呼吸道感染从实验室到临床.ppt

呼吸道感染：从实验室到临床,病原学诊断：学科发展的“瓶颈”呼吸道感染临床标本的采集 呼吸道感染的诊治思路,病原学诊断学科发展的“瓶颈”,对病原学诊断的重要性认识不足满足于经验性治疗经常见到病因模糊的诊断“慢性肺炎”、“化脓性脑膜炎”临床和微生物检验脱节临床医生不相信化验室报告微生物室不关心病人情况，只满足细菌学报告检验设备、科研投入不足,病原学诊断是衡量呼吸道感染临床和科研水平的重要标志,明明白白“看感染”,老年男性，75岁 发热伴咳嗽、咯痰3天。体温最高39度，开始为白痰，2天后转为黄痰，痰量明显增多。糖尿病，心脏搭桥术。查体：左下肺湿罗音 血常规：白细胞8200/UL。中性粒细胞80.5%,患者的预后,口服拜复乐，次日体温下降37.5度，三天后体温正常，2周会复查胸片：阴影基本吸收,呼吸科医生要熟悉微生物检验知识和技能临床中遇到问题随时与临床微生物医师联系，询问检验报告的意义或要求会诊，必要时到实验室去与微生物专家当面讨论。临床微生物学科医师要主动去病房看望患者，参加讨论治疗方案。微生物室建立、健全危急报告制度,如何提高感染病原学诊断水平？,血培养的危急报告制度,抽血培养血培养报警（10-24hr）阳性血培养涂片革兰染色24hr后初步药敏最终鉴定结果和药敏,血培养的危急报告制度,对菌血症的早期有效治疗非常有帮助,感染和临床微生物科,其他专科医生,例1：病例摘要,男性，71岁，06年11月10日急诊 诊断：胆管下段癌，介入（PTCD）化疗 本次因为“突发寒战、高热（T 40）急诊入院 WBC 15109/L，中性粒细胞95%罗氏芬2g/d抗感染 3日后仍持续高热，T39,例1：,外周血培养报警（需氧厌氧）：13hr涂片：革兰阴性杆菌（）立即与急诊科医生联系：停用罗氏芬，换用美罗培南 第二天体温下降，WBC下降 二天后血培养结果：肺炎克雷伯菌（产ESBL）一周后治愈,例2：病例摘要,男性，13岁，“发热、头痛、恶心呕吐一天”07年2月住儿科 查体：T 39.5，HR 130次/分，BP 120/80。神志模糊。胸腹部可见散在出血性淤点、淤斑，压之不褪色。颈抵抗阳性。WBC 36.1109/L，中性粒细胞96%诊断：脑膜炎,例3：病例摘要,2007.4 北京一工地“不明原因肺炎”爆发 累及三名男性，其中两名转来“朝阳医院”症状“发热、咳嗽、咯痰，伴有低氧血症”其中一名“I型呼吸衰竭”海淀区CDC朝阳区CDC：调查“不明原因肺炎”,呼吸道感染临床标本的采集,下呼吸道标本收集,所有病人的下呼吸道标本应在采集后立即送至微生物室，并于1小时内接种室温下放置1h会降低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的分离率而定植于上呼吸道的非致病菌则会过度生长下呼吸道标本勿放冰箱或运输时勿置于冰块中,下呼吸道标本,自然咳痰：晨痰，清水漱口清洁口腔。用力咳，标本量应1ml。导痰：高渗盐水。用45 310氯化钠溶液约25ml雾化吸入。经鼻、口吸痰：对咳嗽乏力或昏迷病人，吸痰管达气管腔内吸痰液,下呼吸道标本,经人工气道吸痰：气管切开、气管插管患者 经支气管镜采样：重症病人应争取作支气管镜，用 防污染毛刷（PSB）或单套毛刷直接采集下呼吸道标本 支气管肺泡灌洗法（BALF）：支气管镜，灌入无菌生理盐水，使之达肺泡，再回收，标本应做涂片检查，鳞状上皮细胞时，表示未受到口腔分泌物污染。,其它标本,血液标本：体温38的CAP病人，应在抗生素使用前无菌手续取静脉血。全自动血培养仪：10ml血/瓶 胸腔积液：合并有胸水时，应及时无菌抽取胸水置全自动血培养仪中细菌培养。,痰涂片检查是否标本合格,痰肉眼观察:记录标本外观 唾液、带血、粘液样、水样、脓性的、粘液脓性、脓性粘液样显微镜检查：取脓性部分涂在玻片上作革兰染色.低倍视野下看涂片，记录5个视野下平均细胞数。