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胆 道 疾 病,第一节 解剖生理概要,胆道疾病,胆道系统包括肝内胆管肝外胆管血管、神经、淋巴等部分。,肝内胆管,肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,第33章 胆道疾病,左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（common hepatic duct，CHD）。肝总管直径为0.40.6cm，长约24cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（common bile duct，CBD）。胆总管长约79cm，直径0.60.8cm。,肝外胆管,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,肝外胆道包括：左、右肝管 肝总管 胆总管 胆囊,第33章 胆道疾病,胆总管分为四段:十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆汁和胰液的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。,第33章 胆道疾病,胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm，宽35cm，容积4060ml。胆囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；外膜层。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所产生的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。,胆 囊,第33章 胆道疾病,胆囊管由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。,第33章 胆道疾病,胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。,第33章 胆道疾病,胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。,胆管的血供,第33章 胆道疾病,胆管周围动脉丛,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。,胆道淋巴,第33章 胆道疾病,胆道神经,胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。,第33章 胆道疾病,胆道系统的生理功能,胆汁的生成、分泌和代谢,成人每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,胆汁酸的肠肝循环,第33章 胆道疾病,胆汁的主要生理功能：乳化脂肪 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用 刺激肠蠕动 中和胃酸等,第33章 胆道疾病,胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素，生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。,第33章 胆道疾病,胆囊、胆管的生理功能,胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。,胆囊的主要功能：1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能,第33章 胆道疾病,第二节 特殊检查,第33章 胆道疾病,超声检查,超声是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石，诊断准确率达95%以上。,诊断胆道结石,第33章 胆道疾病,超声显示胆囊结石伴声影,第33章 胆道疾病,鉴别黄疸原因,根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%98%。,第33章 胆道疾病,诊断其他胆道疾病,超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术中。,第33章 胆道疾病,超声显示胆总管结石,第33章 胆道疾病,放射学检查,腹部平片,腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。,第33章 胆道疾病,静脉法胆道造影,缓慢静脉注射30%胆影葡胺20ml；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌进入胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。,第33章 胆道疾病,口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓,第33章 胆道疾病,经皮经肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography,PTC）,在X线或超声监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。,第33章 胆道疾病,可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。,第33章 胆道疾病,PTC显示肝总管狭窄,第33章 胆道疾病,另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架治疗。,第33章 胆道疾病,内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）,是十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检，收集十二指肠液、胆汁、胰液。同时可治疗胆道和胰腺疾病。,第33章 胆道疾病,造影可显示胆道系统和胰管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。,第33章 胆道疾病,诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。,第33章 胆道疾病,术中及术后胆管造影,胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。,第33章 胆道疾病,经胆囊管放置造影导管,第33章 胆道疾病,术中经胆囊管造影,第33章 胆道疾病,核素扫描检查,静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。,第33章 胆道疾病,胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。,第33章 胆道疾病,核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠,第33章 胆道疾病,核素扫描检查显示急性结石性胆囊炎病人胆囊不显影,第33章 胆道疾病,胆道镜检查,术中胆道镜检查适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。,第33章 胆道疾病,术后胆道镜检查经T管窦道或皮下空肠盲袢插入胆道镜检查取石、取虫冲洗灌注抗生素及溶石药物气囊扩张止血。