病毒性肝炎医学PPT课件.ppt
病毒性肝炎Viral Hepatitis,内容提要,1.概述2.病因3.妊娠期及产后肝脏生理变化4.妊娠对病毒性肝炎的影响5.病毒性肝炎对母儿的影响6.临床表现7.诊断 8.鉴别诊断 9.处理10.乙型肝炎病毒母婴传播阻断,教学目的和要求1.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的严重性及二者之间相互影响。2.掌握妊娠合并急性病毒性肝炎的诊断及鉴别诊断。3.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的防治措施。授课内容1.重点讲解病毒性肝炎，尤其是重症肝炎对孕妇和胎儿的危害。2.一般介绍妊娠和病毒性肝炎二者间的相互影响。3.重点讲解妊娠合并病毒性肝炎的诊断。4.详细讲解本病与妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、妊娠呕吐引起的肝损害、HELLP综合征、药物性肝损害的鉴别诊断。5.一般讲解妊娠合并急性病毒性肝炎的防治措施，重点强调分娩后新生儿的处理及产后哺乳问题。,一、病毒性肝炎概述,病毒性肝炎是由肝炎病毒引起，以肝细胞变性坏死为主要病变的传染性疾病。根据病毒类型分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等，其中以乙型最为常见。我国约8%的人群为慢性乙型肝炎病毒携带者。,肝炎种类,甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝,二、病因学,甲型（HAV）：消化道传播。感染后可获得持久免疫力，不造成慢性携带状态，母婴传播罕见。乙型（HBV）：主要是血液传播，但母婴传播是重要途径，易转为慢性，可致重型肝炎。丙型（HCV）：体液传播（输血、血制品）、母婴传播，易转为慢性，进展为肝硬化、肝癌。丁型（HDV）：伴随HBV引起肝炎。戊型（HEV）：消化道传播，极少转为慢性，但孕期病情重，可致重型肝炎。,6,三、妊娠期及产后肝脏生理变化,雌、孕激素水平升高，可出现肝掌、蜘蛛痣，分娩后4-6周消失。凝血因子增加，血液处于高凝状态。血清白蛋白浓度稀释性降低，球蛋白稍增，白/球比下降。在妊娠期，转氨酶、胆红素因血液稀释稍降低，碱性磷酸酶上升；产后转氨酶可上升。,7,四、妊娠对病毒性肝炎的影响,不增加对肝炎病毒的易感性。妊娠期的生理变化及代谢特点，导致肝炎病情易波动。妊娠并发症引起的肝损害、妊娠剧吐等，均易与病毒性肝炎的相应症状混淆，增加诊断的难度。,8,妊娠期重型肝炎发生率较非妊娠期增高,孕妇基础代谢率增高，各种营养物质需要量增加，肝内糖原储备减少胎儿代谢产物部分靠母体肝脏完成解毒妊娠期产生的大量雌激素需在肝内代谢和灭活妊娠期内分泌系统变化，可导致体内HBV再激活分娩时的疲劳、缺氧、出血、手术及麻醉妊娠期细胞免疫功能增强,9,五、病毒性肝炎对母儿的影响,对孕产妇的影响妊娠期并发症增多：易并发妊娠高血压疾病、产后出血、DIC孕产妇死亡率升高：重型肝炎，60对胎儿、新生儿影响流产、早产、死胎新生儿窒息、死亡病毒母婴传播,10,六、临床表现,身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状。乏力、纳差、尿色深黄、身目黄染、恶心、呕吐、腹部不适、右上腹疼痛、腹胀、腹泻等消化系统症状消化道症状。皮肤和巩膜黄染、肝区叩痛、肝脾肿大。,七、诊 断,1、病史2、实验室检查3、乙型病毒性肝炎临床分型4、重型肝炎诊断,12,诊 断,1、病史：有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史。不同的病毒性肝炎有不同的潜伏期，甲型肝炎为30日；乙型病毒性肝炎90日；丙输血所致丙型病毒性肝炎50日；戊型肝炎为40日。,诊 断,2、实验室检查：（1）血清病原学检查1）、甲肝：潜伏期27周（平均30日），检测血清中HAV抗体及血清HAVRNA。HAV-IgM阳性代表近期感染，HAV-IgG在急性期后期和恢复期出现，属保护性抗体。,2）、乙肝：（1）、HBsAg：阳性是HBV感染的特异性标志，其滴度随病情恢复而下降。可预测抗病毒治疗效果。