北京市基本医疗保险政策简介.ppt

,北京市基本医疗保险政策简介,从以下三个方面，简要介绍一下北京市医疗保险政策的情况。一是北京市基本医疗保险制度基本情况；二是北京市基本医疗保险制度改革情况；三是北京市基本医疗保险面临的形势与下一步工作思路。,一、北京市基本医疗保险制度建设情况,北京市自2001年实施城镇职工基本医疗保险制度改革以来，在城镇职工中建立了以基本医疗保险为基础，以大额医疗互助、退休人员统一补充医疗保险、企业补充医疗保险等制度为补充，以社会医疗救助为托底的一整套的医疗保障体系。,2001年将个体委托存档人员纳入职工基本医疗保险覆盖范围（后于2008年修改，目前执行的是灵活就业人员参加基本医疗保险办法）,2003年在农村实施新型农村合作医疗制度，在农村建立了以大病统筹为主的新型农村合作医疗。2007年建立无医疗保障老年人、学生儿童大病医疗保险制度，2008年建立城镇无业居民大病医疗保险制度。在城镇居民中形成了以城镇无医疗保障老年人大病医疗保险、学生儿童大病医疗保险、城镇无业居民大病医疗保险为主要内容的大病医疗保险制度。,2010年整合了城镇居民大病医疗保险，建立了城镇居民基本医疗保险制度，建立城镇居民门诊统筹，进一步健全了社会医疗保障体系，提高了城镇居民基本医疗保障水平。,2011年，将市级公费医疗单位纳入基本医疗保险范围，完成公费医疗和基本医疗保险的并轨。2012年农民工统一按照城镇职工缴费标准缴费，享受城镇职工医保待遇。,为有效提高重大疾病保障水平，解决城乡居民因病致贫问题，2013年建立了城乡居民大病保险制度。,通过这几年的努力，已经形成了覆盖城乡居民的城镇职工基本医疗保险（包括灵活就业人员、农民工）、城镇居民基本医疗保险（包括一老一小、无业居民）和新型农村合作医疗（市卫计委负责）三大医疗体系框架。,特困医疗救助,多层次的医疗保障体系,商业医疗保险,（一）城镇职工基本医疗保险,北京市城镇职工基本医疗保险坚持广覆盖、保基本；基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹；基本医疗保险基金实行“统账结合”，以收定支，收支平衡；基本医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。,1、城镇职工基本医疗保险参保范围,本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员和与之形成劳动关系的农民工；具有本市城镇户籍、在法定劳动年龄内从事个体劳动或者自由职业，并在职业介绍服务中心、人才交流服务中心和社会保险代理机构以个人名义存档的人员。（除中央公疗单位和享受公费医疗的在校大学生外已全部纳入基本医疗保险）,截至2013年12月底，城镇职工基本医疗保险参保人员1354.8万人，其中在职职工1105万人（灵活就业万67.1人，农民工325.8万人），退休人员249.8万人,2、城镇职工基本医疗保险缴费,职工缴费基数：个人的缴费以上一年月平均工资为基数。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数；职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数。,单位缴费比例（9%+1%）：按照全体在职职工缴费基数总额的9%缴纳基本医疗保险统筹基金，按照1%缴纳大额医疗互助资金。在职职工缴费比例（2%+3）：按照个人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险统筹基金，按照每人每月3元标准缴纳大额医疗互助资金。,灵活就业人员缴费比例：以社会平均工资的70%为基数，按7%的比例缴纳基本医疗保险费。（6.5%划入统筹基金，0.5%划入大额互助资金，不设个人账户）退休人员缴费比例：不缴纳基本医疗保险统筹基金，按照每人每月3元缴纳大额医疗互助资金。,3、城镇职工基本医疗保险个人账户,根据国家规定，我市城镇职工医疗保险实行“统账结合”的管理模式，医保基金分为统筹基金和个人账户两部分。统筹基金实行全市统筹管理，用于支付住院和门诊医疗费用。个人账户资金用于支付门诊和住院需个人负担的医疗费用。每年划入个人账户资金约占全部医保基金总额的30%。,个人账户资金划入标准,4、城镇职工基本医疗保险缴费年限,参保职工累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。缴纳基本医疗保险费不满规定年限的，由本人一次性补足。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。,5、城镇职工医保定点医疗机构选择,参保人员可以在250余家定点医疗机构直接就医。