医疗保险政策培训.ppt

,医疗保险政策培训,政策培训内容,九龙医院医保覆盖范围基本医保知识和物价规定工业园区医保知识注意事项,九龙医院医保覆盖范围表,基本医保知识苏州医疗保险政策体系,1.基本医疗保险,2.大额医疗费用社会共济,3.地方补充医疗保险,4.社会医疗救助,基 本 医 疗 保 险,一、基本医疗保险基金的来源,用人单位：,在职职工：,缴纳在职职工工资总额的9%,缴纳本人工资总额的2%,二、基本医疗保险基金的组成,基本医疗保险个人帐户,基本医疗保险统筹基金,三、基本医疗保险基金的使用,个人账户：,当年个人帐户用于门诊医疗费用；往年帐户既可以用于门诊费用也可以用于住院自负医疗费用。,统筹基金：,用于住院与门诊特定项目的医疗费用结付。,四、住院医疗保险费用结付,基本医疗保险住院医疗费用实行确定起付标准、超过起付标准部分分段结付以及基本医疗费不封顶办法。,注：医保年度第二次住院起付线为首次起付标准的50%；第三次以上住院起付标准统一为200元。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算。工业园区为600元/500元。,五、基本医疗保险住院医疗费用结付,恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗在4万以内的部分，医疗保险统筹基金结付90%，个人自负10%,超过4万元至10万元部分，医疗保险统筹基金结付95%。,六、门诊特定项目医疗费用结付,个人帐户用完后再发生的符合规定的费用：,重症精神病人门诊使用规定的治疗精神病药品时，每医保年度费用限额为2000元，在此限额内由统筹基金按90%的标准予以结付。,家庭病床医疗费用180天做一次结算，起付标准500元，费用限额为3000元（不含起付线），在此限额内统筹基金结付80%。,老年性白内障患者在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，不须先使用个人帐户，在2400元范围内由统筹基金结付80%；人工晶体费用在400元以内，统筹基金结付80%。,大额医疗费用社会共济,2、大额医疗费用社会共济待遇：全年累计住院和门诊特定项目超过10万元以上的符合医疗保险给付规定的医疗费用，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。,1、社会共济基金的来源：由参保人员（含在职与退休人员）个人交费，每人每月5元。,用人单位每月按职工缴费工资总额的1%缴纳。灵活就业人员由个人缴纳。市社保中心在11%的基本医疗保险缴费率中划出1个百分点按月转入地方补充医疗保险统筹基金。市级财政按退休人员每人每年100元标准补贴。,1、地方补充医疗保险统筹基金的来源,地方补充医疗保险,2、地方补充医疗保险待遇,参保职工在个人帐户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工个人自负800元、退休人员个人自负600元，超过自负金额符合医疗保险规定的医疗费用，在2500元以内由地方补充保险基金按在职职工70%、退休人员80%的标准予以补助，其中在社区基层医疗机构就医补助水平提高10%。,社会医疗救助,1、社会医疗救助资金的来源,政府财政每年预算安排。大额医疗费用社会共济基金上年结余中按30%左右的比例划拨。公民、法人及其他组织捐赠。其他来源（如医疗救助资金的增值部分）,劳动保障部门会同有关部门，每年年初根据救助资金的实际承受能力和参保人员个人自负情况综合确定，并向社会公示。,2、社会医疗救助的待遇,一个独立于企事业单位之外、保障制度规范化、资金来源多元化、管理服务社会化的覆盖城镇所有劳动者的多层次医疗保障体系基本建立，医疗保险制度改革步入了稳步发展的快车道。