精品医学课件白疕.ppt
白 疕,2023/3/31,1,2023/3/31,2,概述：,是一种皮损状如松皮，形如疹疥，搔起白皮的红斑鳞屑性皮肤病。亦称疕风、松皮癣，俗称牛皮癣。相当于西医的银屑病。临床特点：皮损覆盖多层银白色鳞屑，抓去鳞屑可见薄膜现象，点状出血。本病病程长，病情变化多，时轻时重，不易根治。外科证治全书发无定处证治准绳 疡医医宗金鉴记载：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快。固有风邪客肌肤，亦由血燥难荣外。”,2023/3/31,3,中医病因病机,风寒或风热之邪侵袭肌肤，营卫失和，气血不畅，阻于肌表而生。湿热蕴积，外不能宣泄，内不能利导，阻于肌表而发。病久气血耗伤，肝肾不足，冲任失调，以致营血亏损，血虚风燥，肌肤失养。风寒化热，湿热化燥，燥热成毒，热毒流窜入于营血，外发肌肤，内侵脏腑，气血两燔。风寒湿邪，合而为痹，阻滞肌肤经络，日久流注关节所致。总由营血亏损，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养而成。纵观该病发病过程，血热贯穿始终，进行期多为血分实热，血毒为甚；静止期血热稽留；恢复期血虚风燥，阴虚内热。,2023/3/31,4,西医的病因及发病机制,遗传因素：多认为本病受多基因控制，同时也受外界其他因素的影响。家族史：20。感染因素：有人认为是病毒感染所致，虽发现过在表皮棘细胞核内有嗜酸性包涵体，但至今病毒培养未能成功。链球菌感染可能是本病的重要诱发因素，因急性点滴状银屑病发疹前常有急性扁桃体炎或上呼吸道感染。代谢障碍：有报告患者血清内脂质、胆固醇、球蛋白、糖、尿酸、钾等增高，叶酸含量降低，但皆未能作出肯定结论。也有人报告皮损内多胺及花生四烯酸增加。,2023/3/31,5,免疫功能紊乱：有的患者细胞免疫功能低下;有的血清IgG、IgA、IgE增高；部分患者血清中存在有抗 IgG抗体；有人用免疫荧光技术测到患者表皮角质层内有抗角质的自身抗体。精神因素：精神创伤和情绪紧张及过度劳累可诱发本病或使病情加重。其他：多数患者冬季复发、加重，夏季缓解或自然消退，但久病者季节规律性消失。也有的妇女患者经期前后加重，妊娠期皮疹消退，分娩后复发。氯喹、碳酸锂及肾上腺能阻滞药等可使本病加重。,2023/3/31,6,银屑病病因和发病机制,病理生理：表皮细胞分裂周期为37.5h(213h)表皮更替时间为34d(28d)组织病理：角质形成细胞增生血管生成 炎症细胞浸润,2023/3/31,7,流行病学调查,发病率世界各地差异较大美国及西北欧的发病率约为1-2%寒带地区高于热带地区白种人高于黄种人，黑种人最少我国的发病率约为0.123%城市高于农村北方高于南方,2023/3/31,8,男女差别不大，我国男性略高发病年龄范围较大，几个月至70岁不等平均年龄在27岁左右初发年龄在15-45岁居多,2023/3/31,9,银屑病的分型和临床表现,分四型 寻常型银屑病（Psoriaisis vulgaris）关节病型银屑病（Psoriasis arthropathica）脓疱型银屑病（Psoriasis pustulosa）红皮病型银屑病（Psoriasis