其中包括参保人员在工作地或居住地选择的4家定点医疗机构（必须有一家基层定点医疗机构），以及无需选择可直接就医的A类、中医和专科医疗机构（A类医院19家，中医医院81家，专科医院151家）,6、城镇职工基本医疗保险待遇,考虑医疗消费水平和医疗保障实际，北京市建立了大额医疗费用互助制度，用来保障参保人员超过一定额度的门诊费用和超过统筹基金支付最高限额的部分费用，并建立了退休人员补充医疗保险制度，形成了由统筹基金、个人账户、大额互助资金和退休人员统一补充医疗保险组成的基本医疗保险制度。在建立基本医疗保险的同时，要求参保单位建立单位补充医疗保险。,单位补充医疗保险,城镇职工基本医疗保险,统筹基金,大额医疗互助,退休人员统一补充医疗保险,个人账户,退休人员统一补充医疗保险：为减轻退休人员的医疗费负担，我们建立了全市退休人员统一补充医疗保险制度。基本医疗保险统筹基金支付范围内（不含起付标准以下部分）及大额医疗费用互助资金支付范围内（不含门诊1300元以下部分）由个人按比例负担的医疗费，由退休人员统一补充医疗保险支付50%。,企业补充医疗保险：单位应当建立补充医疗保险，用于支付职工和退休人员在定点医疗机构和定点药店发生的下列费用：个人账户不足支付时的医疗费用；基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用；大额医疗互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内部分，列入成本。,特困职工一次性医疗救助：2012年开始，对按照先保险、后救助的原则，通过向市政府申请职工特困医疗救助专项经费，对年度内个人自付医疗费用后（扣除单位补充医疗保险及民政部门的医疗救助；不含超出医保基金支付标准的人工器官、高值耗材、床位费、自费费用）超过4万元以上的给予一次性医疗救助。,一次医疗救助分为五档：自付医疗费用4万元（不含）至6万元（含）的救助1万元、自付医疗费用6万元（不含）至8万元（含）的救助2万元、自付医疗费用8万元（不含）至12万元（含）的救助3万元、自付医疗费用12万元（不含）至16万元（含）的救助4万元、自付医疗费用16万元(不含)的救助5万元。,北京市城镇职工基本医疗保险门诊待遇,北京市城镇职工基本医疗保险住院待遇,公费医疗改革前后在职人员待遇水平对比,公费医疗改革前后退休人员待遇水平对比,为减轻重病患者负担，对长期在门诊治疗、费用高的8种门诊特殊病，其门诊发生的费用按住院标准报销。肾透析、恶性肿瘤放化疗、血友病、再生障碍性贫血、肾移植、肝移植、心脏移植和肺移植后抗排异治疗。,（二）城镇居民基本医疗保险,北京市城镇居民基本医疗保险的原则：筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方面承受能力相适应，重点保障城镇居民的大病医疗需求，适当保障门诊需求，逐步提高筹资标准和保障水平；个人参保缴费与政府补助相结合；按照以收定支、收支平衡确定筹资标准和支付待遇；坚持政府组织、属地管理、部门配合、齐抓共管，统筹安排，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展。,1、城镇居民基本医疗保险参保范围,具有本市非农业户籍的下列人员：（1）未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男年满60周岁和女年满50周岁的城镇居民（简称“老年人”）；（2）在册学生（包括非北京生源的大学生），以及非在校少年儿童（包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童）；（简称“学生儿童”）；,（3）在劳动年龄内未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男年满16周岁不满60周岁，女年满16周岁不满50周岁的城镇无业居民（简称“无业居民”）。（4）未纳入城镇职工基本医疗保险范围，七至十级残疾军人、城镇优抚对象以及民政部门负责管理的见义勇为的城镇居民。（5）国家和本市规定的其他人员。,截至2013年12月底，我市城镇居民基本医疗保险参保人数达到160万人，其中老年人18.8万人、学生儿童137.5万人、无业居民3.7万人。,2、城镇居民基本医疗保险筹资标准,城镇居民基本医疗保险基金由政府补助和个人缴费两部分组成。按照收支平衡、略有结余的原则，2014年政府补助标准又增加了320元，达到了860元，年人均筹资达到了1000元。政府补助部分每人每年860元 个人缴费部分年人均约140元 其中学生儿童每人每年100元 其中老年人每人每年300其中 其中无业居民每人每年600元,3、城镇居民医保定点医疗机构选择,参保人员可以在250余家定点医疗机构直接就医。其中包括参保人员在工作地或居住地选择的4家定点医疗机构（必须有一家基层定点医疗机构），以及无需选择可直接就医的A类、中医和专科医疗机构（A类医院19家，中医医院81家，专科医院151家）,城镇居民中“老年人”和“无业居民”的门诊实行社区首诊和转诊。