专科护理常规.docx

目录第一章危重病人护理常规一、危重病人一般护理常规3二、呼吸困难护理常规3三、颅内高压护理常规4四、高热护理常规4五、惊厥护理常规5六、咯血的护理常规5七、弥漫性血管内凝血护理常规5八、休克护理常规6九、昏迷护理常规6十、经口气管插管病人的护理常规8十一、急性左心衰护理常规8十二、过敏性休克护理常规8十三、急性有机磷农药中毒护理常规9第二章分级护理常规一、特级护理常规 10二、一级护理常规10三、二级护理常规10四、三级护理常规 11第三章特殊检查护理常规一、特殊检查一般护理常规 12二、胃镜检查护理常规12三、肠镜检查护理常规 13四、脑血管造影护理常规 13五、CT扫描护理常规13第四章内科疾病护理常规一、内科疾病一般护理常规 14二、循环系统疾病护理常规14（一）、循环系统疾病一般护理常规 14（二）、心绞痛护理常规 15（三）、急性心肌梗死护理常规 15（四）、急性心衰护理常规 15（五）、心脏瓣膜病护理常规 16（六）、心律失常护理常规 16（七）、原发性高血压护理常规 17（八）、慢性心衰护理常规 .18三、消化系统疾病护理常规 18（一）、消化系统疾病一般护理常规 18（二）、急性胰腺炎护理常规18（三）、上消化道出血护理常规 19（四）、肝硬化护理常规19（五）、胃炎护理常规19（六）、肝性脑病护理常规 20四、血液系统疾病护理常规 20（一）、血液系统疾病一般护理常规 20（二）、过敏性紫瘢护理常规 21（三）、贫血护理常规21（四）、急性白血病护理常规 22五、神经系统疾病护理常规 22（一）、神经系统疾病一般护理常规 22（二）、脑梗死护理常规 22（三）、脑出血护理常规 22（四）、癫痫护理常23（五）、蛛网膜下腔出血护理常规 23第一章危重病人护理常规一、危重病人一般护理常规一、护士应日夜予以慎密，全面的观察，及时分析判断疾病的发展和变化情况，必要 时设专人护理。二、将严密观察的结果和治疗的经过及护理措施详细按要求规范记录于危重病人护理 记录单上，以供医生作诊疗参考和采取相应的护理措施。三、加强临床护理：1 .眼的保护：眼睑不能自行闭合的病员，应涂红霉素眼膏或覆盖凡士林纱布以保护角 膜。2 .做好口腔护理，保持口腔清洁，以增进病人食欲。3 .预防压疮发生：经常帮助病人变换体位，加强受压部位的护理；鼓励病人定时 作深呼吸或叩背，帮助分泌物排出；注意保持病人肢体的功能位置，病情许可时，可每 日2-3次为病人肢体作被动运动。4 .保持呼吸道通畅，昏迷病人应将病人的头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道的分泌 物，保持呼吸道通畅。5 .注意大小便的情况：如发生尿潴留，可采取帮助病员排尿的方法，以减轻病员痛 苦，必要时在无菌操作下导尿。大便干结的病人可用简易通便法或灌肠帮助病人排便。6 .安全护理：对意识丧失，澹妄、躁动的病人要有安全防护措施；牙关紧闭，抽搐的 病人，要用压舌板裹上数层纱布放于上下齿之间防舌咬伤：室内光线宜暗，工作人员动作 要轻，避免由于刺激而引起抽搐。7 .密切观察生命体征的变化：如出现呼吸和心搏骤停，要立即派人通知医生，并立即 采取胸外心脏按压及人工呼吸等急救措施。二、呼吸困难护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1 .仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发 热、喘鸣、下肢水肿等。2 .评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。3 .对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。【护理措施】L患者宜解松衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位休息。4 .遵医嘱给予吸氧。5 .给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化的饮食。6 .对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。7 .保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开 的急救准备。三、颅内高压护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1 .评估患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔，神志及尿量。2 .仔细观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。3 .观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头 痛、喷射状呕吐等。【护理措施】1 .绝对卧床休息，宜抬高头部15度一30度，头偏向一侧。2 .吸氧。3 .保持呼吸道通畅，及时吸痰、拍背，避免头部屈曲。遵医嘱给予雾化吸入。必要时 作好气管切开的准备。4 .遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。应用脱水剂时，静脉输注速度应按 要求执行，并防止液体外渗或外漏。5 .保持大便通畅。6 .高热按高热护理常规。四、高热护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1 .评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、 出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。2 .评估患者的意识状态。3 .评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。【护理措施】1 .疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。2 .患者绝对卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、澹妄、惊厥者，加床栏，防止坠 床，必要时使用约束带。3 .给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐鼓励患者多饮水，出汗 多时注意补充含盐饮料；4 .对体温在39C以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰 袋，或采用3236的温水擦浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。如患者出现寒 颤，应停止降温。5 .经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热，慎用药物降温。 对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。6 .高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。物理降 温后半小时，及时测量体温并记录。7 .保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时，应给予保温，避 免直接吹风，防止着凉。8 .保持口腔和皮肤清洁。9 .及时采集各种标木。五、惊厥护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1 .询问患者过去有无类似的发作史，是否有诱发惊厥的相关脑部疾病或全身性疾病。2 .评估患者、惊厥类型、持续时间和发作频率。3 .评估体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态的变化。4 .观察患者有无黄疸、皮疹、脱水等。5 .评估惊厥有无伴随症状，如发热、高血压、瞳孔扩大、舌咬伤、剧烈头痛等。【护理措施】1 .病室环境宜安静、光线稍暗。集中安排患者的各种检查、治疗和护理，以免诱发惊 厥。2 .惊厥发作时患者宜解开衣领，取半卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅。3 .对有惊厥发作史的患者应设床栏，必要时给予约束。惊厥发作时，切勿用力牵拉或 按压患者肢体。4 .抽搐严重及发绢者，给予吸氧。有痰时，及时给予吸痰。随时做好气管切开等急救 准备。5 .遵医嘱及时给予抗惊厥药物，观察生命体征变化和惊厥缓解情况。六、咯血的护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】1 .评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血 液病史等，询问既往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。