13个问题厘清NSTE ACS患者抗血小板治疗(附低危药物保守治疗策略NSTE-ACS患者的抗血小板治疗).docx

近日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南，对指导NSTE-ACS患者的规范化诊治具有重要意义。在该指南的配套文件中，列出了13个抗血小板治疗相关的问与答。一位70岁的女性患者，因持续的严重胸痛于凌晨4点进入胸痛单元，心电图示胸前导联ST段深度压低（3.0mm）,超声心动图示心尖运动减弱.患者在救护车上接受了阿司匹林250mg静脉注射、5000IU普通肝素肠外抗凝治疗。急诊室的住院医生反馈该患者仍有胸痛，当前ST段压低Imm,他想用180mg替格瑞洛预处理。作为介入心脏病医生，你有什么建议？应安排该患者立即行冠脉造影和介入治疗。对于冠脉解剖结构不明且计划立即行介入治疗的患者，不建议常规使用P2Y12受体抑制剂进行预处理。因此，任何进一步的抗血小板治疗，包括普拉格雷60mg或替格瑞洛180mg负荷剂量，可以在诊断性血管造影之后、经皮冠脉介入治疗（PCI）之前给予。NSTE-ACSXKnticoagulationUFHOREnoxaparinORBivalirudinBleedingRiskH-Haycfcr图I.无房颤、行PCI的NSTE-ACS患者抗栓治疗流程。对生物标记物阳性、计划行冠脉造影的所有疑似非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，我们为什么不考虑常规预处理？常规预处理可能对非NSTE-ACS诊断的患者有害，例如主动脉夹层、包括颅内出血在内的出血并发症患者，可能增加出血风险，或延迟在诊断性血管造影之后计划行冠脉旁路移植术（CABG）患者的手术。一项随机试验显示，与PCI时给药相比，普拉格雷预处理并无任何获益。目前缺乏替格瑞洛用于NSTE-ACS患者的随机试验证据。只有不打算早期介入治疗且不具有高出血风险的高危NSTE-ACS患者，才考虑P2Y12受体抑制剂预处理方案。不过，更强的P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）起效快，从而可以在诊断性冠脉造影之后、PCl之前给予负荷剂量。该患者是否应在PCI术中或上游给予糖蛋白IIbAlIa拮抗剂治疗？答案是否定的。对于冠脉解剖结构不明的患者，不推荐使用糖蛋白bIa拮抗剂治疗。只有有证据显示PCI术中无复流或有血栓并发症时，才考虑使用糖蛋白IIbIa拮抗剂作为急救措施。一位56岁典型胸痛的男性患者，合并重度高血压（收缩压200mmHg）,有近期颅内出血病史，进入急诊科。初始高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）明显升高（5倍正常上限）。冠脉造影显示单支血管病变，右冠状动脉（RCA）中段狭窄。PCl治疗成功。该患者的P2Y12受体抑制剂治疗选择有哪些？该患者唯一可选择的治疗是氯毗格雷600mg负荷剂量，75mg每日剂量。值得注意的是，两种更强的P2Y12受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛，禁忌用于有颅内出血病史的患者。推荐该患者采用多长时间的阿司匹林加氯毗格雷双联抗血小板治疗（DAPT）?除非有禁忌证或出血风险高，否则建议DAPT时长12个月。确实，该患者的出血风险高，如Precise-Dapt评分225或达到arc-hbr标准，应考虑在3个月后停用P2Y2受体抑制剂。一位42岁男性患者，患有糖尿病、多支冠脉病变，有心肌梗死病史，13个月前左前降支（LAD）近段进行过PCl治疗，在门诊规律随访。他在心肌梗死12个月后停用阿司匹林和替格瑞洛DAPT方案，转为阿司匹林单药治疗3周。应给患者推荐什么抗栓治疗？表I.