,4、城镇居民基本医疗保险待遇,城镇居民基本医疗保险基金是按年收缴，保障年度为自然年度。参保人员发生符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。,北京市城镇居民基本医疗保险待遇,8种门诊特殊病（同职工医保），其门诊发生的费用按住院标准报销。,（三）新型农村合作医疗,新农合目前由市卫计委管理。实行区县统筹，全市筹资标准统一。资金筹集由以政府补助为主，个人适当缴费。2014年财政每人补助900元，个人缴费平均100元。2013年新农合参合人员为276.8万人,（四）城乡居民大病医疗保险,1、大病保险筹资。城镇居民大病保险资金实行全市统筹，由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨；农村居民大病保险资金实行区县统筹，由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。大病保险资金纳入社会保障基金财政专户，单独核算,专款专用。（城镇居民大病保险由市人社局负责；农村居民大病保险由市卫计委负责）,2、大病保险的报销范围。城乡居民在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合本市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，城镇居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市城镇居民年人均可支配收入的高额费用，农村居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度全市农村居民年人均纯收入的高额费用，纳入本市城乡居民大病保险支付范围。,城镇居民大病保险：参保人员享受当年城镇居民基本医疗保险待遇后，个人自付医疗费用（已享受民政部门医疗救助金额做相应扣减）超过上一年度本市城镇居民人均可支配收入的部分，纳入大病保险支付范围。个人自付的医疗费用包括：（一）城镇居民基本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用；（二）城镇居民基本医疗保险基金起付标准以上至最高支付限额以下按照比例应当由个人负担的医疗费用；,（三）检查、治疗项目中使用大型医用设备及单项费用在200元（含）以上应当由个人先行负担的医疗费用；（四）基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围中的乙类应当由个人先行负担的医疗费用；（五）北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中的乙类药品应当由个人先行负担的医疗费用。（六）城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上参照城镇居民基本医疗保险基金支付规定可纳入报销范围的医疗费用以及符合（三）、（四）、（五）的医疗费用。,3、大病保险待遇水平。大病保险实行“分段计算、累加支付”。城乡居民发生起付金额以上部分、5万元（含）以内的费用，由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。一个医疗保险年度结算一次。,4、城镇居民大病保险的报销流程。区县民政部门将上一年度本辖区社会救助对象、优抚对象、见义勇为人员、退离居委会老积极分子、95周岁及以上老人等民政对象享受医疗救助的信息，于每年2月10日前提供给区县人力资源和社会保障局医疗保险经办机构。,各区县医保经办机构将于每年2月15日开始对上一年度大病保险费用进行审核、信息比对、医疗救助扣减等工作，并于3月15日前将享受大病保险待遇人员的支付通知单传递到区县社保经办机构。4月底，由区县社保经办机构向参保人支付大病保险报销费用。大病保险报销费用将打入参保人缴费扣款的银行存折中。（2013年城镇居民参照大病保险报销的费用于2014年5月底前支付给个人）,对于部分没有缴费存折的参保人，社保经办机构将把报销费用打到参保人户籍所在地社保所，并由社保所通知参保人及时领取。领取时要携带居民身份证或户口本、社会保障卡。,如果参保人对城镇居民大病保险报销、待遇领取等方面有疑问，可向户籍所在地社保所反映，由社保所与社保中心、医保中心沟通后，解答参保人员的疑问。,（五）北京市医疗保险基金支付范围,在“两定”（定点医疗机构和定点零售药店）范围内，发生的符合“三个目录”（药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围）规定的有关医疗费用。职工医保、居民医保、公费医疗，目前执行统一的“两定三目录”。,1、定点医疗机构和定点零售药店,目前我市共有各级定点医疗机构1923家，其中三级医院76家、二级医院137家、一级医院462家、社区卫生站938家，其他医疗机构310家。