,痰涂片的判定,分类WBC鳞状上皮细胞 2525 10-253 2525 10-2525125分类中13类不做培养，要求重新留取标本；4、5类为合格标本；6类为气管穿刺液时，如未见白细胞，而鳞状上皮细胞10/低倍，亦应重新留取标本。,合格痰标本,记录细菌按革兰阳性或阴性、球菌或杆菌等分别记录平均每油镜视野中细菌的大致数量。形态学上明显不同的革兰阴性杆菌或有意义的阳性球菌，应分别记录，标明优势菌，优势菌的定义：在油浸镜下该菌在10个视野中都出现在油浸镜下该菌出现的频率为50%.,支气管镜标本,支气管肺泡灌洗液支气管保护性毛刷 3750rpm离心20min 在1ml BHI或无菌盐水中洗刷子 弃上清液，振荡后悬浮沉淀 振荡30s接种浓集的标本每个选择平皿种10L保护性支气管毛刷、支气管肺泡灌洗液应当作定量培养：种10L。菌落计数：每个平皿的菌落数X 100（稀释倍数）,BALF直接涂片,支气管分泌物直接镜检：快捷：2hr内出结果BALF离心、革兰染色观察吞噬细菌的细胞比例(2%):敏感性94%、特异性92%镜检结果与细菌培养结果比较,下呼吸道标本的细菌培养,前处理：大量粘液的标本，应加入等量液化剂sputosol，作用20分钟溶解，使痰液均质化后接种。分离培养：处理后痰液接种血琼脂、巧克力琼脂（XV因子）、麦康凯（中国兰平板），510CO2中，35 1824 h24小时不长，放48小时,痰半定量：三区划线,棉签把经sputosol溶解的痰液蘸取，涂布第一区，并作数次划线，再在二、三区依次用接种环划线，每划一个区域，应将接种环烧灼一次，待冷却后再划下一区域。,痰标本细菌培养半定量结果判定标准及临床意义,肺组织标本的采集,采集方法：CT引导下经皮穿刺肺活检经纤支镜肺活检经胸腔镜肺活检开胸肺活检肺组织标本分两部分处理福尔马林固定：病理无菌生理盐水小瓶：送微生物室,肺组织标本非常珍贵,组织研磨涂片，形态不如病理切片好看至少23张片子，作不同染色革兰染色、真菌KOH湿片、六胺银、瑞氏、墨汁、抗酸、弱抗酸大撒网式培养，但要选择最好的培养基细菌、真菌、结核菌轻易不要放弃,0,30,60,时间(分钟),体温,血培养,细菌浓度,回答：采集血培养样本应尽可能地在患者出现寒战或发热的时候，不要延误时间。随着时间的延迟，热退后，微生物的检出率随之降低。,采集血培养样本的最佳时间？,采血份数 NUMBER OF SETS,Weinstein MP,Reller LB,Murphy JR,and Lichtenstein KA Rev Inf Dis 5:35,1983,标本须间隔多久采集?,答案：1.每份标本应在5分钟内采集完成,因为体内巨细胞吞噬系统会在15 30分钟内清除掉进入人体内的细菌。2.可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔一个小时采集一份，共采集3份标本。,采血量（ml）与检出率的关系,Overall/Mayo,我们要采集多少血液呢?,答案:采血量是影响灵敏度最关键因素。2.一份标本2个瓶子，每瓶10ml，共20ml。要求采两份血，2份4个瓶子，最少20ml，最好40ml。,对骨髓涂片的要求,骨髓涂片细胞检查骨髓活检：病理检查涂片3-5张送微生物室：抗酸、革兰、瑞氏、六胺银、弱抗酸,呼吸道感染的诊断思路,医院获得性肺炎（HAP)的临床诊断Johanson criteria(Ann Intern Med 1972;77:701-6),必要条件：胸片新出现的浸润影同时满足下列至少一项临床表现：发热白细胞升高脓性分泌物,呼吸机相关性肺炎的临床诊断,满足临床诊断标准(n=50),发热病因明确(n=45),感染性(n=37),非感染性(n=8),肺炎(n=19),鼻窦炎，导管感染泌尿系感染(n=14),念珠菌血症胆囊炎脓胸，腹膜炎,肺动脉栓塞(n=6),肺外(n=2),合并感染(n=14),合并感染(n=11),合并感染(n=0),纤维增殖(n=5)化学吸入(n=1),胰腺炎(n=1)药物热(n=1),Meduri GU,et al.Chest 