系统性血管炎医学PPT课件.ppt
系统性血管炎,定义,血管壁内或全程炎症，导致血流改变，甚至损害血管的完整性可以累及一个或多个器官，累及一种或多种类型血管,血管分类,大血管：主动脉及其导向主要部位（如肢体、头颈）的最大分支中等动脉：比主动脉分支小，但仍具有内膜、筋膜、肌肉层、外膜四个要素的血管，主要脏器动脉（肾、肝、冠状、肠系膜动脉）小血管：微小静脉、毛细血管、微动脉及微动脉连接的远端动脉分支肾小球与毛细血管的区别细微，导致肾小球肾炎的血管炎属于小血管的血管炎,血管炎的分类模拟图,系统性血管炎的病理特点,丘疹,溃疡,溃疡,网状青斑,溃疡,坏死,斑疹,瘀点和瘀斑,溃疡,结节红斑,大动脉炎,典型临床表现者诊断并不困难。40岁以下女性，具有下列表现一项以上者，应怀疑本病。（1）单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。（2）脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。（3）近期出现的高血压或顽固性高血压，伴有上腹部二级以上高调血管杂音。（4）不明原因低热，闻及背部脊柱两侧、或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。（5）无脉及有眼底病变者。,大动脉炎,诊断标准采用1990年美国风湿病学会的分类标准：（1）发病年龄40岁出现症状或体征时年龄10mmHg 双侧上肢收缩压差10mmHg。（5）锁骨下动脉或主动脉杂音 一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。（6）动脉造影异常 主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病。,大动脉炎按病变部位分型,型-主动脉弓综合征（头臂动脉型）颈动脉或椎动脉狭窄和闭塞：脑和头面部缺血症状上肢缺血：手臂麻木、无力、酸痛、肌肉萎缩、脉搏减弱或消失、单侧或双侧上肢血压下降锁骨下动脉窃血综合征：患侧上肢活动时发生一过性头晕或晕厥颈动脉或锁骨下动脉血管杂音。,大动脉炎按病变部位分型,型-腹主动脉综合征（主肾动脉型）下肢缺血：下肢无力、疼痛、温度降低、间歇性跛行、下肢脉搏减弱或消失、下肢血压下降肾动脉狭窄：引起肾血管性高血压肠系膜血管狭窄：腹痛腹泻、便血，严重者出现节段性肠坏死可伴有主动脉瓣关闭不全；上腹部闻及血管杂音。,大动脉炎按病变部位分型,型-型+型：病变广泛，病情较重，预后较差。型-肺动脉型：肺动脉高压。,大动脉炎的治疗：一,糖皮质激素病情活动：泼尼松0.51mg/kg/d疾病活动控制后逐渐减药维持剂量泼尼松10mg/d。约50%患者对单纯激素治疗有效,大动脉炎的治疗：二,细胞毒药物疾病进展者或激素撤减困难者，加用细胞毒药物治疗。CTXMTX 1025mg，qw，AZA防止血栓形成：抗聚药物（阿司匹林）以及扩张血管治疗。血管闭塞，药物无效。可考虑血管成形术,巨细胞（颞）动脉炎临床表现,头痛 70-90%体重下降 50%发热 40%PMR 40-60%视力受损 15-20%下肢跛行 15%CNS 受累 5-10%,巨细胞动脉炎,（1）发病年龄50岁；（2）新近发生的头痛，新起或与既往性质不同的局限性头痛；（3）出现咀嚼肌、舌肌间歇性运动障碍或吞咽困难或不适；（4）颞动脉异常，与动脉硬化无关的颞动脉触痛，搏动减弱等；（5）头皮触痛和结节，颞动脉区域头皮触痛或触及结节；（6）动脉活检异常，动脉炎症伴大量单核细胞浸润和炎性肉芽肿，通常含多核巨细胞。以上6条中具备3条或3条以上者可诊断巨细胞动脉炎。,巨细胞动脉炎,激素：剂量应个体化以PMR为突出表现，动脉炎相对较轻，无视力受损者，只需要小中剂量激素血管炎症明显、有急性视力受损或栓塞现象者，可短期使用MP冲击病情控制，逐渐减药，泼尼松10mg维持。细胞毒药物：单用激素不能控制病情，或激素减量中疾病不稳定者，需用细胞毒药物CTX 50mg150mg/d，poAZA 100 mg/d，维持剂量50 mg/dMTX 10mg，qw,最大剂量25mg,维持剂量5mg7.5mg，qw,风湿性多肌痛(PMR),可根据下述6条临床特征作出诊断：（1）发病年龄50岁。（2）颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少两处，并伴晨僵，持续四周或以上（3）血沉50mm/hr（魏氏法）。（4）抗核抗体及类风湿因子阴性。（5）小剂量糖皮质激素（泼尼松10-15mg/日）治疗反应甚佳。须除外继发性多肌痛症。