行碘131治疗。需要碘131治疗者，初始手术时切除所有正常甲状腺组织非常关键。全切还可降低对侧叶复发风险。术后需要长期精确监控疾病复发，RAI和Tg检测时必须的。而残余的正常甲状腺组织会影响这两项检查结果的准确性，因此需要甲状腺全切。最大限度降低肿瘤复发和转移风险。合适的手术方案是影响预后最重要的因素，碘131、TSH抑制及外放疗只起辅助作用。,DTC的治疗方式,DTC的治疗方式手术切除碘131治疗RAI内分泌治疗体外放疗化疗和靶向治疗,DTC手术治疗 争议*对可疑或已经确诊的甲状腺癌结节，选择切除范围至少“单侧腺叶+峡部”*部分切除后，再做腺叶切，甲状旁腺及喉返神经损伤概率增高。部分切除后，再做腺叶切，增加癌细胞残留概率。,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,甲状腺癌的手术治疗,单侧腺叶+峡部切除适应症 1.局限于一侧叶，单发，乳头状癌。2.直径小于1cm，复发危险度低；3.对侧甲状腺无结节。4.无远处转移及甲状腺外侵犯；5.无颈部放疗史;甲状腺全切（近全切）适应证 1.肿瘤直径4cm；2多癌灶，尤其双侧癌结节；3 已经有甲状腺外侵犯（周围组织或血管侵袭）、双侧颈部淋巴结转移、远处转移；4.不良病理类型；5.有头颈部放疗史；理论依据 以复发转移危险分层为基础，为后继治疗做铺垫,甲状腺癌的手术治疗,新版指南中“腺全切（近全切）”更宽松适应症：甲状腺全切（近全切）适应证 教科书 指南 1.有头颈部放疗史；-头颈部放疗史 2 已经有远处转移，3 双侧甲状腺癌结节；肿瘤对侧存在甲状腺结节 4.甲状腺外侵犯；5.肿瘤直径4cm；肿瘤直径1cm 6.不良病理类型；7.双侧颈部多发淋巴结转移。有甲状腺癌家族史 年龄较大（45岁）理由 新研究支持：扩大手术范围可能提高高危和低危患者生存率1.部分甲状腺癌，为双侧性，多中心性。2.甲状腺全切能明显改善1cm患者的复发率和生存率。3.即使是12cm的肿瘤，腺叶切除后仍有24%复发风险和49%的死亡风险。3.即使低风险患者，甲状腺全切也可降低其复发率。,术中术后病理不一致，怎么办？,假设一：术中病理良性，单侧腺叶切除，术后恶性(DTC)，怎么办？对侧切？不切？,术后病理竟然恶性DTC！为什么这样？！哇,耶！耶!术中病理良性的耶！另一侧甲状腺不用切了，啊哈,甲状腺癌的手术治疗,单侧腺叶切除，术中良性，术后恶性(DTC),切缘阴,对侧正常，直径1cm,切缘阳性,d1cm,对侧可疑结节,再次手术,继续观察,假设二：术中病理恶性(DTC)，双侧腺体切除，术后却是良性，怎么办？,哈哈，良性！谢天谢地！,术中病理恶性(DTC)，双侧腺体切除,术后病理良性,即使良性的，甲状腺也没了，呜,愤怒，是医疗事故吗？！,甲状腺癌的手术治疗,颈部淋巴结清扫 存在分歧颈部淋巴结未受累的乳头状癌（PTC），共识至少行“中央区淋巴结（VI）”清扫（预防性，单侧或双侧）。尤其是那些侵袭性较强的肿瘤类型。2090%确诊时即存在局部淋巴结转移。清扫最容易转移区域，又助于指导治疗及分期。VI组阴性（CN0），不再行预防性清扫；VI组或侧方组阳性（CN+），据器官受累及淋巴转移情况，选择（改良、根治、扩大根治）性淋巴结清扫术。肿瘤较小、非侵袭性、淋巴结未受累乳头状癌或大部分滤泡状癌，也可只做和甲状腺全切，不做预防性淋巴结清扫。,RAI原理RAI前提条件,DTC 放射性核素治疗,RAI作用术后RAI消融是用来消除术后残留的甲状腺组织，它的应用越来越广泛。1.有利于通过检测Tg或全身显像来判断有无复发；2.术后消融时的扫描便于判断先前未确定的分期；3.是甲状腺癌的辅助治疗，杀灭可能残留的癌细胞。,DTC 放射性核素治疗,RAI治疗适应症有远处转移、肉眼可见的周围侵犯，不管肿瘤大小，均需要RAI治疗。DTC术后残留甲状腺组织显影，吸碘131率1%。原发肿瘤4cm，也应考虑RAI治疗。14cm的肿瘤且有淋巴结转移，或其他高危因素（年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学类型），应考虑RAI治疗。单病灶肿瘤1cm且无高危因素，不推荐RAI治疗。多病灶但所有病灶均1cm且无高危因素，不推荐RAI治疗。两句话：1.只要肿瘤大于4cm，就有做RAI适应症，即使肿瘤小于4cm,只要合并高危因素也有适应症。,DTC 放射性核素治疗,RAI治疗过程RAI治疗前的准备：使TSH升高，促进转移灶摄碘能力提高 1.非对照研究表明TSH30mU/L可增加RAI摄取 2.停用优甲乐（LT4）三周 3.换用LT3用24周后停用LT3两周 4.注射外源性rhTSHRAI治疗后第二或第三天恢复优甲乐治疗。RAI治疗前RAI扫描应尽量避免，一是由于可能造成正常甲状腺组织和转移肿瘤抑顿，二是低剂量RAI扫描准确性不高。扫描可在RAI治疗后210天进行。单纯RAI消融剂量30100mCi，治疗性RAI剂量100200mCi。治疗前低碘饮食12周。,DTC 放射性核素治疗,TSH抑制治疗 抑制机理：DTC的细胞膜表达TSHR，TSH刺激可以增加Tg、NIS等的表达，并加快肿瘤生长，应用大于生理剂量的LT4可以抑制TSH水平从而减少DTC复发率。抑制目标：补充+抑制 亚临床甲亢状态 副作用：亚临床甲亢、加剧心肌缺血患者的心绞痛、老年患者房颤风险增加、绝经后妇女骨质疏松发生率增加。,DTC内分泌治疗,外放疗对DTC很少常规使用，除非DTC对于RAI不敏感，或局部侵犯、不能切除者。,放射外照射治疗,没有数据支持DTC患者常规使用化疗，多柔比星可能起到放疗增敏作用。靶向治疗新药二期临床已经显示一定疗效（仅部分缓解）axitinibmotesanib沙利度胺,化疗或耙向治疗,体外放疗化疗(可选阿霉素)TSH抑制治疗 一般不手术，131I无效,未分化癌,甲状腺切除范围散发性：全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：530双侧性）家族性：全切除（双侧性）淋巴结清扫散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（5060淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移）局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）化疗、放疗、TSH抑制治疗无效,甲状腺髓样癌的治疗,3.4 DTC转移患者的治疗方案,局部转移手术是首选手术+RAI和/或外放疗外放疗,