延长双联抗栓或抗血小板治疗的选择DmgDoseIndicationNNT(ischaemicoutcomes)NNH(b(ee<fingoutcomes)DATngimt5forextendedtrrocmcnt(includingospo75-100mgad)Rivaroxaban(COMPASStrial)ISmgbetd.PatienuwithCADorsymptomaticPADathimriskofischaemicevents77MDAPTrcgvncmforextendedt/totmcnc(inctudingaspirin75-100mgQdJClod0rd(DAPTtnai)75m(dPostMlinPQtientSwhohavetoleratedDAPTfor1year6310SPratMgrel(DAPTtral)10mgd(5mg(difbodywehtPostPOforMlinPatjentSwhohave63105<60kgorage>75yean)toleratedDAPTfor1yearTicayeior(PEGASUS-TMS4)6(y90rgbd.PostMlinPatientSwhohavetoleratedDAPTforIyeQr8481该患者未来发生缺血事件包括再梗死的风险高。鉴于患者大出血或危及生命的出血风险并未升高，应考虑在阿司匹林之外另增加一种抗栓药物，延长二级预防时间。考虑到没有增加严重出血或危及生命出血的风险,应考虑在阿司匹林之外增加第二种抗栓药物以进行长期的二级预防。可以选择阿司匹林加利伐沙班（2.5mgBID）的双联抗栓方案，也可以选择阿司匹林加替格瑞洛（6OmgBlD）、普拉格雷（5mg、IOmgOD）或氯Itt格雷（75mgOD）的DAPT方案。建议行PCI的患者采用什么围术期抗凝治疗？NSTE-ACS患者的任何围术期治疗都包括抗凝，目的是抑制凝血酶的产生。抗凝通常采用静脉给药，建议用于所有介入治疗的患者，如行PCl的NSTE-ACS患者。普通肝素因具有良好的风险-效益比，是NSTE-ACS患者的标准治疗。其他可选的药物包括比伐卢定和依诺肝素。一位已知有肝素诱发的血小板减少史的NSTE-ACS患者计划行PCl,选择什么抗凝药？禁忌使用普通肝素，可以选择比伐卢定作为PCI期间的抗凝药物。比伐卢定的给药剂量如下:0.75mg/kg静脉注射,然后根据临床需要，175mg/kg/h静脉滴注，持续至术后4小时。一位49岁典型胸痛的男性患者，合并高血压，体重指数22kgm2,进入急诊科。他以前未发生过缺血事件。心电图示ST段压低,入院和1小时的hs-cTn分别为51ngLJ51ng/L（正常上限14ngL）o冠脉造影示双支血管病变，罪犯病变位于左前降支中段。计划后期对其另一支病变血管行PCI。在术中及术后数月，该患者应服用哪种P2Y12受体抑制剂？除非有禁忌证或出血风险高，除了阿司匹林，建议使用一种P2Y12受体抑制剂，并维持12个月。在现有更强的P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛和普拉格雷）中，普拉格雷比替格瑞洛更适合行PCI的NSTE-ACS患者。这一建议是基于ISAR-REACT5随机试验的结果，与替格瑞洛相比，普拉格雷可显著减少死亡、心梗或卒中的复合终点事件，而不增加出血并发症。对于某些NSTE-ACS亚组患者，是否有个性化的抗血小板治疗策略？接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的NSTE-ACS患者，可能会出现严重出血或多次小出血并发症，这可能对治疗依从性产生不良影响。因此，P2Y12受体抑制剂的降阶治疗，例如从普拉格雷或替格瑞洛改为氯毗格雷，可以作为DAPT的替代策略，特别是对于那些不适合强力抑制血小板的ACS患者。可以根据临床判断、血小板功能检测或CYP2C19基因分型来指导降阶治疗，取决于患者的风险特征和可用的检测方法。后者为ACS患者更加个体化的抗血小板治疗留下了空间。需要强调的是，应根据具体情况做出决策。除了阿司匹林，长期使用第二种抗栓药物的高危标准是什么？高血栓风险的标准是根据临床判断存在复杂的冠心病，外加至少一种风险增强因素或技术指标。风险增强因素包括需要药物治疗的糖尿病、再发梗死的病史、多支冠脉病变或外周动脉疾病、早发（45岁）冠心病、冠心病发展加速（2年内新发病变）、全身炎症性疾病（如HlV感染、系统性红斑狼疮、慢性关节炎）、慢性肾病（eGFR1559mlmin1.73m2）.