,风湿性多肌痛,PMR和GCA的关系,40-60%GCA患者有PMR症状，可早于或 晚于GCA表现，也可同时出现。这些GCA 患者中一半是以PMR为首发症状10-15%PMR患者有GCAGCA 可于PMR起病和治疗后发展而来GCA治疗需要的类固醇激素剂量大于PMR,结节性多动脉炎,按1990年美国风湿病学学院的“结节性多动脉炎”诊断标准：体重下降4kg；（发病后表现）；网状青斑（四肢和驱干）；睾丸痛和/或压痛；（不是因感染、外伤或其他原因引起）肌痛、乏力或下肢压痛；多发性单神经炎或多神经炎；舒张压90mmHg；血尿素氮40mg/dl或肌酐1.5mg/dl（非肾前因素）；血清HBV标记阳性（HBs抗原或抗体）；动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化，纤维素性异常形成等其他非炎症性病变）；中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润。上述10条中至少有3条阳性者可考虑为结节性多动脉炎,ANCA相关性血管炎,ANCA相关性血管炎(AAV)包括韦格纳肉芽肿病(WG)、显微镜下多血管炎(MPA)和Churg-Strauss综合征(CSS)3种不同的临床病理综合征,因血清学中抗中性粒细胞胞浆抗体阳性而得名,其中蛋白酶3ANCA(PR3ANCA)多见于WGMPA 和CSS以髓过氧化物酶ANCA(MPOANCA)为主,ANCA的染色模型可根据间接免疫荧光检测ANCA的染色模型的差异而分为：细胞浆型ANCA（cANCA）核周型ANCA（pANCA）介于两者之间为非典型性ANCA（x-ANCA）,ANCA与血管炎及相关疾病,ANCA-associated Vasculitis,显微镜下多血管炎,本病尚无统一诊断标准，以下情况有助于MPA的诊断1、中老年，以男性多见2、具有前驱症状3、肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或（及）急进性进行性肾功能不全等4、伴有肺部或肺肾综合征的临床表现5、伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器官受累表现6、P-ANCA阳性7、肾、肺活检有助于诊断,结节性多动脉炎&显微镜下多血管炎鉴别,Wegener 肉芽肿,经典的三联症上呼吸道受累（90%，首发70%）：中耳炎,鼻窦炎,口腔，咽喉，支气管受累肺脏受累（87%，首发45%）：浸润，结节，空洞肾脏（85%，首发20%）：血尿，蛋白尿，管型，pauci-immune GN,其他眼病（58%，首发15%）：角膜炎,巩膜炎,葡萄膜炎,视网膜病变皮肤（50%，首发15%）关节炎（75%，首发40%）神经（25-50%，起病少见）,WG皮肤表现,下肢高出皮面的紫癜多形红斑斑疹、瘀点（斑）丘疹、皮下结节坏死性溃疡形成浅表皮肤糜烂,WG肺部受累,肺泡内出血,肺部血管炎,韦格纳肉芽肿的肺部表现右 上 肺 有 空 洞 形 成,WG眼部病变,箭头处为眶后肿物,Wegener 肉芽肿的活检,上呼吸道检出血管炎 26-48%坏死 33-53%肉芽肿性炎症 42-53%肺活检纤支镜 活检 7%开胸肺活检 90%肾脏活检：节段性坏死性 GN 肉芽肿性血管炎少见 3-15%,韦格纳肉芽肿,1鼻或口腔炎症 痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物2胸片异常 胸片示结节、固定浸润病灶或空洞3尿沉渣异常 镜下血尿（RBC5/高倍视野）或出现红细胞管型4病理性肉芽肿性炎性改变 动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润 符合2条或2条以上时可诊断为WG，,病例,男性，69岁双下肢水肿，左膝关节疼痛2周入院（09321）2周前出现双下肢轻度水肿，双足麻木，行走困难，双下肢疼痛明显，抬起费劲，以左下肢明显，逐渐加重血糖：14mmol/L追问病史：近1月体重下降明显,病例,入内分泌查体：双下轻度水肿，肌力4+级，双足背动脉搏动良好余体检未发现以异常血常规示：WBC16.81109/L,N77.8%,Hb128g/L,PLT360109/L；尿常规：RBC（），WBC（），Pro（），隐血（）生化常规：ALT21U/L，ALP160U/L，白蛋白33.6g/l,肌酐64umol/l,CK正常,病例,肿瘤五项（），PPD（）ESR 58mm/h,CRP 137mg/lC3 0.97g/l,C4 