erythrodermic）,2023/3/31,10,临床诊断与分型：,寻常型,脓疱型,关节病型,红皮病型,2023/3/31,11,（一）寻常型银屑病,临床上常见；全国银屑病调查，占97.98%；自觉症状：有不同程度的瘙痒；,2023/3/31,12,皮损特点：,性质：丘疹、斑丘疹、斑片、斑块大小：绿豆、水滴、大小不等的片状颜色：红色、暗红、淡红数目：不等边缘：清楚表面：覆有云母状、厚的银白色的鳞屑形状：点滴状、钱币状、蛎壳状、花瓣状、环状、地图状等分布及部位：好发于头皮、四肢伸侧、腰骶部，一般对称分布排列：可散在发疹，也可融合成片,2023/3/31,13,2023/3/31,14,Most common,Common,Uncommon,Rare,2023/3/31,15,2023/3/31,16,蜡滴现象：用钝器剥刮皮损上的鳞屑,鳞屑逐渐变白，就象刮去蜡滴一样，称为蜡滴现象。薄膜现象：刮去鳞屑，可见一层淡红的半透明膜，称之为薄膜现象。点状出血现象（Auspitz征）：再刮去薄膜可见散在、均匀的小出血点，称为筛状出血或点状出血。,特征性体征钝刮试验三联征,2023/3/31,17,蜡滴现象,2023/3/31,18,薄膜现象,2023/3/31,19,点状出血,2023/3/31,20,根据不同皮损特点分类：,1、（急性）点滴状银屑病：好发于儿童及青年，发病前常有咽喉部或扁桃体链球菌感染史，急性发病，皮损全身散在分布，如水滴大小的丘疹，覆有少许鳞屑，有不同程度的瘙痒。经治后皮损易消退，愈后留有色减斑。,2023/3/31,21,2、斑块形银屑病：常见皮损为浸润性的红色或暗红斑块，覆有厚的白色鳞屑。,2023/3/31,22,3、扁平苔藓样银屑病：皮损暗红或紫红，鳞屑较少或缺如,2023/3/31,23,4、钱币状银屑病：呈钱币样的红斑或斑块,2023/3/31,24,5、环状银屑病：皮损呈环状或花瓣状；中央退性，边缘进行。,2023/3/31,25,6、蛎壳状银屑病：皮损上覆有厚的污褐色的鳞屑痂，如同蛎壳,2023/3/31,26,7、地图状银屑病：皮损的边界呈地图状,2023/3/31,27,特殊部位的寻常型银屑病,1、头皮银屑病：可单独发疹，也可与其他部位并存，皮损为界限清楚的鳞屑性红斑或斑块，鳞屑可呈污黄或灰黄，好发于发际附近，也可遍布于整个头皮，皮损处毛发呈束状，如毛笔，毛发正常，无折断和脱落。,2023/3/31,28,2、脂溢性银屑病：发生在头皮、耳部、眉部、鼻翼等脂溢部位。皮损为红色或淡红色斑，潮湿，鳞屑松软而且较油腻。躯干部位或甲、毛发有典型的银屑病表现。,2023/3/31,29,3、掌跖寻常型银屑病：一般少见，可与其他部位的同时发生，也可仅见于掌跖。皮损为境界清楚的角化性斑片，基底为浸润性红斑，中央较厚，边缘较薄，斑片上可见点状白色鳞屑或点状凹陷。易形成皲裂。,2023/3/31,30,5、粘膜银屑病：约有10%的银屑病患者粘膜可有累及。常发生在龟头和包皮内侧，也可发生于口腔及眼结膜。龟头及包皮内侧为边界清楚的干燥、光滑红斑，刮之有白色鳞屑。口腔以颊粘膜最多见，也可见与舌、硬腭、齿龈，皮损为乳白色、黄白色的丘疹或肥厚斑片，绕有红晕，表面呈浸渍状，剥离后见有点状出血。大多数患者有其他部位的银屑病损害。,2023/3/31,31,6、甲银屑病：约有50%的银屑病患者具有指（趾）甲的改变。脓疱型银屑病患者几乎均伴有甲的改变。常见的损害是甲板上点状凹陷（顶针甲）、甲板不平、甲板浑浊无光泽、还可出现纵嵴、横沟、增厚、剥离等畸形。,2023/3/31,32,2023/3/31,33,7、皱襞部银屑病：少见，发生在腋窝、乳房下、腹股沟、会阴等部位。皮损表面湿润，鳞屑较少，可呈湿疹样改变。,2023/3/31,34,寻常型银屑病的临床分期：,进行期：新皮疹/旧皮疹/鳞屑/炎症/瘙痒新皮疹不断出现，旧皮疹不断扩大，皮损颜色鲜红，鳞屑较薄，有同形反应（Koebner现象）。