技术指标包括至少置入三枚支架、至少治疗三处病变、总支架长度60mm、复杂血运重建的病史（置入22枚支架的左主干病变或分叉病变、慢性完全性闭塞病变），或抗血小板治疗过程中有支架内血栓形成病史。PCI术后继续肠外抗凝有意义吗？没有意义，没有支持性的有力证据。PCl术后延长肠外抗凝并未减少围术期缺血事件，反而可能增加出血风险。因此，除了某些特殊情况，如确诊血栓形成的左室室壁瘤、存在机械瓣膜或需要抗凝的房颤（急性情况下通常使用普通肝素抗凝），否则PCl术后应立即停用所有相关药物。是否有证据支持NSTE-ACS患者在PCI术后数月早期停用阿司匹林？是的，现在有相关证据。TWILIGHT随机试验比较了行PCI的缺血或出血高危患者在3个月DAPT后单用替格瑞洛与常规DAPT的影响。单用替格瑞洛组主要出血终点事件明显减少，但研究不足以评估对全因死亡、非致死性心梗或非致死性卒中复合终点的影响。来源1.EmanueleBarbato,JuIindaMehilli,DirkSibbing.Questionsandanswersonantithrombotictherapyandrevascularizationstrategiesinnon-SrPelevationacutecoronarysyndrome（NSTE-ACS）:acompaniondocumentofthe2020ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentSrPsegmentelevation.EuropeanHeartJournal2020.2.TheTaskForceforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevationoftheEuropeanSocietyofCardiology（ESC）.2020ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2020.NSTE-ACS的抗血小板治疗，这些细节你应该知道关键词：NSTE-ACS抗血小板治疗导读：合理规范的抗栓治疗是非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者治疗的基石。我国最新发布的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）强调尽早使用P2Y12受体抑制剂，推荐更加积极的双联抗血小板治疗（DAPT）,并首次针对CABG围术期抗血小板管理进行了推荐。关于抗血小板治疗的细节问题，新版指南怎么说？1. 阿司匹林阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量l50300mg（未服用过阿司匹林的患者）并以75l00mgd的剂量长期服用（I,A）o2. P2Y12受体抑制剂除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月（I,A）选择包括替格瑞洛（18Omg负荷剂量，90mg,2次/d维持）或氯毗格雷（负荷剂量300600mg,75mgd维持）（I,B）目前国内常用的口服P2Y12受体抑制剂包括氯毗格雷和替格瑞洛。氯毗格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素酶P450（CYP）氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体抑制剂，相比氯毗格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点。3. P2Y12受体抑制剂的给药时机无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS,均应尽快给予P2Y12受体抑制剂。尚缺乏对计划给予介入治疗的NSTE-ACS患者应用替格瑞洛或氯毗格雷的最佳术前给药时间的相关研究。