城镇居民医疗保险.ppt

城镇居民基本医疗保险,一、定义,城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。,二、发展历程,2007 年，为了对城镇非从业居民实行医疗保险保障，实现对全体居民的医疗保障覆盖，7月 10 日，政府颁布了关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，提出先挑选两三个有条件的城市作为试点，随后逐渐扩大范围。2010 年，在全国范围内，开始大规模推广，为没有固定工作和收入的人群提供医疗保险保障。2007 年 10 月关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见 2008 年 10 月关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的指导意见，大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准，按照当地中小学生参加城镇居民基本医疗保险的相应标准执行。在我国基本建立了覆盖全体居民的医疗保障目标。,二、发展历程,2009 年 3 月 17 日国务院就深化医药卫生体制改革提出关于深化医药卫生体制改革的意见，要求 2009 年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题，加快推进基本医疗保险保障制度建设，三年时间内，通过城镇职工保险、城镇居民保险和新农合保险方式加入到保障范围内来的居民占有率达到 90%之上。城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭，以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平。提出2010 年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年 120 元2012 年 10 月，国务院在关于卫生事业发展“十二五”规划的发展目标中指出，我国要在 2015 年实现城乡居民基本医疗制度全覆盖，每位国民都可以得到最基本的医疗服务保障，并随着各项制度的不断完善和进步，逐步提高各项基本医疗保险的补助标准，同时还要做好城镇职工医保，城镇居民基本医保和新型农村合作医疗三项制度的衔接工作，稳步推进我国医疗保障体系的建设。,三、参保范围,职工医保覆盖范围外的城镇人员：中小学阶段的学生（包括职业高中、中 专、技校学生）少年儿童 其他非从业城镇居民自愿参加,筹资标准区分成年人和未成年人筹资方式政府补助+个人缴费,四、资金筹集,基金筹集,（一）筹资水平。试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。,基金筹集,（二）缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。,基金筹集,对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助。其中中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门、劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。,合肥市城镇居民基本医疗保险暂行办法,五、给付标准,不建个人账户统筹基金支付住院医疗和部分门诊大病费用门诊统筹,城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。,（一）起付标准和报销比例,城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。,参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀，交通事故、医疗事故，赴港、澳、台及国外期间等发生的医疗费用，不得从基金中支付。合肥市城镇居民基本医疗保险暂行办法,（二）报销范围,参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：（一）住院治疗的医疗费用；（二）急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；（三）符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；（四）符合规定的其他费用。,六、加强管理和服务,(一)组织管理:对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。,六、加强管理和服务,(二)基金管理：要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。,六、加强管理和服务,（三）服务管理：对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。,七、存在问题及完善措施,（一）存在问题：1、统筹层次低，资金来源不稳定。2、缺少医疗保险险种之间的承接和转换机制。3、城镇居民的异地转移困难。4、参保期限不够灵活。,七、存在问题及完善措施,（二）完善措施：(1)建立完善各种医疗保险制度的衔接机制(2)提高城镇居民医疗保险制度的统筹层次，保障资金来源安全稳定(3)设定不同的缴费层次(4)设立医疗救助制度(5)加强监督，促进信息系统的完善,与城镇职工医疗保险的区别,1、与城镇职工医保和城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式。2、各自具有不同的针对性和受众范围,城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工,医保以由单位和个人共同缴纳医保费用,单位缴大头,个人缴小头;而城镇居民医保是国家就城镇无业人员,城镇低收入家庭,建立的基本医疗保险。3、职工医保缴费基数是职工本人的工资,每月扣缴(一般每月一两百元),居民医保的基数是城镇最低生活保障,一年缴一次(一般地区一年一百多块钱),二者在缴费基数上相差很大。,与城镇职工医疗保险的区别,1、与城镇职工医保和城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式。2、各自具有不同的针对性和受众范围,城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工,医保以由单位和个人共同缴纳医保费用,单位缴大头,个人缴小头;而城镇居民医保是国家就城镇无业人员,城镇低收入家庭,建立的基本医疗保险。3、职工医保缴费基数是职工本人的工资,每月扣缴(一般每月一两百元),居民医保的基数是城镇最低生活保障,一年缴一次(一般地区一年一百多块钱),二者在缴费基数上相差很大。,4、在保障范围上,相差以很大,职工医保每年返所缴保险费的30左右到个人账户可以作为门诊费用,由职工个人自行支配,住院按社保医疗范围报销费用;而居民医保只报销在二级以上医院住院医疗费的50%-70%,门诊费不报销。5、在时效上，职工社保医保为按月缴费，缴够25年后可不再缴，之后可一直享受医保待遇，包括门诊和住院，城镇居民医保，缴一年享受一年，不缴费不享受。,参考文献：,【1】国务院国务院关于开展城镇居民基本医疗保险制度的试点意见,2007【2】中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见.2009【3】李佳.山西省城镇居民基本医疗保险制度问题研究D.山西财经大学,2012.【4】曹佩奇.我国城镇居民基本医疗保险制度存在的问题及对策.改革与开放.2012,2【5】苏霞.完善城镇居民医疗保险制度的有益探索.金融天地.2012,谢谢！,