,随着“四位一体”医疗保障体系的建立,各类人员参保办法,二等乙级以上革命伤残军人参保办法灵活就业人员参保办法征地保养人员参保办法60年代精减下放人员医保办法公务员医疗补助办法少年儿童住院大病医疗保险办法居民医疗保险办法离休干部医疗统筹管理办法,二等乙级以上革命伤残军人医保待遇,医疗保险费由单位按年缴费,个人帐户记入金额为1500元/每年,门诊帐户用完后符合规定的费用结报90%,住院费用符合医保结付规定的费用结报95%,灵活就业人员医保参保范围,具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工作的自主就业或非正规就业人员。外地户口人员中，1998年6月30日前参加本市基本养老保险、缴费年限10年以上(含10年)或1998年7月1日后参加本市基本养老保险、缴费年限15年以上(含15年)，且基本养老保险关系保留在本市的灵活就业人员.,灵活就业人员医疗待遇,1、个人每月缴纳113元医疗保险费。,3、缴费次月享受门诊医疗保险待遇，连续缴费满6个月后，享受住院医疗保险待遇。,4、参加医疗保险后中断缴费在3个月以内足额补缴的，可连续享受医疗保险待遇。,2、没有经济收入时可仅参加医疗保险,灵活就业人员享受退休医保待遇条件,享受退休医保待遇条件：缴费至退休年龄，缴费年限男满30年、女满25年，2007年6月30日前到达退休年龄实际缴费年限满5年,以后逐年增加1年,2011年7月1日后到达退休年龄必须满10年。,征地保养人员医保办法,参保对象(2004.1.1)被征地农民中男满46周岁、女满36周岁以上,门诊每月20元，在发放补助费同步发放,起付线：三级1000元、二级800元、一级600元1万以内结付50%；1-2万元以内结付55%；2-4万元以内结付60%；4-10万以内结付70%。门诊大病尿毒症透析、器官移植抗排异药物90%补助,60年代精简下放人员医保办法,对象：指本市57年底前参加工作，1961年至1965年期间精减退职，80年代初已办理社会救济证的职工。,门诊医疗费用包干由企业按每人每年150元的标准发放,住院起付线：三级1000元、二级800元、一级600元1万以内结付50%；1-2万元以内结付55%；2-4万元以内结付60%；4-10万以内结付70%。门诊大病尿毒症透析、器官移植抗排异药物90%补助,居民医保办法,对象：具有本市市区户籍但无用人单位，尚无享受社会基本医疗保险待遇，年龄为男60周岁、女50周岁以上的居民，以及持有中华人民共和国残疾人证、已完全丧失或大部丧失劳动能力的重症残疾人员,住院起付线：三级1000元、二级800元、一级600元1万以内结付50%；1-2万元以内结付55%；2-4万元以内结付60%；4-10万以内结付70%。门诊大病尿毒症透析、器官移植抗排异药物90%补助,少 儿 医 保 政 策,少儿医保参保范围 凡苏州市区中小学校和托幼机构在册的所有学生儿童，以及本市户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，原则上均应当参加市区少年儿童住院及门诊大病医疗保险（简称“少儿医疗保险”）以上中小学校和托幼机构，是指经本市教育、卫生、民政等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）。,少 儿 医 保 政 策,基金来源财政按参保少儿每人每年30元予以补助 儿童家庭每人每年缴纳60元，由父母所在单位各报销30元 市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭子女免缴费用；父母无工作单位，持有中华人民共和国残疾人证的残疾少年儿童免缴费用。以上免缴的费用由政府财政全额补助。,少 儿 医 保 政 策,少儿参保手续办理 中小学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障事务所为少儿医疗保险的代办单位。1、中小学校、托幼机构负责办理所有在册学生的参保手续；2、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、18周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保有关手续。