菏泽市开展居民长期护理保险试点工作实施方案.docx

荷泽市开展居民长期护理保险试点工作实施方案（征求意见稿）为进一步健全完善多层次医疗保障体系，积极应对人口老龄化，大力推动医养健康产业发展，保障失能人员的基本医疗护理服务需求，提高城乡居民医疗保障水平，根据山东省人民政府办公厅关于开展居民长期护理保险试点工作的意见（鲁政办发（2022）17号）精神，结合我市实际情况,制定本方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，积极落实中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，始终坚持以人民健康为中心，以解决失能人员长期护理保障问题为重点，以基层医疗机构和医养结合机构为依托，按照整体设计、分步实施、逐步完善的步骤，启动建立居民长期护理保险制度，发挥长期护理保险资金经济杠杆作用，减轻参保患者家庭的事务性和经济负担，推动医养健康产业更高质量发展，不断增加人民群众的获得感、幸福感和安全感，促进社会和谐安定。二、基本原则（一）坚持基本保障，根据试点县区经济发展水平、城乡居民人口规模和居民医保基金承受能力，合理确定基本保障范围和待遇标准。（二）坚持责任分担，遵循权利义务对等，建立多渠道筹资机制。（三）坚持机制创新，引入社会力量参与，逐步完善可持续发展的体制机制，提升保障绩效和管理水平。（四）坚持统筹协调，做好与各类社会保障制度的功能衔接，协同推进健康产业和服务体系发展，满足参保群众多层次保障需要。三、基本政策（一）试点范围。2023年在牡丹区、巨野县、单县、成武县开展居民长期护理保险试点工作，将四个试点县区参加居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）纳入居民长期护理保险覆盖范围，根据试点运行情况逐步扩大试点范围。（二）资金筹集。居民长期护理保险资金通过居民基本医疗统筹基金划拨、个人缴费、财政补助等渠道按年筹资。筹资标准暂定为每人每年35元，其中居民基本医疗保险统筹基金承担20元、个人承担5元、财政承担10元。试点期间个人缴费部分从居民基本医疗保险统筹基金中划拨，参保人员个人暂不缴费。2023年试点县区年人均35元的筹资标准中，实行市级统筹时留存县区代管的居民基本医疗保险基金承担25元、试点县区财政承担10元。实行稳健可持续的动态筹资机制，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，试点县区医疗保障部门会同试点县区财政等部门，根据自身经济经济社会发展水平、居民基本医疗保险基金支撑能力、居民长期护理保险待遇水平与资金实际运行情况等，适时调整筹资标准，并接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。（三）保障范围。居民长期护理保险重点保障长期处于失能状态的参保人员基本生活照料与基本生活密切相关的医疗护理等所需服务费用。根据试点县区保障需求和资金承受能力，科学确定重点保障人群和具体保障项目，并随经济发展和资金支撑能力逐步调整。试点阶段重点保障重度失能人员长期护理需求。（四）待遇享受条件。参保人员因年老、疾病、伤残等原因连续卧床30天以上，且失能状态持续6个月以上，病情基本稳定，符合规定条件的参保人员，经申请、评估通过、公示无异议可按规定享受居民长期护理保险待遇，有效期为一年。根据参保人员护理需求，符合条件的参保居民可以按规定申请以下任何一种护理服务形式：1 .医疗专护，是指定点医疗机构为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。2 .机构医疗护理,是指医养结合的定点护理服务机构为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。3 .居家医疗护理,是指定点护理服务机构派医护人员到参保人员家中提供医疗护理服务。参保居民按照规定缴费后，其长期护理保险与基本医疗保险的待遇享受期一致，居民基本医保待遇等待期内不享受长期护理保险待遇。正常享受居民基本医疗保险待遇的参保居民，经评定符合条件的，自核准之日起享受长期护理保险待遇。居民基本医疗保险未参保、中断参保或终止参保缴费的，不得享受长期护理保险相关待遇。未参保、中断参保后重新参保的，自享受居民基本医疗保险待遇起，同时享受长期护理保险待遇。