同形反应：外观正常的皮肤在外伤、针刺、注射、药物刺激后，出现与原发皮损相同的损害。常见于白癜风、扁平苔藓、红斑狼疮等疾病。,2023/3/31,35,稳定期：新皮疹旧皮疹不消退皮损的数目及大小相对稳定，皮损浸润颜色红，有较厚的鳞屑。,2023/3/31,36,消退期：炎症鳞屑皮疹皮损的炎性浸润逐渐消退，颜色淡红，数目减少，皮疹缩小并在边缘形成暂时性的色素减退晕，被称为银屑病白斑。也可留下色沉斑。,2023/3/31,37,病程及转归：,慢性经过，反复发作，持续时间及间隔时间长短不一，几月至几十年不等；大部分患者冬季加重，夏季减轻；一般先从躯干、上肢开始消退，头皮及下肢消退缓慢；皮损可消退，留有色沉斑或色减斑；少数病人治愈（或自愈）后不在复发，大多数一般均要复发，甚至迁延终生。治疗不当，可转变成严重型银屑病。,2023/3/31,38,寻常型银屑病严重程度的评估,Body Surface Area(BSA体表面积)轻度 10%Psoriasis Area and Severity Index(PASI)（银屑病面积与严重程度指数）0-72 Dermatology Life Quality Index(DLQI)（皮肤病生活质量指数）0-30,2023/3/31,39,PASI,4个部位,5种程度,3项症状,6类面积A（每个部位的受累面积),PASI=0.1(Eh+Ih+Dh)Ah+0.2(Eu+Iu+Du)Au+0.3(Et+It+Dt)At+0.4(El+Il+Dl)Al,2023/3/31,40,DLQI,在过去一周内:,1.皮肤瘙痒、疼痛或叮咬感的程度 2.因皮肤病变而感到尴尬或敏感的程度3.皮肤病变妨碍购物或照顾家庭/苗圃的次数4.皮肤病变影响穿着的频率 5.皮肤病变影响社交或休闲活动的次数6.不能进行体育运动的困难程度 7.是否影响工作或学习 如果没有影响，则工作或学习时受皮肤的 影响程度如何8.因皮肤病变，你与配偶或亲戚朋友产生 矛盾的程度9.对性生活的影响程度10.治疗皮肤病给你带来的问题有多大,如给 家庭带来的麻烦或占用时间的长短,2023/3/31,41,BSA（体表面积）10%(10只手掌的面积)PASI（银屑病面积与严重程度指数）10 DLQI（皮肤病生活质量指数）10,在给银屑病患者制定合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。定义重度银屑病的一个简单方法称为10分制规则：,2023/3/31,42,（二）脓疱型银屑病,较少见，约占银屑病患者的0.7%；临床上分两型：泛发性脓疱型银屑病掌跖脓疱型银屑病（局限性脓疱型银屑病）,2023/3/31,43,泛发性脓疱型银屑病,较少见，临床上最重的一型；病因不明；可能与以下因素有关：1、感染：特别可能与呼吸道的链球菌感染有关。2、药物：过敏性或刺激性的药物。3、寻常型银屑病的过度治疗及不当治疗：特别是糖皮质激素和免疫抑制剂不规范应用。,2023/3/31,44,临床表现,发病急；伴有全身症状：1、弛张性的高热；2、关节的肿胀和疼痛；3、全身乏力及不适。