新生儿在出生三个月内，应由父母持新生儿户口本到户籍所在街道（镇）劳动保障事务所办理当年度参保手续，从缴费到帐次月起享受当年度少儿医疗保险住院和门诊大病有关待遇。,少 儿 医 保 政 策,参保少儿就医凭证 苏州市少年儿童医疗保险证苏州市少年儿童医疗保险病历为参保少儿的就医凭证。参保少儿发生疾病须住院治疗时，凭本人就医凭证，到定点医院办理住院手续。出院结帐时，应提供由少儿医保代办单位出具的苏州市区少儿医疗保险住院结算联系单，经定点医院审核确认后通过少儿住院医疗保险结算系统结算住院医疗费用。,少 儿 医 保 政 策,门诊大病待遇 1、白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，每年度在10万元以内（含当年住院费用累计）可享受少儿医保基金90%的补助。2、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，在6000元范围内可享受少儿医保基金70%的补助。,少 儿 医 保 政 策,住院医保待遇 起付线：500元 500元以上至1万元，少儿医保基金结付50%1万元以上至2万元，少儿医保基金结付60%2万元以上至4万元，少儿医保基金结付70%4万元以上至10万元，少儿医保基金结付80%10万元以上医保基金不予结付。,少 儿 医 保 政 策,门诊大病审批手续 患门诊大病少儿，应事先到市级以上定点医院办理门诊大病诊断认定手续，由专科主治以上医师在苏州市医疗保险门诊特定项目（大病）审批表上填写诊断依据，经市社保中心审核确认后，在苏州市少年儿童医疗保险证上加盖门诊大病病种名称专用章。已办妥以上审核确认手续的少年儿童可按规定享受门诊大病医疗保险待遇。,少 儿 医 保 政 策,参保少儿的医疗费用结付 参保少儿在定点医院发生的符合规定应由少儿医保基金结付的住院医疗费用，由市社保中心与定点医院按规定结付，其它自费与自负费用由个人在定点医院现金结付。门诊大病患儿，持本人就医凭证，在市级定点医院门诊发生的符合规定的专科药品及治疗费用，由个人现金垫付后，于本结算年度内凭本人就医凭证、原始发票、费用明细清单、结算单据等到市社保中心按规定审核结付。,少 儿 医 保 政 策,职工子女补充医疗保险待遇 符合计划生育政策的职工子女，每人每年医药费补助定额为400元(包括门诊、住院)，超过定额部分，由单位补助为主，职工适当负担。具体补助标准为：1、职工子女在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊费用：独生子女补助75%-85%，非独生子女补助60%；2、职工子女在医疗保险定点医院发生住院的自负费用：独生子女补助95%，非独生子女补助80%。,公务员医疗补助待遇,在基本医疗保险个人帐户的基础上增加个人帐户，在职增加600元，退休增加800元。,个人帐户用完后发生的门诊和住院自负医疗费用，在职人员自负300元、退休人员自负200元后，再发生的医疗费用，由单位按在职80%、退休90%予以报销。,离休干部医疗统筹政策,1、离休干部住院床位费为50元/日；住普通病床时，其空调费列入报销范围；,3、各种自用的保健、康复、按摩、检查治疗器械，组织器官源，滋补保健等非治疗性药品等，医疗统筹基金不予支付。,2、离休干部使用国产和合资的人工组织器官报销100%，进口的报销80%；,物价规定,医疗保险诊疗、服务设施范围管理办法,医保诊疗服务项目管理,A、服务项目类 B、非疾病治疗项目类 C、诊疗项目及医用材料类 D、治疗项目类 E、其它,医疗保险基金不予支付范围：,A、服务项目类,1、挂号费、会诊费、出诊费、病历工本费、救护车费、诊疗加急费、优质优价费。2、陪护费、护工费、门诊煎药费、单独炮制膏、丸剂的加工费。3、住院生活用品费、空调费、取暖费。,1、美容、减肥、增高、健美项目、非功能性整容、矫形手术。2、医疗鉴定、医疗咨询、科研与临床验证性的诊疗项目。3、健康体检（健康体检组套除外）、经络诊断仪、微循环检查仪、人体信息诊断仪的检查费、健康预测费等。