2021年外科主治医师《基础知识》 水、电解质代谢和酸碱平衡.docx

科目导学一一基础知识(外科学总论)第一章水、电解质代谢和酸碱平衡第二章外科输血第三章外科休克第四章麻醉第五章多器官功能障碍综合征第六章围术期处理第七章外科患者的营养支持(1)8-9(2)5-6(3)7-8(4)3-4(5)4-5(6)9-10(7)7-8第八章外科感染第九章创伤和战伤第十章肿瘤第十一章复苏与重症监测第十二章器官移植第十三章常见体表肿物第十四章现代外科诊疗技术(8)11-12(9)10-11(10)8-9(11)5-6(12)3-4(13)3-4(14)3-4本章节特点1 .属于外科基础，年代久远，知识点零散，不系统。2 .对策：彻底理解+课后练习+突击考点水、电解质代谢和酸碱平衡概述水和钠的代谢紊乱钾的异常其他类型的体液代谢失调酸碱平衡紊乱水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则水、电解质代谢和酸碱平衡概述(一)体液的量、分布及组成C细胞内液40%体液60%血浆5%I细胞外液2。T组织间涮5%成年男性体液量占体重60%,女性占50%,新生儿占80%细胞内液：男占体重40%,女占35%细胞外液：男女均20%组织间液：细胞外液中非血管内液体存留电解质主要离子分布细胞外液细胞内液主要阳离子Na'KMg"主要阴离子ClHCO3蛋白质HPO产、蛋白质渗透压细胞外液=细胞内液=290310olL(二)体液的代谢1.水代谢水的摄入需总量20002500mld组成直接摄入一17002200mld氧化生成一200400ml/d水的排出总量20002500mld组成肾排出IooO1500mld皮肤500mld:体温每升高It,水分丧失增加IOOmI/d肺400mld肠消化液8000mld,吸收98%,排出IOOmI/d水的流动低渗一高渗2.钠代谢：正常人体钠总量为3700mmol,）（1）钠摄入：食物，4.5gd（含Na+约77mmol）。（2）钠排出：主要经肾排出（7090mmold）,少量随汗排出。（3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。（H）体液平衡的调节包括两个调节系统。调节系统刺激物调节机制下丘脑-神经垂体-血管升压素系统渗透压升高时通过调节使之正常肾素-血管紧张素-醛固酮系统血容量下降时通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量（四）水、电解质平衡失调的防治原则1.防补充每日需要量2.治纠正病因；当日需要量加上以往丧失量，一般在23日左右补足。水和钠代谢紊乱一、三种脱水等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水血Na135150mmolL<135mmolL>150mmolL病因消化液急性丢失（大量呕吐、肠痿）体液急性丢失如肠梗阻、烧伤（烧伤后24小时以内）消化液的慢性丢失慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液使用排钠性利尿剂水分摄入I（食道癌）大量出汗（汗液浓度045%,为低渗液，大量出汗致）高血糖昏迷溶质性利尿烧伤暴露疗法提问：尿崩症属于哪个类型脱水？附：低渗性缺水的临床表现及治疗等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水临表恶心、呕吐、乏力少尿，不口渴；失量>5%可休克不口涿恶心、呕吐、乏力；站立时易晕倒，休克渴（Nd>150）、乏力狂躁、幻觉、甚至诡妄血压降低严重降低易休克正常；严重时降低补液平衡盐液（复方氯化钠：1.86%乳酸钠=2：1或1.25%碳酸氢钠：等渗盐水=1：2）具体方法见后5%葡萄糖溶液0.45%盐水公式丢失量十日需量（2L+NaCl4.5g）补Na'=（正常值-测量Na*）×kg×O.6/0.5补水量ml=（测量钠-正常钠）×kg×4程度缺NaCl/kg体'R血清Na+临床表现补钠方法轻度0.5g<135mmoll,疲乏、手足麻木、口渴不明显;尿Nd减少根据公式，先快后慢，补充量中度0.50.75g<130mmolL可出现休克：尿少，尿中不含NaCl十4.51tl前要重）十而水重2Ldo余下一半第2天补重度0.751.25g<120mmolL神经系统表现：神志不清、肌痉挛性抽痛。腱反射减弱或消失，木僵甚至昏迷：休克表现休克者，先补充血容量，再静滴5%NS20030OnlI附：低钠血症的两种特殊情况缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。一一宁酸勿碱尿量达到40nlh,补充钾（所有补液的通用原则）PS：纠正缺水后，排钾量会有所增加，血钾浓度会因细胞外液的增加而被稀释降低，造成低钾血症。附表高渗性缺水的临床表现（刚考查）程度缺水比重临床表现轻度2%4%仅有口渴中度4%6%极度口渴;干燥、皮肤弹性差、眼部凹陷；尿少，尿比重增加重度>6%上述表现+脑功能（神经系统）障碍（燥狂、幻觉、澹妄）患者男性，XX,表现为极度口渴，属于哪类电解质失衡（共用选项题）A.