自觉症状：灼热感、灼痛,2023/3/31,45,典型皮损特点：,红斑或银屑病基本皮损上的无菌性脓疱，也可在扩大的红斑周围出现；浅在、疱壁薄；针头、粟米大小；表面覆有不典型的银屑病鳞屑；密集成簇，可相互融合成“脓湖”；可全身泛发；,2023/3/31,46,2023/3/31,47,白细胞增高；血沉加快；血钙低；血总蛋白降低；肝肾功能损害；,实验室检查：,2023/3/31,48,病程可达数月或更久，脓疱常呈周期性复发；脓疱消退后，形成脱屑性红斑，可转为红皮病型银屑病；可并发或继发肝肾损害、感染、低钙血症、低蛋白血症、电解质紊乱等；长期反复发病者预后不良，可危及生命。,病程、转归及预后：,2023/3/31,49,掌跖脓疱型银屑病（局限性脓疱型银屑病）,发病：局限性的反复发疹，时重时轻，迁延难愈。一般情况：良好，可有低热、头痛、食欲不振及全身不适。,2023/3/31,50,皮损特点：,部位：限于掌跖部，初发于大小鱼际，渐扩展至掌心、手背及手指，足趾好发于中部内侧缘；红斑之上的、对称的、成群的、淡黄色的、针头至粟米大小的、深在的脓疱；脓疱反复干涸、结痂、脱屑、发新脓疱，同一部位可见不同时期皮损。伴有银屑病的甲损害。甲下可有脓液积聚。,2023/3/31,51,（三）关节病型银屑病,也可叫银屑病性的关节炎发病情况：呈慢性进行性发展。既有银屑病皮损，又有关节炎症状；关节症状与银屑病皮损同时加重或减轻；银屑病可以是反复发作寻常型，也可是脓疱型、红皮病型；关节炎症状为类风湿性关节炎症状；占银屑病患者的0.69%左右，男性多见。,2023/3/31,52,临床表现：,对称性的外周多关节炎以手、腕、足等小关节多见，特别是指趾末端关节，重症者可见于膝、踝、肩、髋、脊柱等大关节表现为关节的红肿、疼痛、畸形、功能受限；伴发全身症状：发热、贫血、肝脾及淋巴结肿大。,2023/3/31,53,类风湿因子阴性；血钙低；、和2球蛋白升高；X线示：软骨消失，关节边缘肥大或被侵蚀，关节腔变窄，小关节远端出现溶骨;,实验室检查：,2023/3/31,54,（四）红皮病型银屑病,又名银屑病性的剥脱性皮炎少见，约占银屑病患者的1%。,2023/3/31,55,病因：由寻常型银屑病转化而来：外用药物刺激、内服药物的诱发、皮质激素的长期应用后减药过快或停药；由脓疱型银屑病转化而来：,2023/3/31,56,临床表现：,全身弥漫的浸润性的潮红斑表面有大量的麸糠样非银屑病性的鳞屑皮损间有正常“皮岛”掌跖部有厚的、成片的角层脱落甲改变：浑浊、肥厚、变形、剥离、脱落粘膜损害：口鼻粘膜充血全身症状：畏寒、发热、关节痛、头痛、全身不适、浅表淋巴结肿大,2023/3/31,57,2023/3/31,58,低蛋白血症；白细胞及中性白细胞计数增高；,实验室检查：,2023/3/31,59,病程顽固，常数月或数年不愈。治愈后可呈寻常型银屑病表现，但易复发。经久不愈患者，可出现肝肾功能损害等系统性改变，呈慢性消耗性、衰竭性表现。,病程及转归：,2023/3/31,60,银屑病的组织病理,2023/3/31,61,1、寻常型银屑病：,颗粒层减少或消失,棘层肥厚表皮突下延呈杵状,真皮乳头上顶,真皮乳头毛细血管扩张；真皮浅层血管周围有淋巴细胞浸润。,角化不全的角质层内有白细胞聚集形成Munro微脓疡,角化不全，角化过度,2023/3/31,62,2、脓疱型银屑病：,棘细胞层上部有Kogoj海绵状微脓疱形成，疱内为中性白细胞,真皮浸润的炎性细胞有淋巴细胞，也有组织细胞，少量的中性白细胞。,2023/3/31,63,银屑病基本的病理改变；慢性皮炎的病理改变：明显的细胞内及细胞间水肿，不形成水疱；真皮水肿，毛细血管扩张。,3、红皮病型银屑病：,2023/3/31,64,诊断及鉴别诊断,诊断好发部位：典型皮损：皮肤病理：病程经过：,2023/3/31,65,临床表现特点、结合皮肤病理特征。