4、预防服药、预防接种（乙肝疫苗除外）、疾病普查、普治等预防保健性诊疗项目。,B、非疾病治疗项目类,1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光检查、治疗项目。2、洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、装配义眼、义肢。3、各种自用保健、按摩、检查和治疗器械,C、诊疗项目及医用材料类,1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、体疗、磁疗等辅助性治疗项目。3、性病、不育（孕）症、性功能障碍的检查治疗费。,D、治疗项目类,1、住院病人不遵守医嘱而拒不出院，自通知出院第三天起的一切费用。2、与患者病情无关的药品、检查、治疗费用。3、在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用（公派在境外发生的急诊住院费除外）。4、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通肇事、医疗事故、违反法律、法规所发生的医疗费用。5、未经物价部门定价的收费项目。,D、其它类,个人自负10%的医疗服务项目,1、特殊病床、特殊疾病护理、动态监测项目；2、磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层扫描（CT）、螺旋CT、彩色超声多普勒、心脏超声检查；3、体外震波碎石、高压氧舱治疗；4、内窥镜诊疗项目、核医学、放射治疗、射频消融术；,个人自负10%的医疗服务项目,5、血液滤过、血液灌流、血液净化、血浆滤过6、国产（合资）人工组织器官（包括人工喉、人工骨、人工骨膜、人工关节、人工血管、心血管瓣膜、人工肺、人工晶体）永久性心脏起搏器、植入式除颤器和体内置放的各种支架（最高限价3万元/件，最多限2件）7、价格在200元以上的医技、临床诊疗项目（不含手术费）8、200元以上、3000元以下的特殊医用材料,个人自负20%的医疗服务项目,1、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）2、经血管介入诊疗项目3、心脏激光打孔,个人自负30%的医疗服务项目,1、X刀、伽玛刀、超声聚焦刀；2、进口人工组织器官（包括人工喉、人工骨、人工骨膜、人工关节、人工血管、心血管瓣膜、人工肺、人工晶体）永久性心脏起搏器、植入式除颤器和体内置放的各种支架（最高限价3万元/件，最多限2件）3000元以上30000以下医用材料。,生育保险政策,缴费主体用人单位按当年全部职工缴费工资总额的1%缴纳。享受条件参加生育保险按时足额缴费已满一年。享受对象参加生育保险的女职工（包括参加生育保险女职工在领取失业金期间）；参加生育保险的男职工（其配偶按政策未列入职工生育保险参保范围）。,生育保险补偿标准,以上年度城镇职工1个月社会平均工资为基数：顺产（平产、胎吸）补偿6个月；难产（钳产、剖宫产、产后出血500m以上）和多胞胎生育的，补偿8个月；女职工因病理性原因流产的，补偿1个月胎儿、新生儿或产妇死亡，待遇照发。,生育保险补偿待遇,参加生育保险的女职工失业领取失业金期间符合计划生育规定生育时：流产补偿400元、顺产补偿2400元、难产及多胎补偿3600元；参加生育保险男职工，其配偶符合计划生育规定的生育费用：流产补偿200元、顺产补偿1200元、难产补偿1800元。,生育保险待遇结付方式,用人单位在女职工生育6个月内，填报女职工生育保险补偿待遇申请表附生育证、婴儿出生证或死亡证明、流产证明，到社保中心办理生育保险待遇申领手续。失业女职工凭劳动手册、养老保险手册和以上有关证明、就诊记录、原始费用票据、清单；男职工在以上材料的基础上提供户口本及相关证明至社保中心审核补偿。