对计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者,如无禁忌证,确诊后应尽早给予P2YI2受体抑制剂。4. P2Y12受体抑制剂的监测不推荐常规进行血小板功能检测。5. 双抗治疗的时间接受药物保守治疗、置入裸金属支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者，P2Y12受体抑制剂治疗（替格瑞洛、氯毗格雷）应至少持续12个月（LB）；能耐受双抗治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用OAC出血）的患者，DApT可维持12个月以上（lib,A）oDES置入后接受DAPT且伴有出血高风险（如接受OAC治疗）、严重出血并发症高风险（如重大颅内手术）或伴有明显出血的患者，P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理的（lib,C）O总之，建议NSTE-ACS患者接受至少I年的DAPT,根据缺血或出血风险的不同，可以选择性的缩短或延长DAPT的时间。6. 提前终止口服抗血小板治疗服用P2Y12受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者，手术前至少停服替格瑞洛或氯毗格雷5d,除非患者有高危缺血事件风险（Ila,C）O择期非心脏手术应延迟到BMS置入30d后进行,最好在DES置入6个月后进行（I,B）,若必须接受手术治疗而停用P2Y12受体抑制剂，推荐在可能的情况下继续服用阿司匹林并在术后尽早恢复P2Y12受体抑制剂治疗（I,O0不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症的情况下,置入BMS最短1个月后停用P2Y12受体抑制剂，或DES最短3个月后停用（lib,C）O对围术期需要停止DAPT治疗的患者，BMS置入后30d内、DES置入后3个月内不应进行择期非心脏手术（III,B）o终止口服抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，可能会增加心血管事件再发的风险。置入支架后立即中断DAPT增加支架内血栓的风险，特别是停药后的第1个月内。如果近期必须接受非心脏手术，可考虑在置入BMS成新一代DES后分别接受至少1或3个月的DAPT。这类患者应当在有心导管室的医院接受外科手术，如发生围术期心肌梗死可立即进行造影检查。当需要进行紧急的高风险外科手术或者发生未能控制的严重出血时，应终止DAPT治疗。此种情况下可以尝试使用低分子量肝素桥接，但是尚缺乏证据。只要情况允许，应当尽可能保留阿司匹林。对NSTE-ACS患者，应权衡手术出血风险和停药的再次缺血风险、近期置入支架的患者，非心脏手术前停P2YI2受体抑制剂后，使用GPI（如替罗非班）作为桥接治疗可能获益。对于出血风险低中危的手术，建议外科医生不要终止DApT。7. GPI应考虑在PCl过程中使用GPI,尤其是高危（CTn升高、合并糖尿病等）或血栓并发症患者（Ila,Oo不建议早期常规使用GPl（III,A）。国内目前使用的GPl主要为替罗非班。低危药物保守治疗策略NSTE-ACS患者的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）患者的住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%,尽管血运重建治疗对中高危ACS患者明显优于药物保守治疗，但是对于低危ACS患者，因为受到各种因素（主要是出血风险）的影响，部分患者在血运重建年代仍选择药物保守治疗策略，并且这些患者的抗血小板治疗亦较为保守和不规范。ACS的病理生理基础为斑块破裂及继发血栓形成，这一过程中，血小板活化是发病的关键环节，不但斑块破裂的急性期，而且在防治动脉粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板，因此抗血小板是治疗ACS的基石。