,第33章 胆道疾病,胆管镜显示胆管内结石,胆管镜显示胆管粘膜正常,第33章 胆道疾病,CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）,具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。CT及 MRI 检查无损伤、安全、准确，但费用高，主要适用于超声检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。,第33章 胆道疾病,MRCP显示胆总管内和胆囊内结石,第33章 胆道疾病,CT显示肝门部胆管癌,MRCP显示肝门部胆管癌,第35章 胆道疾病,第三节 胆道畸形,第33章 胆道疾病,胆道闭锁,胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占85%90%。发病率女性高于男性。,第33章 胆道疾病,病 因,胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说：先天性发育畸形学说 病毒感染学说,第33章 胆道疾病,病 理,胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。,第33章 胆道疾病,大体类型主要分为三型：型 完全性胆管闭锁型 近端胆管闭锁，远端胆管通畅型 近端胆管通畅，远端胆管纤维化 以、型常见。,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,临床表现,黄疸：梗阻性黄疽是本病突出表现。营养及发育不良肝脾肿大：是本病特点。,第33章 胆道疾病,诊 断,凡出生后12个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊：黄疽超过34周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高为主；,第33章 胆道疾病,十二指肠引流液内无胆汁；超声检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示；ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。,第33章 胆道疾病,超声表现为胆囊(GB)在空腹时不显示（右）或显示为小胆囊（胆囊长径15mm）（左）,第33章 胆道疾病,手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。,治 疗,第33章 胆道疾病,手术方式选择：尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术。,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效的病儿。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。,第33章 胆道疾病,国家临床技能大赛医患沟通题目：一个2个月大的先天性胆管闭锁患儿急需肝移植，父亲坚持活体供肝，患儿O型血，母亲A型，父亲AB型。如何进行医患沟通？,答案一：我默默摘下手术室的一次性绿色帽子，和孩子爸爸说，您先戴上这个。答案二：直接告诉父亲，反正就是不能做移植，不能跟你详细解释。对不起，对于您的遭遇我们也很同情，但您孩子的病情太复杂，我们处理不了，建议去更好的医院就诊！,先天性胆管扩张症,先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为 1:34。幼儿期即可出现症状，约80%病例在儿童期发病。,第33章 胆道疾病,病 理,根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：型：囊性扩张。临床上最常见。型：憩室样扩张。型：胆总管开口部囊性脱垂。型：肝内外胆管扩张。型：肝内胆管扩张（Caroli病）。,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,临床表现,典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。,第33章 胆道疾病,诊 断,对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者仅占20%30%，多数病人仅有其中12个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。,第33章 胆道疾病,MRCP示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张胆总管相通。,第33章 胆道疾病,CT、MRCP显示先天性胆管扩张症,第33章 胆道疾病,治 疗,本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。,第33章 胆道疾病,第七节 胆道蛔虫病（biliary ascariasis）,病因和病理临床表现:突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。诊断：B超检查是本病的首选检查方法一般诊断不难。,治疗,本病以非手术治疗为主(1)解痉止痛(2)利胆驱蛔(3)抗感染(4)ERCP取虫,2手术治疗,手术指征：经积极治疗3天以上，症状无缓解或反有加重者；进人胆管内蛔虫较多，难用非手术疗法治愈或蛔虫与结石并存者；胆囊蛔虫病；合并严重并发症，如重症型胆管炎、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿、胆汁性腹膜炎等。,第四节胆石病（cholelithiasis）,第33章 胆道疾病,胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。,胆石的类型,胆固醇结石 胆色素结石混合性结石,第33章 胆道疾病,胆囊结石,主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合 型结石。女性常见，男女比例1：3。形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化胆汁中存在促成核因子胆囊收缩能力降低,第33章 胆道疾病,临床表现,无症状（静止型胆囊结石），20%40%消化不良症状胆绞痛胆囊积液其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等,第33章 胆道疾病,临床表现,Mirrizi综合征,第33章 胆道疾病,第33章 胆道疾病,诊 断,病史体检特殊检查B-US（首选）CT口服法胆囊造影,第33章 胆道疾病,超声提示胆囊结石,第33章 胆道疾病,治 疗,无症状胆囊结石的手术指征：结石直径超过23cm；胆囊壁钙化或瓷化胆囊；伴有胆囊息肉1cm;胆囊壁增厚(3mm)即伴有慢性胆囊炎；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或）心肺功能障碍者。,第33章 胆道疾病,治 疗,胆囊切除是首选方法。腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy,LC)小切口胆囊切除溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。