0.13g/lANA1:80,dsDNA(-)ANCA(-)骨穿：感染性贫血，骨髓培养及血培养（）,病例,24h微量白蛋白244.22mgX线：左上继发性肺结核（稳定期），双膝关节及腰椎退变头颅CT：腔隙性脑梗塞B超：左肾囊肿，双肾弥漫性病变胸部CT（4月1日）：两肺上叶尖后段3型结核可能，两侧胸膜增厚伴胸腔积液（少量）,病例,入院后逐渐出现发热，Tmax37.8 听力逐渐下降，以左侧明显,病例,4月14日复查ALT 9U/L，ALP 91U/L，白蛋白 22.4g/l,肌酐 1081umol/l，尿酸741 umol/l4月15日复查肌酐1153 umol/l4月17日血常规示：WBC17.12109/L,N86.7%,Hb88g/L,PLT147109/L尿常规：RBC（），Pro（），隐血（），RBC305个mm-3,病例,CT（4月17日）：两肺结核可能，两侧胸腔积液,心包积液，盆腔积液：右侧上颌窦炎及筛窦炎CT（5月15日）：两肺多发性结核可能大，两侧胸腔积液,病例,血管炎三项：PR3（），MPO（），GBM（）上海仁济医院：MPOANCA0.19(1),PR3ANCA6.13(1)ANA谱（）RPGNANCA相关性血管炎(wegener肉芽肿）,Churg-Strauss 综合症,符合4条,病例,燕某，男性，19岁 2009-9-9入院全身皮疹3月，左手背及双下肢肿块1月 患者于3月前开始出现全身多处散在皮疹，以双下肢为主，开始皮疹为红色斑丘疹，颜色可渐变淡，疼痛不明显，伴有瘙痒1月前患者因瘙痒难忍，自行搔抓后破溃左手背及双大腿处出现一皮肤肿块，局部皮肤红给予抗感染治疗，未见明显好转,病例,外院查：血常规WBC17.1109，Hb123gl/l,plt 891109我院查CRP 17.4mg/l,ESR15mm/h,BP135/90mmHg患者于2007年10月发现鼻息肉，5月前出现过敏性皮炎09-9-10查：WBC9.11109，中性4.33109，47.5%，淋巴1.73，19%，嗜酸2.24109，24.6%，Hb148gl/l,plt 188109肝功能：ALT 23U/L,AKP 53U/L，总胆红素7.3 umol/l,总蛋白62.7g/l，白蛋白39.5 g/l，球蛋白23.2 g/l，CR 76umol/l，总钙 2.35 mmol/l,病例,ANA+dsDNA(-),ENA(-),HbsAb(+),HCV(-)HIV(-)ANCA(),PR3(),MPO(),IgG10.1G/l,IgA1.09g/l,IgM1.54g/l,C31.34g/l,C40.25g/l,CK 42u/l,LDH 268u/l胸片：右上肺外带见不规则囊状透光区，边界清晰，可见薄壁（右上肺薄壁空洞可能）右大腿皮肤肿块活检：大腿皮下胶原纤维增生，脂肪小叶间及汗腺周围大量嗜酸性粒细胞，淋巴细胞浸润（考虑为嗜酸性筋膜炎）,病例,患者由内分泌转入我科，查体发现双下肢可闻及哮鸣音，患者平素剧烈活动后有气喘、胸闷左手背皮下肿块23cm,双下肢（大腿）各有一个23cm肿块，CT：双侧鼻窦炎高分辨CT：肺未见异常,病例,诊断为Churg-Strauss 综合症给予甲强龙40mg/d2009-9-25 WBC15.7109，中性10.65109，67.7%，淋巴 3.49%，嗜酸0.24109，1.5%，Hb 134gl/l,plt 181109,系统性血管炎鉴别诊断,ANCA-associated Vasculitis鉴别要点,几种类型小血管炎的鉴别,ANCA相关性血管炎治疗,1肾上腺糖皮质激素不伴有重要器官受累的CSS和不伴随破坏性肉芽肿性病变的局限型WG患者,单纯应用糖皮质激素往往足以控制病情活动对有重要器官受累的活动性AAV,需要联合应用免疫抑制剂(环磷酰胺最常用),ANCA相关性血管炎治疗,一般每日口服泼尼松(龙)1mgkg-1,46周,逐渐减量,3个月减至15mgd-1,6个月减至10mgd-1,维持治疗(剂量7.5mgd-1)18 个月静脉甲泼尼龙冲击治疗(500 1000mgd-1,3d)通常应用于重症血管炎,尤其是存在快速进展性肾小球肾炎或弥漫性肺泡出血时,ANCA相关性血管炎治疗,2 环磷酰胺环磷酰CTX联用糖皮质激素是有重要器官受累的全身型AAV诱导缓解的标准治疗CTX也是治疗存在危及生命的重症AAV的主要药物,通常联合应用血浆置换或静脉甲基泼尼松龙冲击治疗伴有破坏性肉芽肿性病变的局限型WG,甲氨蝶呤治疗无效的局限型或早期系统性AAV,也需要应用环磷酰胺,ANCA相关性血管炎治疗,CTX的应用有每日低剂量口服方案(2mgkg-1 d-1)(N IH方案)和间歇静脉冲击治疗方案(每次15mgkg-1,间隔23周)(EUVAS方案)两种方法因CTX长期毒性与累积剂量有关,建议对活动性AAV 应用CTX治疗36个月,一旦诱导缓解,可以换用毒性较小的免疫抑制剂(如硫唑嘌呤或甲氨蝶呤)维持治疗。