全市定点药店总计97家。,参保人员可在定点零售药店直接购药，也可凭定点医疗机构外购处方，可在定点药店购药，手工报销。,2、基本医疗保险药品目录,药品目录分医院药品目录和社区药品目录。医院目录适用于医保各级定点医院和社区卫生服务中心，可报销药品2510种。其中西药1292种，中成药1218种；按类别分有两种：甲类目录1926种、乙类目录584种。社区目录适用于社区卫生服务站、门诊部、卫生所、医务室，可报销药品1435种。其中西药679种，中成药756 种。,药品目录内药品分甲、乙类 甲类：全额纳入报销范围，按比例报销。乙类：个人先行负担10%（50%），其余纳入报销范围，按比例报销。,2010年版药品目录限制情况,具体执行标准：1、在药品目录规定的范围内，基金予以支付；超出了药品目录规定的范围，基金不支付。2、符合目录规定范围内的具体药品，需到北京市医疗保险事务管理中心备案后基金方可支付。,门诊药品开药量：按照原卫生部处方管理管理办法规定，实行“急三慢七”。考虑到参保人员实际情况，行动不便的可开2周量；10种慢病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大），且病情稳定需长期服药，门诊不超过1个月量。,3、基本医疗保险诊疗项目,医疗保险诊疗项目确定的范围：符合基本医疗保险规定，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜，技术成熟，由物价部门有统一收费标准的5000余项组成（北京市统一医疗服务收费标准京价（收）字1999第390号）。目前，市发改委正在组织与国家新目录的9000多项进行对接与调整。,对于基本医疗保险正式实施以前的诊疗项目采用排除法，即发文明确基本医疗保险不予报销的诊疗项目和服务设施项目。对于基本医疗保险正式实施以后的新增诊疗项目和服务设施项目采取准入制的方式管理。对于诊疗项目中使用的医用耗材，则采取排除法管理。,甲类诊疗项目 指临床诊疗必需，安全有效，费用适宜的诊疗项目。乙类诊疗项目 主要是指临床诊疗必需，效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。,使用甲类的诊疗项目所发生的费用按基本医疗保险的规定支付。使用乙类的诊疗项目所发生的费用，定额纳入报销范围（人工器官），或先由参保人员自付一定比例（8%、10%、20%、30%）其余部分再按基本医疗保险的规定支付。,8%:使用大型医用设备及单项费用在200元以上的检查、治疗项目费用个人先行负担8%(包括6种大型设备CT、MRI、SPECT、心脏血管造影X线机、彩色多普勒、医用直线加速器）10%:诊疗项目中的氩氦靶向治疗（氩氦刀）20%:诊疗项目中的直线加速器适形调强放疗（IMRT)、伽马刀 30%:检查、治疗项目中使用单项费用500元(含)以上的贵重医用材料，纳入基本医疗保险支付范围的比例为70%；家庭病床建床费、查床费需要个人先行负担30%。,限额报销：如人工器官、医事服务费、诊疗费等按照限额标准纳入医保报销范围，超过限额标准部分，由个人负担。,4、基本医疗保险服务设施报销范围,住院床位费；取暖费（不报销）；入住优质优价病房（超过部分不报销）；出诊费、陪护费、急救车费用（不报销）,二、北京市基本医疗保险制度改革情况,（一）持卡就医实时结算。2007年，我市启动医疗费用结算制度改革，全面推进社保卡工程建设。市委、市政府高度重视，将其列入为民办的重要实事和折子工程，经过3年多的努力，2010年完成了工程建设。目前，全市已发卡1300多万张，1900多家定点医疗机构全部实现参保人员“持卡就医、即时结算”。,实行持卡就医、实时结算后，减轻了参保人员垫付医疗费用的负担，方便了群众就医结算，减轻了用人单位负担，提高了医保经办机构效率。,（二）医保付费方式改革。医疗保险费用管理是世界性难题，面对有限的保障能力与日益增长的消费需求和医疗服务利益驱动的矛盾，医保付费方式改革实在必行，采取科学的、适宜的支付方式是实现医、保、患三方的共赢的关键。,2001年北京市医疗保险制度建立之初，采取按项目付费，虽然易于被医院及患者理解认识、操作方便，但也存在诱导过度服务，难以控制费用的问题。,因此，2002年我们开始着手研究医保付费方式改革工作。2004年，通过组织专家论证得出疾病治疗的临床路径，以阑尾炎为切入点，首次在宣武医院等六家医院试行单病种付费。,通过这几年的不断推进完善，我市共对19种疾病实行了单病种付费。阑尾炎、甲状腺肿、白内障、子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、腹股沟疝、股疝、胆石症、拇外翻、青光眼、股骨骨折、肛周脓肿、肛裂、肛瘘、痔、子宫内膜异位、乳腺良性肿瘤、前列腺增生、下肢静脉曲张。,2005年，针对部分慢性疾病，实行定额付费。现共有6个病种实行定额付费（肾移植术后抗排异治疗、肝移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植、精神病）。