高渗性缺水B.低渗性缺水C.等渗性缺水D.代谢性酸中毒E.呼吸性碱中毒大面积创面慢性渗液易导致大量呕吐易导致正确答案JB、C高渗性缺水的早期主要症状是A.幻觉B.询妄C.恶心D.口渴E.心悸正确答案D高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是A.手足麻木B.口渴明显C.视力模糊D.恶心、呕吐E.脉压减小正确答案B低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量A.正常B.略高C.时高时低D.逐渐升高E.减少正确答案E患者，女性,体重60kg,因幽门梗阻入院，查血钠为130mmolL°L患者的水电解质紊乱属于A.等渗性脱水B.低渗性脱水C.高渗性脱水D.水中毒E.高钾血症I1正确答案B2.患者的缺钠属于A.轻度缺钠B.中度缺钠C.重度缺钠D.不存在缺钠E.以上均不正确正确答案A3.其第一天补钠量应是A. 6gB. 10.5gC. 15gD.21gE.25.5g正确答案JC4 .患者在补钠治疗时，最高可输入的氯化钠浓度为A. 0.9%B. 2%C. 3%D. 5%E. 10%正确答案D5 .当患者的尿量超过多少时可以补钾A. 10mlhB. 20mlhC. 40m1/hD.50mlhE.60mlh正确答窠C二、水过多（水中毒或稀释性低血钠）水进入组织内，使细胞内、外液渗透压下降。L临床表现（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。2 .诊断：血浆渗透压下降，RBC.Hb,血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。3 .治疗：立即停止摄水+脱水（20%甘露静）+利尿剂（速尿）+高渗盐水（5%NS）预防重于治疗:休克，肾衰，心衰等需严格限水等渗性缺水病人，给予补充液体治疗应首选A.等渗盐水8 .平衡盐溶液C. 10%葡萄糖D. 5%葡萄糖E. 5%碳酸氢钠正确答案JB细胞外液中最重要的阳离子是A.钠离子B.钾离子C.钙离子D.镁离子E.以上都不是r正确答案A钾的异常血清钾正常：3.55.5mmolL;高钾血症:血钾5.5mmolL:低钾血症:血钾V3.5molL,血钾的异常低钾血症高钾血症血钾<3.5mmolL>5.5mmolL病因长期进食不足丢失多：应用排钾利尿剂、呕吐、肠屡碱中毒摄入太多、隹应排出减退：保钾性利尿剂、肾排钾功能减退分布异常：酸中毒，溶血临表最早一肌无力四肢f躯干f呼吸肌腱反射I、精神萎靡、嗜睡肢软、精神萎靡，心动过缓，甚至发生心脏停搏心电图T波降低变宽，双相倒置ST下移，QT间期延长、Ug早期T波高尖,QT间期延长后出现QRS增宽，PR间期延长治疗如有休克，尿量40mlh后再静脉补K+补K'浓度：V40mmoll速度不超过20mmoll1）葡萄糖酸钙2）碱化：碳酸氢钠3）葡萄糖溶液及胰岛素无效透析不符合低钾血症临床表现的是A.肌无力，腱反射减退B.腹胀、肠麻痹C.心率快，心律异常D.代谢性碱中毒E.尿量少，呈碱性正确答案E男，60岁。因慢性肾功能不全入院。血生化检查：K+6.5unolL,Na136mmolL,Ca2+2.lmmolL,CO2CP25mmolL心电图示T波高尖。下列处理不正确的是A.静滴碳酸氢钠溶液B.应用氨苯喋嚏快速利尿C.静注葡萄糖酸钙D.停用含钾药物E.静滴25%葡萄糖20OmI和胰岛素12U正确答案B其他类型的体液代谢失调一、钙的异常（正常2.252.75mmolL）低钙血症高钙血症病因急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠屡和甲状旁腺受损甲状旁腺功能亢进症多见，其次是骨转移癌临床表现神经肌肉兴奋t-易激动+口脚麻+抽搐等Chvostek（沃斯特克）征和TrOUSSeaU征疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等阳性诊断Ca2+<2mmolLCa2*>2.75mmolL,达45mmolL时有生命危险治疗甲旁亢一手术；骨转移一低钙饮食+补液治疗原发病+10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙IOmliv；慢性者口服乳酸钙+VitD二、回£内镁的异常（0.7LInIInOl/L）镁缺乏镁过多病因摄入不足主要肾功能不全时，偶有硫酸镁治疗子痫中，各种应激反应，酸中毒等临床表现面色苍白，记忆力减退、精神紧张、易激动，烦躁不安、手足徐动症样运动（PS：补钙抽搐不缓解应考虑缺镁的可能）疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降，晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停（PS：高镁导致心脏传导功能发生障碍）诊断Mg4<0.7mmolLMg2+>1.lmmolL治疗0.25（1【严重者】）mol（kgd）的剂量为患者补充镁盐。