寻常型银屑病：腊滴现象、薄膜现象、点状出血（Auspitzs sign）、束状发、顶针状凹陷；脓疱型银屑病：脓疱和脓湖 关节病型银屑病：关节病变，银屑病病史，RF阴性 红皮病型银屑病：典型的红皮病，消退期常有典型 的银屑病皮损。,诊断：,2023/3/31,66,鉴别诊断：,1、脂溢性皮炎：皮损好发于头皮、胸、背、面部等脂溢区，边界不清，鳞屑细小、油腻、黄色，无点状出血现象，皮损处毛发稀疏、细软，无束状发；,2023/3/31,67,2、二期梅毒疹：有不洁性交史或硬下疳史，躯干皮损呈铜红色、浸润性、发疹性斑疹，掌跖部为领圈样、角化性、脱屑性斑丘疹。梅毒血清学检查（+）。,2023/3/31,68,3、慢性单纯性苔藓：好发于颈周、腰骶、四肢伸侧，无点状出血，瘙痒剧烈，皮损以苔藓样改变为主。,2023/3/31,69,4、玫瑰糠疹：好发于躯干及四肢近端，皮损为椭圆形的斑片，有特殊的皮疹排列，皮损的长轴与皮纹一致，锯齿样的边缘和皱纹纸样的表面，鳞屑细小。,2023/3/31,70,5、扁平苔藓：皮损为紫红色、多角形扁平丘疹，表面有蜡样光泽，鳞屑较少而紧贴，不易刮除。常有瘙痒。,2023/3/31,71,6、副银屑病：鳞屑较薄，基底炎性较轻，头皮少见，无甲损害。无明显自觉症状。,2023/3/31,72,7、盘状红斑狼疮：皮损好发于肢端及暴露部位，有粘着性鳞屑，剥除鳞屑可见靴钉样的角栓，皮损中样萎缩，可见色减斑及毛细血管扩张。,2023/3/31,73,8、慢性湿疹：多由急性期和亚急性期转变而来，皮疹多形，有倾向渗出，瘙痒剧烈。,2023/3/31,74,9、类风湿性关节炎：与关节炎型银屑病鉴别，类风湿关节炎呈游走性、进行性、对称性加重，多侵犯指掌关节及手指的近端小关节，血清类风湿因子检查阳性，无银屑病皮损及甲改变。,2023/3/31,75,10、连续性肢端皮炎：发病多由指趾外伤引起，初发为远端指趾背群集的脓疱，可融合、破溃、糜烂、结痂并向近端匍性蔓延。,2023/3/31,76,11、疱疹样脓疱病：多发生于妊娠女性，好发与皮肤的皱襞部，如腋窝、脐窝、乳房、腹股沟，全身症状显著。,2023/3/31,77,12、红皮病：银屑病型红皮病应与其他原因所致的红皮病相鉴别。病史；诱发因素；原发皮损；系统检查。,2023/3/31,78,银屑病的治疗：,治疗方法：心理治疗；药物治疗；物理治疗；生物反馈治疗；预防；保健及护理；,治疗原则：解释病情，解除精神负担，避免诱因；局限性以外用药为主 皮损泛发时给予联合治疗 急性期避免给予刺激性强的药物,2023/3/31,79,银屑病的心理治疗,患者易产生:烦躁、忧郁、焦虑、悲观、盲目乐观及自暴自弃等不良情绪医护人员应:详细介绍目前银屑病的防治状况 解释治疗对提高患者生活质量的必要性 鼓励病人保持稳定的心理状态，乐观、积极的思想情绪，健康、向上的生活态度 避免过度情绪化或极度悲喜 增强患者对疾病的认识及认同 消除对疾病的恐惧感,2023/3/31,80,药物治疗,外用药物治疗；全身治疗;中药治疗；,2023/3/31,81,外用药物治疗：,.角质促成剂和剥脱剂：510%水杨酸软膏、210%煤焦油软膏、0.12%蒽林软膏 2.皮质类固醇激素：中效、强效或超强效 但不易大面积或长期外用；3.维生素D3衍生物：卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇4.维A酸类软膏：他扎罗丁凝胶；5.其它：10%环孢素溶液、氟尿嘧啶、尿素软膏、硫磺软膏、喜树碱等。