,计划生育手术结付方式,计划生育手术费用是指：职工因实施计划生育手术的需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术（人流、药流）、引产术、节育与复通术所发生的费用。计划生育费用由本人在医院现金结付后，到社保中心审核后采用限额结付，限额以内按实结付。,以下费用现金结付后零星报销,长期居住外地在指定医院发生的医疗费用,外出期间发生的急诊医疗费用,器官移植后抗排异药物治疗费用,转外治疗在指定医院发生的住院费用,家庭病床发生的相关医疗费用,定点医疗机构管理,定点管理主要政策,定点单位分级管理,住院费用结算管理,定点单位检查考核,定点管理的主要意义,1、方便就医，充分尊重患者就医选择权,6、三改并举，促进医药竞争机制的建立,5、加强监管，保证医疗基金的安全运行,4、有序竞争，促进医疗机构的健康发展,3、规范服务，减轻参保人员的费用负担,2、政策引导，促进卫生资源的合理应用,定点医疗机构主要要求,1、明确医保管理部门，专人管理,6、遵守职业道德，红包、回扣、商业广告,5、合理控制医疗费用，规范收费,4、尊重患者的选择权与知情权,3、规范医疗服务行为，因病施治,2、健全医保检查考核管理制度,定点单位分级管理,医保定点单位分级依据：,执业范围医保管理水平定点服务信誉,A级定点单位使用基金范围,B级定点单位使用基金范围,C级定点单位使用基金范围,基本医疗保险基金、共济基金、地方补充保险基金。,个人帐户、门诊特定项目补助、地方补充保险基金。,个人帐户、门诊特定项目补助。,定点医院住院费用结付原则,以收定支 总量控制节约奖励 超支分担,每月按实结付、季度考核结付、年末总清算。,结算办法,住院费用季度考核结算办法,1、在结算控制指标以内按实结付,4、超过指标8%以上的部分部分不予结付,3、超过指标4%-8%的部分结付60%,2、超过指标4%以内的部分结付80%,住院费用年末总清算办法,1、未达到结算控制指标的节余部分，按统筹基金结付率的60%予以奖励。(挂名住院、分解住院予以一票否决),2、超过控制指标在8%以内的部分按上述比例总清算，超过8%以上的部分不予结付。,对定点医疗机构的年度考核,年度考核分日常检查和年终考核两部分,日常检查占60分 由社保中心负责，以专项检查与普查相结合。,年终考核占40分由医保处会同卫生、物价、药监等行政部门进行现场检查。,医保处根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总得分,年度考核评分标准,总评分90分以上 全额拨付预留费用。对管理规范、服务信誉好、合理控制费用的先进予以表彰；C级上调为B级。,总评分低于90分 每低1分扣减2.5%预留费用。,总评分低于80分 除扣减预留费用外，暂停定点，限期整改，B级降为C级。,总评分低于70分 全额扣回预留费，取消定点资格。,连续两年先进，管理规范，第三年平时检查无明显违规，年终免检，保留先进一年。,定点单位考核主要内容,1、依法执业,6、信息管理,5、收费管理,4、服务管理,3、指标考核,2、制度建设,执业许可证或药品经营许可证定点医疗机构资格证书正本优质服务承诺、便民措施公示定点单位对外服务人员公示、挂牌上岗执业或从业药师资质公示定点单位医保管理制度医疗保险宣传栏,定点单位应公示和上墙的项目,医疗机构年度考核制度建设主要内容,了解熟悉医疗保险政策情况（政策测试）医保管理与检查考核记录药品效期管理情况与记录医用耗材索证及质量管理情况物价管理制度及相应记录自费告知制度落实情况费用明细清单提供情况中标药品及耗材价格执行情况,定点医院年度考核主要指标,医保药品备药率应达到85%、门诊、住院药品自费率低于10%与15%住院药品占比市级医院50%(中医院55%、五院60%)、区以下55%药品备药率每低1个百分点扣0.5分；药品自费率、住院药占比每超1个百分点扣0.5分。