（2）、HBsAb：保护性抗体，表示机体有免疫力，不易感染HBV。滴度是评价疫苗效果的指标。（3）、HBeAg：是HBV core/Precore基因编码的蛋白，在HBV感染肝细胞进行病毒复制时产生。被视为大量病毒存在的标志。滴度高低反应传染性的强弱。如果持续存在超过12周，视为HBV慢性感染；HBeAg阳性提示有病毒复制；在恢复期是第一个转阴的标记物。（4）、HBeAb：阳性表示血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减弱。（5）、HBcAb：分IgM和IgG型，IgM阳性见于急性乙型病毒性肝炎急性活动期，IgG型阳性见于乙型病毒性肝炎恢复期和慢性HBV感染。HBV DNA主要用于观察抗病毒药物疗效和判断传染性大小。,诊 断,3）、丙肝：单项HCV抗体阳性多为既往感染，不作为抗病毒治疗依据。4）、丁肝：是一种缺陷性嗜肝RNA病毒，需依赖HBV的存在二复制和表达，伴随HBV引起肝炎，需同时检测血清中HDV抗体和“乙肝两对半”。5）、戊肝：HEV抗原检测困难，抗体出现较晚，急性期有时难以诊断，即使抗体阴性也不能排除诊断，需反复检测。,诊 断,（2）肝功能检查：血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）：ALT是反应肝细胞损伤程度最常用敏感指标。总胆红素升高在预后评估上较ALT及 AST更有价值。胆红素持续上升而转氨酶下降，称为“胆酶分离”，提示重型肝炎的肝细胞坏死严重，预后不良。凝血酶原时间百分活动度(PTA)的正常值80%-100%，40%是诊断重型肝炎的重要指标之一。PTA是判断病情严重程度和预后的主要指标，较转氨酶和胆红素具有更重要的临床意义。（3）影像学检查：B超、磁共振成像。,3、乙型病毒性肝炎的临床分型,急性肝炎：病程在24周内分类：急性黄疸型、无黄疸型慢性肝炎：病程在24周以上分类：根据病情分为轻度、中度和重度另可分HBeAg阳性或HBeAg阴性慢性乙型病毒性肝炎,18,慢性肝炎分度标准,19,轻度 中度 重度转氨酶（IU/L）正常倍正常倍 正常倍总胆红素（mol/L）正常2倍 正常25倍 正常5倍血清白蛋白（g/L）35 3135 31/G比值 1.5 1.11.5 1.1凝血酶原活动度（%）70 6070 60 胆碱酯酶（U/L）5400 45005400 4500,4、重型肝炎的诊断,消化道症状严重；血清总胆红素大于171mol/L，或黄疸迅速加 深，每天上升大于17.1mol/L；凝血功能障碍，全身出血倾向，凝血酶原活动度小于40%；肝脏缩小，肝臭气味，肝功能明显异常出现肝性脑病出现肝肾综合征,20,重型肝炎,妊娠合并重型肝炎患者的早期主要症状有乏力、纳差、尿黄、全身黄染、恶心呕吐、腹胀等。一旦出现以上情况，及时行肝功能与凝血功能和肝脏B型超声检查。在临床工作中，出现以下三点即可诊断为重型肝炎：出现乏力纳差、恶心呕吐等症状；凝血酶原活动度小于40%；血清总胆红素大于171mol/L。,八、鉴别诊断,妊娠期急性脂肪肝（AFLP）HELLP综合征妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害,22,23,重型肝炎 妊娠期急性脂肪肝肝炎标志物 多数为阳性 阴性上腹痛 少见 常见 尿胆原 阳性 阴性 尿酸 变化不明显 明显升高 肝脏B型超声 肝脏缩小，肝包膜 肝脏弥漫性回声 皱缩，肝静脉显示不清 及反射增强，“亮肝”肝穿刺组织学 肝细胞坏死 肝细胞脂肪变性 预后 恢复相对较慢 产后1周左右病情 常 病程可长达数月 趋于稳定并好,九、处理,1、妊娠前咨询血清HBV标志物、HBV-DNA肝功能肝脏B型超声检查 有指征者可抗病毒治疗,24,处理2.妊娠期处理,（1）非重型肝炎护肝、对症、支持疗法：常用护肝药物有葡醛内酯、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽注射液。必要时补充白蛋白、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血制品。治疗期间严密监测肝功能、凝血功能等指标。多数患者保守治疗可好转。分娩方式以产科指征为主。