（五）支付标准。定点协议护理服务机构为参保人员提供的符合规定的长期护理服务费用纳入居民长期护理保险待遇支付范围。医疗保险经办机构对定点护理服务机构的居民长期护理保险费用，不设起付标准，实行按床日限额管理及结算制度。在一、二、三级定点医疗机构接受医疗专护的，每床日费用最高限额分别为60元、75元、85元，支付比例分别为75%、70%、65%；接受机构医疗护理、居家医疗护理的，每床日费用最高限额（不含床位费）分别为25元、20元，支付比例为70%；其余费用由个人自负。（六）资金管理。居民长期护理保险试点期间，实行县级统筹。基金管理按照国家社会保险基金管理的有关规定执行。居民长期护理保险资金纳入社会保障资金财政专户管理，单独建账、独立核算，专款专用，按照规定接受审计和社会监督。（七）定点管理。居民长期护理保险定点协议护理服务机构标准及范围原则上与职工长期护理保险一致，并根据城乡居民需求和分布特点，支持将符合条件的乡镇卫生院、社区卫生服务机构、医养结合机构等纳入长期护理保险定点管理，将符合条件的养老机构内设医疗卫生机构纳入医保定点管理。（八）经办服务。居民长期护理保险的待遇申办流程、定点护理服务机构管理、医疗护理和生活照料服务项目、支付结算办法等其他未尽事宜，由试点县区参照职工长期护理保险规定制定具体实施方案。推行与具有资质的商业保险机构等社会力量合作，提高经办管理服务能力。合理确定第三方机构经办服务费（含成本和盈利），原则上不超过当年筹资总额的3%（含失能评估费），具体比例由各试点县区综合考虑参保规模、服务人数、运营成本、工作绩效等因素，在服务协议中约定。四、制度衔接（一）与基本医保制度衔接。参保人员享受居民长期护理保险待遇期间，不得同时享受应由医疗保险统筹基金支付的住院待遇，可以按规定在定点医疗机构享受普通门诊、门诊慢特病、“两病”等门诊统筹待遇；参保人员享受长期护理保险待遇期间因病情变化需要住院治疗的，住院期间停止长期护理保险待遇。（二）不予支付范围。以下情形所发生的相关服务费用不纳入居民长期护理保险基金支付范围：L应当由其他社会保险基金支付的；2 .应当由第三人负担的；3 .应当由公共卫生负担的；4 .非协议管理定点机构发生的；5 .已经纳入残疾人保障、军队伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用；6 .法律法规规定的其他不予支付的费用。（三）待遇终止范围。居民长期护理保险待遇享受人员出现下列情形之一的，定点护理服务机构应及时告知医疗保险经办机构并办理待遇终止手续：1 .参保人员死亡；2 .自理能力好转，经重新评估不符合条件；3 .稽查巡查中被发现不符合条件；4 .长期护理评估结果有效期届满但未按规定申请评估；5 .与长期护理保险定点机构终止服务协议。五、组织实施（一）提高思想认识。居民长期护理保险是多层次社会保障体系的重要组成部分，是应对人口老龄化挑战的一项重大制度创新，对于促进我市经济发展与社会安定和谐具有重要意义。为确保居民长期护理保险能够平稳有序的开展，市政府确定2023年在牡丹区、巨野县、单县、成武县开展重大改革试点工作，要高度重视，积极稳妥，确保取得试点成功。根据试点情况逐步推广，到2025年底前实现居民长期护理保险制度的全覆盖。（二）明确责任分工。医疗保障部门要发挥统筹协调作用，会同有关部门确定居民长期护理保险资金的筹集标准、支付范围和待遇标准，制定管理规范和基本流程，做好资金筹集、待遇支付、日常管理等经办服务和基金监管工作。财政部门要按照相关规定，会同有关部门将居民长期护理保险财政补助资金纳入年度预算，及时将财政补助资金划入居民长期护理保险资金财政专户，对居民长期护理保险资金管理中的财务列支和会计核算办法作出规定，加强对资金筹集、管理和使用的监督。卫生健康部门要加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，督促医疗机构不断提高护理服务质量。民政部门要做好对困难群体的统计工作，并配合医疗保障部门做好居民长期护理与养老服务的衔接。各有关部门要通力配合、密切协作，解决工作中出现的新问题、新情况，不断完善方案设计。（三）加强宣传引导。各试点县区要切实加强居民长期护理保险制度宣传力度，积极做好政策解读，加强正面宣传,充分调动各方支持配合长期护理保险工作的积极性和参与性，形成工作合力，创造良好社会氛围，确保居民长期保险试点工作的平稳顺利开展。本方案自2023年月日起施行。