,超敏性血管炎综合征,Henoch-Schonlein 紫癜 IgA 介导皮肤表现突出GI 症状（可为首发表现）血尿（常见）预后一般良好冷球蛋白血症性血管炎 免疫复合物病 HCV相关 皮肤，肌肉，关节,神经 肾脏病变较过敏性紫癜为重皮肤白细胞破碎性血管炎,过敏性紫癜（亨诺-许兰氏紫癜）（Henoch-Scholein紫癜）（HSP）,过敏性紫癜皮疹,皮疹高出皮面，有触痛血小板正常伴有腹痛,ANCA-associated Vasculitis,白塞病（Behcets disease,BD）,有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。与本病密切相关并有利于诊断的症状还有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。,国际白塞病研究组制定的白塞病国际分类标准（1989）,Logo,实验及其它检查,无特异性实验室异常部分患者活动期可有炎性指标血沉增快、C反应蛋白升高HLA-B51阳性率57%-88%多见于眼、消化道病变患者，提示预后差针刺反应试验与病情活动性有关针对系统病变的特殊检查,治疗,目前尚无公认的有效根治办法应尽早治疗，治疗的目标为避免症状复发和重要器官的不可逆的损伤根据病人受累部位及病变严重程度选择用药及应用途径。当重要器官受累时常联合使用糖皮质激素药物和免疫抑制剂 如对常规药物疗效不佳，可联合应用生物治疗如INF-、TNF-受体拮抗剂胃肠道、血管、心脏瓣膜受累，药物治疗无效或病情进展时，需手术治疗。,治疗,一般治疗局部治疗：口腔溃疡、眼结、角膜炎等全身治疗NSAIDs：缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状秋水仙碱：对关节病变、结节红斑、口、阴溃疡、眼色素膜炎沙利度胺（Thalidomide）：用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡，抑制毛囊炎样皮疹,全身治疗,糖皮质激素：主要用于全身症状重、有中枢神经系统病变、内脏系统的血管炎、口、阴部巨大溃疡及急性眼部病变大静脉炎时皮质激素可能促进血栓形成。长期应用可加速视网膜血管的闭塞重症患者静脉应用大剂量甲基强的松龙冲击同时配合免疫抑制剂效果更好。,全身治疗,免疫抑制剂：重要脏器损害时应选用此类药。常与肾上腺皮质激素联用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素A等抗 TNF药物:英利昔单抗（infliximab）和依那昔普（etanercept）中药、抗凝剂及溶栓剂,Behcets disease的生物制剂治疗,轻型BD使用激素及免疫抑制剂一般均可有效控制重症BD（严重眼白塞、肠道白塞、神经白塞）或难治性BD可选用TNF-a blocker 或IFNa,手术治疗,重症肠白塞病并发肠穿孔应当手术术后复发率可高达50%血管病变手术后也可于术后吻合口处再次形成动脉瘤 心脏受累如出现瓣膜返流可行手术治疗手术后继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发,预后,一般预后良好缓解与复发可持续数周或数年男性、起病时出现系统表现和HLA-B51阳性为预后不良因素由于神经系统、血管、心脏、胃肠道受累偶有致死。,诊断（1）,下列情况应怀疑血管炎：不明原因发热；多系统损害；进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高；肺部多变阴影或固定阴影/空洞；多发性单神经炎或多神经炎；缺血性或瘀血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；,诊断（2）,下列情况应怀疑血管炎：结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；不明原因的耳鼻喉及眼受损；ANCA阳性。上述表现在用常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系统受累，反应急性炎症反映的指标（血沉、CRP等）异常时，应高度怀疑血管炎的存在。并应进一步行病理活检、影像学检查（CXR、血管造影、CT/MRI）以除外感染、肿瘤及CTD。,谢 谢,