血清胆汁酸升高明显者考虑剖宫产。,25,处理妊娠期处理,（2）重型肝炎护肝治疗促进肝细胞再生对症支持治疗：白蛋白、新鲜冰冻血浆与冷沉淀 防治并发症防治感染 严密监测病情变化：尤其是注意凝血酶原活动度、总胆红素、转氨酶、白蛋白、纤维蛋白原、肌酐 等指标,26,处理妊娠期处理,妊娠合并重型肝炎产科处理早期识别、及时转运：妊娠合并重型肝炎患者的早期临床表现主要有：乏力、纳差、尿黄、身目黄染、恶心呕吐、腹胀等；有重症化倾向的孕妇在产前及时转送到人员设备经验等条件相对较好的三级医院诊治是现阶段妊娠合并重型肝炎救治的重要举措之一。适时终止妊娠：妊娠合并重型肝炎段亲病情多数难以康复，待病情稳定并选择人力充足的有利时机终止妊娠，即凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等指标改善并稳定24h左右；在治疗过程中出现危及生命的产科情况如胎儿窘迫、胎盘早剥或临产，应考虑终止妊娠。分娩方式的选择及子宫切除问题,27,处理妊娠期处理,围手术期处理术前行中心静脉插管用精密尿袋测量尿量，及时发现肾功能衰竭并调整补液量请新生儿科医生到场协助处理新生儿术时取下腹纵切口用无醇型安尔碘液浸泡盆腹腔，随后以大量温生理盐水冲洗放置硅胶双套管行腹腔引流,28,处理妊娠期处理,围手术期处理将腹水送检，检查项目包括生化和细菌培养腹部切口可用50葡萄糖20mL加胰岛素8u局部浸润注射无醇型安尔碘液行阴道冲洗，以减少上行感染的机会术后注意口腔、腹部切口、腹腔引流管、导尿管、中心静脉插管、补液留置管等管道的护理注意防治并发症，同时继续抗感染，补充凝血因子、护肝对症支持治疗,29,十、乙型肝炎病毒母婴传播阻断,1.HBV母婴传播途径（1）宫内感染：是产后免疫接种失败的主要原因 主要有以下几种假说：胎盘渗漏学说 细胞源性胎盘感染学说 外周血单个核细胞感染学说 经受精卵传播 阴道上行感染,（2）产时感染：是母婴传播的主要途径。分娩时新生儿经过产道，接触含有HBV的母血、阴道分泌物、羊水等，或在分娩中子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，少量母血渗漏入胎儿循环，导致新生儿感染。一般认为，母血清HBV DNA含量越高，产程越长，感染率越高。目前还没有足够证据证明剖宫产可降低母婴传播风险。,HBV母婴传播途径与机制,（3）产后感染：可能与新生儿密切接触母亲的唾液和乳汁有关。关于母乳喂养问题，多年来一直争议较多。新生儿经主、被动免疫后，母乳喂养是安全的，但HBsAg与HBeAg同时阳性的母亲进行母乳喂养是否安全，目前尚缺乏充分证据。,32,我国慢性乙型病毒性肝炎防治指南指出，在所有治疗中，抗病毒治疗是关键。如有适应症，且条件允许，应进行规范的抗病毒治疗，有利于病情稳定和减少母婴传播。但血清HBV DNA超过106拷贝/ml时容易出现宫内感染，导致产后的免疫阻断失败。对胎儿未见明显近期影响，但远期影响仍需进一步积累资料。HBV感染孕妇妊娠晚期注射乙型肝炎免疫球蛋白能否有效预防宫内感染，目前尚有争议。,新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻断HBV母婴传播对HBsAg阳性母亲的新生儿，在出生后24小时内（最好12小时内）尽早肌内注射HBIG，剂量100IU-200IU乙型肝炎疫苗：0，1，6方案。剂量较正常儿加倍（重组酵母10 g或中国仓鼠卵母细胞乙型肝炎疫苗20g）乙型肝炎疫苗与HBIG，在不同部位注射,HBsAg阳性母亲分娩的新生儿经主、被动联合免疫后，可以接受母乳喂养。HBsAg阳性孕妇所生婴儿应在疫苗接种完成后6个月检测HBV标志物，以判断免疫接种是否成功。在12月龄后，如果HBsAg阳性，通常提示存在感染。,重点提示,病毒性肝炎是常见的妊娠合并症，以乙型病毒性肝炎最为常见。重型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。合理的产科处理是妊娠合并重型肝炎救治成功的一个重要因素。母婴传播是乙型病毒性肝炎的重要传播途径。新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙肝疫苗是有效的阻断方法。,36,