,单病种付费和定额付费降低了虚高收费，缓解了医疗费用快速增长的趋势，但难以对所有疾病都采用这种付费方式，所以，对医院总体费用控制力度有限。,因此，面对整体医保基金支出过快增长的压力，2010年，我们开始探索以总额预付、按病种（DRG）付费为主的医保付费方式改革，进一步强化医保基金管理。,从2011年下半年开始，在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院等4家医院实行医保基金总额预付试点；在友谊医院、朝阳医院、人民医院、北医三院、天坛医院、宣武医院等6家医院对108个病组实行按病种分组付费试点；在全市1800多家定点医疗机构实行总量控制。,2012年，总额预付试点范围扩大到33家市属、中央和军队医院；2013年，总额预付医院扩大到全市196家二级及以上定点医疗机构。,总额预付原则:总额预算、定额管理、基金预付、结余奖励、超额分担总量控制：分级下达医保费用增长控制指标，控制医保费用不合理增长。,2013年196家总额预付医院基金申报同比增长15.7%；1586家总量控制医院基金申报同比增长22.8%。,按病种分组付费(DRGs)核心技术：分组原理,DRGs的作用机制：通俗讲，DRGs就是一个成系统的单病种群，不同的是它采取的是预付制，而单病种是后付制，它正是避开了单病种付费按临床路径测算支付标准的局限性，直接从预算费用合理分配着手，实现了对复杂疾病支付标准的打包测算。,DRGs规范临床行为，优化资源利用，有效控制医药费用不合理增长。但也存在诱导患者住院（手术）分次治疗、减少必要服务，无法实现对门诊和慢性病住院治疗的管理等问题。,2013年DRGs结算46069例，总费用10.6亿元，其中基金支付8.01亿元。如按项目付费总费用8.88亿元，基金支付6.28亿元。因此，基金增支1.73亿元，增幅27.5%。,通过支付方式改革，探索激励与约束并重的医疗保险付费新机制，促进了公立医院转变“扩张式”发展方式，规范了医疗行为，减少了过度服务和浪费，控制了医保基金不合理支出，实现了医疗保险健康可持续发展。,任何一种医保支付方式都有其优势和不足，如单独实行其中之一，从长远来看都会产生较为集中的社会矛盾。如果形成多元化付费机制，更能扬长避短，物尽其用。截至目前，我市基本医疗保险已形成了单病种付费、定额付费、总额预付、按病种分组付费以及总量控制下的按项目付费等“多种形式并存、作用互补”的医保基金支付方式。,（三）公费医疗改革。改革前，我市享受公费医疗人员包括：市、区两级6000余家公费医疗单位的普通在职和退休人员共81.79万人。其中在职53.05万人，退休28.74万人；离休人员1.95万人；公费医疗单位中享受医疗照顾人员9140人；市属大专院校中享受公费医疗的大学生16.37万人。,我们采取基本医疗保险与补充医疗保险相结合的方式，在保证职工原有医疗待遇不降低的前提下，实现全市公费医疗与职工基本医疗保险的并轨，全市原公费医疗人员全部参加职工基本医疗保险，实行持卡就医、实时结算。解决了公费医疗存在统筹层次低、缺少稳定的筹资机制、就医不便、各区县公费医疗差别较大等问题。,三、北京市基本医疗保险面临的形势与下一步工作思路,（一）当前医疗保险形势分析,一是基金收支平衡仍然面临较大压力。职工医保基金仍然高位运行;城镇居民基本医疗保险基金出现赤字;生育保险基金结余率大幅下降;二是医疗费用支出结构不尽合理。门诊费用占比和药占比较高，2013年门诊费用为61.9%，药品支出占约62.4%，其中中成药费用又占全部药品费用42.3%。,三是医药卫生体制改革对医疗保险提出新挑战。医疗服务价格改革、公立医院改革、基层医疗机构综合改革、全科医生执业方式改革、社会办医、康复护理险等工作都需要医疗保险的支持。,（二）下一步主要工作思路,按照十八届三中全会对推进社会事业改革创新提出的“建立更加公平可持续的社会保障制度”要求，着眼保障改善民生，进一步增强创新能力、管理能力、服务能力，着力医疗费用结构调整，重点保障因病致贫人群，全力保障医保基金收支平衡，实现医疗保险健康协调可持续发展。,一是完善制度，加强管理，保证医疗保险制度可持续发展。进一步完善医疗保险制度，提高医保基金使用效率，逐步规范就医秩序，实现“小病在社区、大病到医院”，同时推进医疗保险的精细化、科学化管理，确保医保制度可持续发展。,二是立足保基本，突出重点，切实缓解因病致困问题。在目前医保整体待遇水平较高的基础上，医保制度逐步由普惠制向特惠制转变，向患重病、负担重的困难群体倾斜，切实把有限的基金花在刀刃上。,三是深化改革，加强调控，确保医疗保险基金平稳运行。在惠民利民的基础上，针对基金收支平衡面临压力的问题，做好结构调整，加强对基金不合理支出的监管，切实管好群众的“救命钱”。,谢 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