,2023/3/31,82,全身治疗：,1、免疫抑制剂：甲氨蝶呤（MTX）、氨蝶呤（白血宁）、羟基脲、环孢菌素2、维甲酸：阿维A（方希）、依曲替酯（阿维A酯，商品名体卡松或银屑灵）、依曲替酸（新体卡松）。3、糖皮质激素：关节型、脓疱型等4、抗生素类：青霉素、红霉素或头孢类抗生素、甲砜霉素。5、免疫调节治疗：左旋咪唑、转移因子、疫苗疗法6、维生素类：维生素A、维生素C、维生素D2,2023/3/31,83,中药治疗：,寻常型的银屑病分为三种证型：血热证 血瘀证（进展期）湿热蕴结证 血虚血燥证（静止期）严重型的银屑病分为：脓毒证（脓疱型银屑病）寒湿阻络证（关节病型银屑病）热毒伤阴证（红皮病型银屑病）也有医家根据患者脉症和临床表现，除以上分型外，还有：风热证、风寒证、湿热证、热毒证、肝肾阴虚证、冲任不调证等。,2023/3/31,84,1、血热证：治宜清热凉血。方用犀角地黄汤或凉血地黄汤加减。常用白茅根、生地、丹皮、紫草、赤芍、丹参、山栀、金银花、桃仁、红花、大青叶、板蓝根、土茯苓、北豆根等。,2023/3/31,85,2、湿热蕴结证：治宜清热利湿，和营通络。方用萆薢渗湿汤合三妙散加减。药用萆薢、黄柏、薏苡仁、茯苓、滑石、鱼腥草、牡丹皮、泽泻、通草、苍术、牛膝、川芎、车前草、金钱草等。,2023/3/31,86,3、血虚风燥证：治宜活血化瘀、祛风润燥。方用四物消风散或桃红四物汤加减。常用当归、白芍、熟地、荆芥、防风、胡麻仁、蝉蜕、知母、麦冬、天冬、川芎、鸡血藤、生地、玄参等。,2023/3/31,87,4、寒湿阻络证：治宜温阳散寒，化湿通络。方用独活寄生汤加减。常用秦艽、防风、独活、桑叶、威灵仙、白藓皮、土茯苓、当归、赤芍、鸡血藤、牛膝等。,2023/3/31,88,5、热毒炽盛证：治宜清热凉血解毒。方药清瘟败毒饮或清营汤加减，常用水牛角、生石膏、生地、黄连、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、丹皮、竹叶、金银花、连翘、大青叶、生薏米、苦参、白藓皮等。,2023/3/31,89,雷公藤片：喜树碱：土茯苓：苦参：丹参：复方青黛丸、郁金银屑丸、平疕清等,单味中药及中成药：,2023/3/31,90,物理治疗,光化学疗法（PUVA）：口服8-甲氧基补骨脂素0.6mg/kg，2小时后照射UVA，每周2-3次。适应症：局限或泛发的各型顽固性银屑病均有良好效果，也可与其他药物或外用制剂治疗严重型的银屑病。副作用：恶心、胃肠不适、头昏、头痛等，长期使用可使皮肤光损伤危险性生高，包括雀斑、白内障、皮肤皱纹、色素沉着、良性角化、癌前期角化病和皮肤癌。紫外线：单纯使用UVA或UVB治疗寻常型或严重、顽固型的银屑病也有良好效果。,2023/3/31,91,沐浴疗法：硫磺浴；矿泉浴；焦油浴；糠麸浴；中药浴；中药熏蒸；,其他：针灸；普鲁卡因封闭疗法；腹膜透析疗法；光量子血液疗法；高压氧仓疗法；生物反馈疗法.,2023/3/31,92,银屑病的预防,1、积极寻找银屑病发病、复发或加重的可能性诱因。2、忌食辛辣、鱼虾、羊肉、狗肉等发物及酒类。3、急性期或红皮病型，不宜用刺激性强的药物。4、平时使用 外用药应以低浓度开始，用药前用 热肥皂水或中药煎液洗涤病灶，以除去鳞屑。,2023/3/31,93,总结,银屑病是一种慢性、复发性皮肤疾病.银屑病认为是T细胞介导的免疫性疾病.银屑病临床分四种类型.银屑病组织病理有独特表现.银屑病治疗包括局部外用,物理治疗,系统治疗和 生物制剂治疗.,2023/3/31,94,