,第33章 胆道疾病,腹腔镜胆囊切除术（LC）,第33章 胆道疾病,胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm；3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。,切除的胆囊（内见结石）,第33章 胆道疾病,胆管结石,分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。,CT显示肝内胆管结石,第33章 胆道疾病,病 理,胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎,第33章 胆道疾病,肝外胆管结石,临床表现,Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。查体：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。,第33章 胆道疾病,诊 断,有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征12项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。,第33章 胆道疾病,治 疗,治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。,第33章 胆道疾病,手术方式,胆总管切开取石T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术,胆管空肠Roux-en-Y吻合,第33章 胆道疾病,肝内胆管结石,临床表现无症状可有胆管炎发作并发症表现肝脓肿穿破化脓性胆管炎胆汁性肝硬化、门脉高压B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石,第33章 胆道疾病,治 疗,择期手术治疗原则切除病变部位取尽结石充分胆道引流（解除狭窄）手术方法高位胆管切开取石胆肠内引流肝切除后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石,第33章 胆道疾病,第五节 胆道感染,第33章 胆道疾病,按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果,急性胆囊炎,病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变,95合并胆囊结石,第33章 胆道疾病,临床表现,腹痛 消化道症状 感染症状 黄疸 Murphys 征 腹膜炎,第33章 胆道疾病,治 疗,非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术手术疗法 适当选择手术时机 胆囊切除术、胆囊造口术（PTBD引流）,第33章 胆道疾病,慢性胆囊炎,急性胆囊炎的后果；70%95%合并胆囊结石临床表现胆绞痛病史右上腹痛影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石治疗胆囊切除术胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗,第33章 胆道疾病,急性梗阻性化脓性胆管炎(ASOC),原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。,第33章 胆道疾病,临床表现,Charcoat 征+休克+精神症状（Reynold五联征）腹膜炎征可出现代谢性酸中毒、PO2低诊断：Reynold五联征，不典型者如T39度，P120次/分，WBC20109/L,第33章 胆道疾病,治 疗,原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。非手术治疗 足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。手术治疗胆总管切开减压、T管引流PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）,第33章 胆道疾病,第五节 原发性硬化性胆管炎（Primary Sclerosing Cholangitis，PSC）,是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性炎症，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的病理特征。胆管病变可为均一性、节段性或不规则性。病变可侵犯整个胆道系统，以肝外胆管病变明显，胆囊一般不受侵犯。并逐渐发展致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝衰竭而死亡。,慢性炎性肠病 遗传和自身免疫疾病 与病毒感染有关,病因：,PSC患胆囊癌的危险明显增高,可累及肝内、肝外胆道各个部位 胆道管壁明显增厚 管腔狭窄明显,病理：,Primary Sclerosing Cholangitis,间歇性发作 发作时有无痛性黄疸、发热等可有胆管炎类似症状 晚期出现腹水、呕血、黑便、昏迷等,临床表现：,1.直接胆红素升高显著 2.血浆铜，铜蓝蛋白和尿铜升高 3.MRCP诊断最有效4.最终依赖病理检查,诊 断：,Primary Sclerosing Cholangitis,药物治疗 外科治疗：胆汁引流，胆肠吻合肝移植-终末期最有效的治疗方式,治疗：本病缺乏有效治疗，预后差,Primary Sclerosing Cholangitis,胆囊或胆管穿孔 须急诊手术，切除胆囊，修补胆管及瘘口2.胆道出血（周期性发作的特点）非手术治疗：止血药物+输血,第八节 胆道疾病及胆道手术常见并发症,消化道出血胆绞痛黄疸,三联征,手术治疗：3.胆源性细菌性肝脓肿4.胆管炎性狭窄5.胆源性急性胰腺炎,放射介入法行肝动脉栓塞术胆总管探查T管引流术 肝动脉结扎术 肝叶切除术,创伤性胆管损伤（traumatic bile duct injury）,医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury),第八节 胆管损伤,造成胆道损伤的原因：将胆总管或肝总管误认为是胆囊管而切断结扎胆囊切除术中胆囊牵拉过度，钳夹胆囊管过多 电刀解剖胆囊三角区造成热源性损伤匆忙止血中损伤肝总管或右肝管胆总管下端探查、取石或扩张造成胆总管损伤第一肝门的结构保护不够十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭,术中及时发现胆管损伤非常重要：,术中发现胆汁漏出胆囊切除标本剖开后，发现胆囊管处出现2个开口或喇叭形开口术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢 病人术后高热、黄疸、腹胀，从腹腔引流管有胆汁引出等,医源性胆管损伤的后果是很严重的，有时是灾难性的,术中发现胆管损伤的处理：,小裂伤(50%）或横断伤可直接修补或对端吻合，并长期支撑 胆管损伤范围大，缺损多，应施肝门部胆管与空肠Roux-en-y端侧吻合术转送上级医院,术后发现胆管损伤的处理：,胆囊管漏或者胆管的小损伤：可经内镜置入支撑管，多不必开腹手术处理 肝外胆管横断损伤：夹闭伤应尽早手术解除夹闭 切断结扎伤应在术后近3周再手术 肝外胆管损伤致胆管狭窄 经内镜扩张胆管狭窄并置入支撑管支撑狭窄段 手术治疗，效果明显优于非手术治疗,1.胆囊结石的治疗原则 2.何为Charcot三联征、Reynolds 五联征？3.胆道系统的特殊检查有哪些？4.胆道蛔虫症的临床特点？,思考题,