1994;106:221,FUO(Fever of Undetermined origin),多次体温38.3 持续3周以上 住院1周，未能明确诊断,Petersdorf RG,Beeson PB.Fever of unexplained origin:Report on 100 cases.Medicine 1961,40:1-30,FUO分类,经典FUO：既往健康，一般情况好，院外出现发热 院内FUO：住院24小时以后出现发热 免疫缺陷FUO：粒细胞500/ul HIV相关FUO,Roth AR,et al.Am Fam Physician 2003;68:2223-8,FUO常见原因,感染：结核、腹盆腔脓肿 恶性肿瘤：慢性白血病、淋巴瘤、肾癌、转移癌 风湿免疫病：成人Still、颞动脉炎 其他：药物热、肝硬化并发症、深静脉血栓、造假,Roth AR,et al.Am Fam Physician 2003;68:2223-8,FUO诊断思路,仔细的病史询问 全面的体格检查 在病史和查体基础上的辅助检查,Roth AR,et al.Am Fam Physician 2003;68:2223-8,FUO诊断思路I：病史,重复询问病史重要 热型：有帮助，但是没有确诊价值 重点：近期旅游史、动物或宠物接触史、工作环境、近期类似症状病人的接触史 家族史 既往病史：淋巴瘤、风湿热、炎性肠病、用药史,Roth AR,et al.Am Fam Physician 2003;68:2223-8,FUO诊断思路II：体检,重复体检重要 眼睛：系统性疾病 皮肤：皮疹；粘膜 胸骨压痛 淋巴结 腹部查体：压痛、器官肿大 直肠指诊,Roth AR,et al.Am Fam Physician 2003;68:2223-8,例4:病例摘要,女性患者，19岁，因“发热1月”就诊。外地来京打工 1月前发热Tmax 40oC,伴流清鼻涕,周身不适,乏力.外院诊断:“扁桃体炎”治疗:克林霉素3天,头孢呋辛2天.,11月4日急诊辅助检查,WBC 26.3 109/L 中性 96%淋巴 3 RBC 4.21 1012/L Hb 120 g/L PLT 230 109/L,血常规,尿常规：pro(-)Ery(-)Leu 70/ul肝功 ALT 23u/L肾功 Cr 1.0mg/dl BUN 15mg/dl电解质 Na 135mmol/L K 3.5mmol/L,病例摘要,胸片:正常 血气分析：（自然)pH 7.44,PO2 90mmHg,PCO2 35mmHg ANA(-).dsDNA(-)左氧氟沙星:体温不降 血培养:阴性,清洁中段尿:粪肠球菌105cfu/ml 青霉素G 17s;Ampicillin 23s,病例摘要,选择 Ampicillin 2g 3/d 3天后体温正常,10天后停静脉Ampicillin,换用amoxicillin 0.5 3/d口服,带药出院,FUO诊断思路III：辅助检查,guided by fingdings through history and physical examination 心脏杂音UCG，甚至经食道UCG 先简单、无创、便宜检查项目 血常规和分类、肝功、ESR、尿常规和尿沉渣、细菌、真菌、结核培养 PPD、胸片、腹盆腔B超 后复杂、昂贵：CT、MRI、内镜,FUO：其他检查,肝穿刺活检：FUO 15%明确 骨髓涂片活检 腰穿：脑脊液检查 皮肤、肌肉活检；颞动脉活检 仍有20%不能明确诊断 这部分病人愈后相对较好,FUO：少见类型,habitual hyperthermia 年轻女性 情感障碍 特点：午后发热，体温37.7-38 ESR正常 镇静剂、解除压力和紧张情绪,几点体会：关于FUO,病因：大部分是常见原因，罕见病因少见抗生素：如果生命体征平稳，先不用抗生素一般不采用试验性抗感染治疗慎重使用试验性治疗：不推荐：抗生素激素青霉素：心内膜炎激素：风湿性多肌痛肝素：肺栓塞抗痨：怀疑结核病,