医院病历书写持续改进措施3.docx

医院病历书写持续改进措施3一、病历书写总体质控目标严格执行病历质控标准，应归档病历的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零。二、病历书写质控与持续改进（一）目前病历质控工作中存在的主要问题：1、重视形式，忽视内涵，从而造成核心制度落实流于形式2、医院管理不严，未严格执行相关规章制度。3、科室质控小组未认真负责，质控力度不够。4、医务人员知识缺乏，主要缺乏中医知识。5、病历质量监控流程不规范。（二）上年度病历书写中存在的主要问题1、主要诊断错误，与病情不符。2、入院记录：书写医师资质不够。3、长期医嘱带教漏签字。4、病程记录超时限。5、上级医师查房记录过简，内容千篇一律，无疗效分析、无具体治疗措施，对治疗无指导意义。6、个别医生的病历字迹潦草，页面不整洁。7、中医辨证分型千篇一律。8、中医病历鉴别诊断欠妥，辩证过于简单，内容不够全面。（三）对以上问题进行原因分析1、医师缺乏认识，主要缺乏中医方面的知识。2、部分医生工作责任心不强，马虎大意3、院领导重视程度不高，科室领导把关不严4、质控人员未认真负责，质控力度不够。（四）制定持续改进措施及实施方案1、加强业务学习，医务科应加大培训力度，改进培训方式。2、院领导及科室领导要提高认识程度，严格管理，制定配套的奖惩措施。3、完善院科三级病历质控管理体系。4、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等。6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。