疗程13周静脉输注2.55mmol葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，同时纠正酸中毒和缺水。搞不定透析三、小£内磷的异常(0.961.62olL)低磷血症高磷血症病因甲亢、严重烧伤或感染等ARF,甲低、酸中毒等临床表现头晕、厌食、肌无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力而危及生命可导致继发性低钙血症一低钙血症症状诊断<0.96mmolL>1.62mmolL治疗补磷IoInmold,甲旁亢手术治疗原发病，补钙，ARF必要可透析代酸与代碱的鉴别代酸代碱病因碱性物质丢失过多：腹泻、各种消化道屡酸性物质摄入过多：休克、组织缺氧、DM酸中毒肾功能不全胃酸丢失过多：呕吐碱性物质摄入过多（苏打片、库存血）缺钾一一低钾利尿剂（吠塞米）临表呼吸深快，酮味。面色潮红肌张力I,腱反射IO尿酸性一般无症状，呼吸浅慢时有神经精神症状治疗消除病因；宁酸勿碱治疗原发病呼酸与呼碱呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒病因换气不足过度通气临床表现A.呼吸困难，换气不足，全身乏力B.有时有气促、发绢、头痛、胸闷C.严重时，可有血压下降、谙妄、昏迷眩晕，手、足、口周麻木和针刺感，肌肉震颤、手足抽搐以及TroUSSCaU征阳性，但这些表现可能是原发病的表现，而非碱中毒的表现血气见后见后治疗纠治病因，尽快改善通气，增加C02呼出，必要时呼吸机处理原发病，纠正碱中毒，抽搐时可注射葡萄糖酸钙血气分析支指标正常值临床意义动脉血氧分压（PaO2）95IOOmmHg<60mmHg提示呼吸衰竭二氧化碳分压（PaCo。3545mmHg呼酸、代碱t；呼碱、代酸IPaCO2>50mmHg呼衰血液酸碱度（PH）7.35-7.45>7.45碱中毒<7.35酸中毒碳酸氢盐（HCo；）2227mmolL>27代碱V21代酸剩余碱（BE）±3mmolL血液标本滴定至PH7.4时，消耗酸或碱的量，加酸为正值，加碱为负值方法一看COz改变呼吸情况COz高了-呼酸，COz低了-呼碱H（N:2227,平均24）反映代谢和COz相反，下降-代酸；升高-代碱第三步看RH值（7.357.45）正常为代偿，不正常为失代偿BE碱剩余（正常-33）反映代谢三3为碱中毒,W-3为酸中毒肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结果：pH7.188,PaCO275mmHg,Pa0250mmHg,HCO；,27.6mmolL,BE5mmolL,其酸碱失衡类型是A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒D.代谢性碱中毒E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒正确答案JE水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则总原则：积极补充血容量+纠正缺氧+纠正酸碱中毒+纠正各种电解质紊乱（特别高钾）+治疗原发病（最关键）（一）外科患者生理需要量每日水20002500ml,钠4.5g,钾34g0（二）平衡失调时的纠正方法（1）解除病因，补充血容量和电解质，纠正酸碱平衡失调。（2）应补充当日需要量、前1日额外丧失量和以往丧失量。（3）以往丧失量应于23日，甚至更长时间内分次补充。（4）在治疗过程中密切观察病情变化，及时调整用药种类、输液速度和输液总量。诊断代谢性酸中毒的主要依据A.呼吸浅而慢，血浆二氧化碳结合力下降B.呼吸慢、心率慢、血压高，神志不清C.呼吸深而快，血浆二氧化碳结合力上升D.呼吸深而快，有酮味，血浆碳酸氢根值下降E.呼吸困难，血浆碳酸氢根值上升正确答案D代谢性酸中毒可引起血钾升高，但在纠正酸中毒后需及时补钾，理由是A.钾从细胞内转移到细胞外，部分从尿中排出B.酸中毒纠正后，细胞内、外H+dC交换停止，而尿排钾仍在继续C.钾从细胞外进入细胞内，钾从尿中排出，细胞外钾被稀释D.酸中毒时体内总钾实际上并不增高，而是减少E.为了防止发生代谢性碱中毒正确答案C容易伴发代谢性酸中毒的疾病是A.长期静脉注射葡萄糖B.食管梗阻C.幽门梗阻D.急性阑尾炎E.弥漫性腹膜炎正确答案E女性，36岁，腹痛伴频繁呕吐2天。脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压9060mmHg,呼吸深,似可闻及烂苹果味，应行哪项检查A.血清钙检查B.血清钾检查C.血气分析D.血清钠测定E.血CO2CP测定正确答案C小结：新生儿的体液含量占人体重量比例最高。细胞外液渗透压=细胞内液渗透压=29031OnlmOI/L。低渗性缺水以组织间液减少为主（低阻）等渗性缺水以血浆减少为主（将等）高渗性缺水以细胞内液减少为主（高内）