一、目前的指南建议2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）更新了不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）指南。指南修订重点在于为抗栓治疗提供更深入指导，其中抗血小板治疗建议如下：1、在能耐受前提下，UA/NSTEMI患者应在入院后尽早并无限期使用阿司匹林。2、对于阿司匹林过敏或出现严重胃肠道不耐受的患者，可使用氯口比格雷（负荷剂量后继以每日维持剂量）代替。3、初始选用保守治疗的UA/NSTEMI患者，入院后在予以阿司匹林和抗凝治疗的基础上应尽早加用氯毗格雷（负荷剂量后继以每日维持剂量），使用时间不应少于1个月，最好为1年。4、初始选择药物保守治疗的UA/NSTEMI患者，若后期反狂出现症状/缺血、心衰或严重心律失常，则应予以诊断性血管造影，或在阿司匹林和抗凝药物治疗的基础上，于诊断性血管造影前加用氯毗格雷（负荷剂量后继以每日维持剂量对于长期药物治疗及二级预防，该指南建议：1、对于接受药物治疗而未置入支架的UA/NSTEMI患者,应无限期使用阿司匹林（75-162mgd）,氯毗格雷（75mgd）至少使用1个月，最好为1年。2、对于恢复期的UA/NSTEMI患者，若因过敏或胃肠道不耐受（尽管已使用质子泵抑制剂等胃保护药物）而出现阿司匹林使用禁忌或不耐受，则应给予氯口比格雷75mg/d（推荐）或嘎氯匹定（在无禁忌证的情况下）。3、目前无证据支持双嗑达莫的疗效，所以不推荐该药用于UA/NSTEMI后期患者的抗血小板治疗。4、华法林与阿司匹林和（或）哩氯匹定类药物联用会增加出血风险，尤其是胃肠道出血，医患双方应注意，并积极寻找出血证据的医学评估指标。二、新型抗血小板药物嚷吩并口比咤类药物如氯毗格雷与口塞氯毗咤通过不可逆抑制血小板表面的ADP受体一P2Y12来达到抗血小板作用，虽然以往推荐氯毗格雷代替唯氯Itt咤，但是氯毗格雷对ADP诱导的血小板聚集的最大抑制率仅有70%,在不同患者中变异较大，部分患者会因此发生氯Itt格雷抵抗而导致抗血小板失效。不仅如此，嚷吩并毗咤类药物为前体药物，需要肝脏代谢转变为活性成分，因此发挥抗血小板作用会有一定时间延搁，虽然负荷量应用会使其抗血小板作用提前从而在一定程度上克服这一缺陷，但是其最大血小板抑制效用仍然是延迟的。另外，它们对P2Y12的抑制是不可逆的，在停药后至少5天其抗血小板作用才会消失，这会引起另一个问题，即如果病人需要行紧急冠脉搭桥术时，为了避免应用氯此格雷带来的高出血风险，需要停用氯毗格雷至少5天后才能手术。1、普拉格雷（PraSUgreD与氯毗格雷一样，亦为一前体药物，需要在肝脏代谢转化后才能发挥对P2YI2的不可逆抑制作用，但与氯毗格雷不同的是，普拉格雷在这一转变过程中几乎没有非活性代谢物产生，而氯毗格雷在肝脏转变时会产生部分非活性代谢物质，因此普拉格雷在效果上要强于氯毗格雷。另外，参与肝脏代谢转变的细胞色素酶类由于基因多态性原因，部分病人对氯口比格雷会发生抵抗，而对于普拉格雷，由于细胞色素酶类不同，基因多态性不会导致普拉格雷发生抵抗。2、替卡格雷（TiCagreIOr）也是ATP的类似物，与普拉格雷或氯毗格雷不同，为一口服非前体P2Y12抑制剂，可直接发挥作用，它对P2Y12的抑制是竞争性的，它和P2Y12受体再结合后仍然可以分离，因此受体和血小板都可以恢®功能，血小板的正常功能大约在停药4天后即可恢复，因此可以发挥迅速而可逆的抗血小板作用。应用时不需负荷给药，但是为了达到充分的P2Y12抑制作用需要一天两次给药。该药具有起效快速和作用可逆的特点，但该药在体内代谢后会转变为腺昔，部分病人可以出现呼吸困难与心动过缓，其它副作用包括体液潴留、亚临床血栓性血小板减少性紫瘢以及尿酸升高。3、坎格雷洛（CangreIOr）也是非前体药物,静脉应用后不需代谢转变而直接作用于P2Y12血小板受体从而发挥抗血小板作用，因此起效迅速，其半衰期较短，仅有3-5分钟，停用后1小时血小板功能可以恢复，使得它在需要行紧急冠脉搭桥术的患者中的应用具有一定优越性。但是该药在ACS患者中，不论是介入治疗还是药物保守治疗，目前尚无充分的循证医学证据支持。