医院病历问题反馈及整改措施.docx
医院病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%,乙级病历率4.8%,无丙级病历。一、存在问题：1 .存在上级医师签名不及时现象。2 .部分疑难病例讨论缺乏中医内容。3 某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4 .部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。5 .医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。二、整改措施：L培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。6 .注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。7 .对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。XX市中医院医务科XX年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%,乙级病历率3.3%,无丙级病历。一、存在问题：L部分运行病历打印不及时。2 .首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。3,出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。4 .临床路径落实不到位。5 .病历不按规定的内容和格式书写。二、整改措施：L各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。3,实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。4,进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。XX市中医院医务科XX年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%,乙级病历率3.5%,无丙级病历。一、存在问题：1 .部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。2 .个别病历中理、法、方、药不能高度统一。3 .部分医师不能准确辨证使用中成药物。4 .部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。5 .病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。6 .部分病历四诊不全。二、整改措施：L各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。2 .各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。3 .加强优势病种的管理。4 .提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习，鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。XX市中医院医务科XX年10月10日医院上半年病历质量检查存在问题持续整改措施XX年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%,医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题：病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施：1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并切实落实医疗机构病历书写规范。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。医院病历书写规范整改计划目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。具体制度：1、门诊书写规范：1）以最新病历书写基本规范解读为基准。2）医嘱不要出现药品商品名。3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写,不得出现代签等情况。5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患者交待。2、留观病历书写规范：1）同门诊病历书写规范。2）严格遵守急诊留观制度。3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规范交接班制度，如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成；如下一班医师未提醒其完成病历书写，则由此医师补写完成。3、留观病历号规定（暂定）：日期1+序号（先后顺序编号）每月一归总如：XX08001说明：序号为积累计数，如第一天留观2人，第二天留观第一人序号为003,下个月从001开始计数实施计划：1、择期由熊文主讲病历书写注意事项2、至培训日期始，每两周每人书写大病历1份交予病历质控小组审阅，并且做出评分总结，并制定整改计划，电子版存档。3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历责任人，给予一定的处罚措施，以督促其病历规范化书写，并做好记录、分析、总结及整改措施。病历质控小组组成：组长：*副组长：*成员：*