,定点医院年度考核主要指标,参保职工投诉处理查实1例扣0.5分，拒不处理1例扣2分,参保职工满意度调查1例不满意扣0.1分,发生参保人员医疗差错事故1例扣3-5分,1、不执行政府集中采购药品和耗材价格；2、处方超量严重；3、药品库、收费库管理混乱；4、药房或库房内有非药品；5、分解住院、挂名住院；6、医保药品备药率低于80%；7、私自将医保线路接驳未经许可电脑设备8、以定点名义进行商业及性病广告宣传的；,医疗机构发生下列情况之一暂停定点1个月限期整改,1、未认真查验就医凭证，发生冒名门诊；2、擅自提高、分解医疗收费；3、将明确自费项目列入医保基金结付；4、药品进销存及帐目管理混乱；5、不正当手段促销、获取药品回扣被查实的；6、被卫生部门年审暂缓校验超过两次的。,医疗机构发生下列情况之一暂停定点3个月限期整改,违 规 行 为 高 压 线（扣除15分 取消定点）,1、伪造门诊、住院病历；,2、以药易药、以药易物；,3、使用假冒伪劣药品；,4、使用不正当手段弄虚作假划卡结付；,5、为未定点的医疗机构与药店提供划卡；,7、恶意攻击医保网络，致网络瘫痪数据破坏。,8、拒不按规定缴纳社会保险费,6、私自将科（诊）室、药店（柜台）承包并予以划卡；,工业园区医保知识,工业园区公积金制度包含养老、医疗、失业、工伤、生育、住房等综合的基本社会保障。医疗保险包含门诊、大病住院保险、大病补充保险、非住院大病门诊项目等基本医疗保险待遇。医疗专户存款可用于公积金会员及其子女门诊费用、会员大病住院保险起付线以下部分的自理费用、会员为其独生子女购买大病住院专项商业保险的保费。,会员门诊医疗费用从其个人医疗专户中列支，专户支付比例为80%，会员现金自理20%。医疗专户存款用完后，门诊医疗和购药费用全部由会员自理。基本医疗保险基金来源：员工年龄在35周岁以下（含35周岁）者，入账比例为其本人月缴费基数的2%；35周岁-45周岁（含45周岁）之间者，入账比例为其本人月缴费基数的3%；45周岁以上者，入账比例为其本人月缴费基数的4%,注意事项,特殊医用材料实行差率和差额双控办法，即实际购进价格顺加最高不超过5%差率作价；2000元以上单件材料加价金额不得超过100元3000元以上特殊耗材，病人家属需签署同意书，并到医保办备案。静脉输液时，门诊自第二瓶起加收1元，住院自第四瓶起加收1元，加收项目名称为静脉输液每瓶加收。,严格执行药品处方限量管理规定：急性病三至五天，慢性病七至十天，中药煎剂不超过七剂，需长期服药的慢性病（如结核病、高血压病、糖尿病等）可延长至三十天，出院带药不得超过本次出院诊断范围和处方限量规定。收急诊监护费后，不得另收床位、诊查、护理费同时进行两项以上专项护理的，从第二项（气切、吸痰、动静脉置管护理）开始按标准的60%收费,重症监护含病房内各种监护和护理费特护含测量生命体征、各种管道护理输液费，每次医嘱处方只能收一次输液费，每次6元，其它输液材料等不得另收费收睡眠呼吸监测不得另收护理费、床位费,MRI平扫与增强最多加收2个部位（100元）螺旋CT基本层为20层，超层加收最多20层DR、CR根据曝光次数加收30元、20元，最多不得超过60元和40元临床免疫学检查含各类特殊采血管未梢血糖测定项目不作为医疗收费项目,除特别说明外：各类根治术均含淋巴清扫；经内镜治疗均含内镜检查；各类导管、支架置入术均含扩张；各类穿刺均含活检及麻醉；经皮诊疗项目均含穿刺；各类引流均含穿刺、置管、麻醉及麻醉材料经血管介入含麻醉、穿刺、注射、置管。核医学收费含药物制备和注射、穿刺插管和介入性操作费,探查术不能与其它手术同时进行收费,进行过介入检查已明确诊断，再进行介入治疗前的常规检查（第二次）及治疗后复查（立即进行）检查费按50%收费同一切口进行两个收上手术的，第2个以上手术按原标准的50%收费使用腔镜手术：胸腹腔镜、颅内镜加收600元，其它内镜加收300元1个服务内容在同一时间内经多次操作方能完成按一次计价、各类根治术均含淋巴清扫,骨科石膏外固定术，石膏等不得另收费省医疗服务项目内没有，医院新开展的项目请各医院按规定向市物价、卫生部门申报，未经物价部门审定的项目不能入库为保证离休干部就医安全，未经省物价、卫生部门批准开展的项目，离休干部医疗统筹基金不予结付。床位费结付，参保人员二等床位（35元）以下床位费按实结算，超出部分自费；离休干部床位费报销一等床位（50元）,