虽然TRlTONTlML38试验提示普拉格雷在血小板抑制效果上要优于氯Itt格雷，而且起效迅速，但是出血事件包括致命性出血亦高于氯毗格雷，尤其对于老年（75岁以上）、低体重（60公斤以下）或具有中风病史者，而且，该试验研究入组患者为接受PCl治疗的ACS患者，因此结论不适用于药物保守治疗的ACS患者。2012年欧洲心脏病学年会（ESC）上公布的TRlLOGY-ACS研究亦显示，对于药物保守治疗的急性冠脉综合征患者应用普拉格雷与氯毗格雷相比无明显获益。PLATO研究入组的患者为接受PCI或接受药物治疗的ACS患者，因此替卡格雷的适用人群为所有ACS患者。虽然与氯毗格雷比较其出血风险未见增加，但研究发现，使用替卡格雷患者心室停搏（23秒）的发生率增加，非CABG相关的出血增加，血肌肝和尿酸升高发生率增加。2012年ACCF/AHA再次更新的UA/NSTEMI指南建议抗血小板治疗中，除阿司匹林以外，还可选择替卡格雷及普拉格雷和氯毗格雷进行抗血小板治疗，包括接受药物保守治疗的患者和接受血运重建治疗的患者，主要是对于不能服用阿司匹林的患者，以负荷剂量给药，继以每日维持治疗（1至12个月）。同时亦指出，对没有接受PCl的UA/NSTEMI患者，不应当常规应用普拉格雷。另外，指南也强调，虽然将替卡格雷放在与氯毗格雷和普拉格雷同等重要的地位，其获益和风险仍需要进一步探讨，美国FDA于2011年批准替卡格雷用于ACS患者同时提出警告，阿司匹林剂量100mg日可降低替卡格雷的疗效，避免用于有活动性出血和既往有颅内出血病史的患者。而2011年ESeUA/NSTEMl指南对于普拉格雷和替卡格雷的推荐更为激进，对该两种药物的推荐力度明显高于氯哦格雷，对普拉格雷和替卡格雷的副作用重视程度则低于美国指南。但与美国指南相似的是，普拉格雷亦是仅推荐用于UA/NSTEMI接受PCI治疗的患者。三、GPnb/Ia受体拮抗剂血小板GPlIb/Ia受体是血小板聚集的“共同最后通路荟萃分析显示，静脉GPllb/IIIa受体拮抗剂可使急性冠脉综合征患者的临床事件下降35-50%o在常规抗栓治疗的基础上应用GPIIb/IIla拮抗剂的获益对于拟行PCl的中高危NSTEACS患者最明显，但发生出血并发症危险增加。在非常规进行介入治疗研究的荟萃分析显示死亡率和心肌梗死的危险中等程度下降，其中未进行血运重建治疗的患者尤其是低危患者的获益不确切。该类药物导致血栓性血小板减少的发生率为05-5.6%,多数患者无症状或仅有轻微的出血。ACCF/AHA2011年UA/NSTEMI指南建议，初始选择药物保守治疗的UA/NSTEMI患者，若后期反复出现症状/缺血、心衰或严重心律失常，则应予以诊断性血管造影，或在阿司匹林和抗凝药物治疗的基础上，于诊断性血管造影前加用静脉GPbIa抑制剂（埃替非巴肽或替罗非班为首选）。而对于缺血性事件低危（如TlMl风险评分2）或出血高危的UA/NSTEMI患者，若已经接受阿司匹林和氯毗格雷治疗，则不推荐上游使用GPIIbZIIIa抑制剂。四、总结与建议ACS患者中相当一部分患者因为各种原因采取药物保守治疗，尤其所谓“低危”患者。这些患者一般年龄较大、肾功能较差、存在脑卒中、胃肠道慢性炎症或合并肿瘤等其他疾病，更容易出现药物的不良反应和抗栓药物相关的出血并发症等情况,对于侵入性诊治的风险与获益评估上更注重出血风险的发生情况。大规模临床研究中亦通常没有包括这些患者，目前的指南建议对这些非血运重建者的指导较不完善，这些患者往往也没有得到充分的药物治疗。合理的做法应该是首先对患者进行危险分层，包括血栓事件的危险分层和出血风险的评估，以便确定其是否需要进行早期介入治疗和双联口服抗血小板治疗。血栓事件低危而出血风险高危，则可单用一种抗血小板药物，首选氯Itt格雷，对普拉格雷或替卡格雷的应用亦需慎重；血栓事件低危而出血风险亦低危，从减少缺血事件上考虑，还是建议双联抗血小板治疗至少1个月，此后终生单一抗血小板治疗。此外，低危患者不论是出血风险高危还是出血风险低危，均强调进行规范、长期的冠心病二级预防治疗和严密随访，若期间反狂发作缺血性症状、心衰或严重心律失常，则还是建议尽早进行诊断性冠状动脉造影，必要时进行PCl（出血风险低危者）或CABG（出血风险高危者），避免缺血事件发生。