2 .仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。3 .评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出 血、黄疸、贫血等。4 .评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。5 .观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、 喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能：如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。 【护理措施】1 .患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。2 .患者咯血量少时，适当休息。大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一 侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。3 .大咯血时禁食。咯血停止后，给予温热的流质或半流质饮食，避免进食刺激性强和 粗糙的食物O4 .及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。5 .大咯血的护理护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。发现患者 突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体 位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45C,托起头部向背侧稍屈 曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。床旁备有抢救设备时， 将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。若吸引无 效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。6 .咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。七、弥漫性血管内凝血护理常规按系统专科疾病一般护理。【护理评估】1 .评估是否存在易引起弥漫性血管内凝血(DIC)的基础疾病。2 .评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤 口及穿刺部位；或出现内脏出血、颅内出血等。3 .评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发维及 神志改变等。4 .评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绢，进而坏死、脱落；深部器官 栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。5 .评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。【护理措施】1 .患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。2 .给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食； 昏迷患者给予鼻饲。3 .做好口腔、皮肤护理。4 .有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时间；鼻出血时，可用0.1%盐酸肾上 腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；高热时，禁用酒精物理降温。5 .应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便 对抗肝素使用过量。6 .备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。八、休克护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1 .严密观察患者的生命体征、神志等变化。2 .评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、是否有出血点、瘀斑，口唇、甲床有无发 绢，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。3 .评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味 和节律改变等。4 .对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克 者，观察心率和心律变化。【护理措施】1 .患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30度与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧， 改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。2 .保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过50,防止烫 伤。3 .吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤 舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。4 .保持呼吸道通畅，必要时建立两条静脉通路。5 .使用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。九、昏迷护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1 .询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝 病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。2 .评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。3 .检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢 体温度等。4 .检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。5 .检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。6 .观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。【护理措施】1 .患者取平卧位，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。2 .病床使用床栏。对于躁动不安、澹妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐 者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出， 以免舌根后坠阻碍呼吸。去除发夹、修剪指甲，防止自伤。3 .保持床单平整、清洁、干燥，每2小时1次更换体位或翻身，有条件者睡气垫床。 床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体 萎缩和足下垂。4 .对于眼睑不能闭合者，涂四环素眼膏，每日23次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角 膜损伤。5 .口腔护理3次/日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸 者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。6 .保持大小便通畅。对于留置导尿管者，消毒尿道口 2次/日，及时倾倒尿液和更换 尿引流袋。7 .记录24小时出入量，做好床头交接。8 .配备抢救药品和器械。十、经口气管插管病人的护理常规（一）、插管配合要点：1 .摆放体位：将病人头后伸仰卧位，肩下垫一小枕，抬高肩部，使口、咽喉、气管三 者保持在一条直线上。2 .清A异物：放置开门器使口张开，用吸痰器吸引清理口腔及咽喉部的分泌物，暴露 视野，取下义齿。3 .气囊充气：导管插好后推出管芯，取出喉镜，立即连接简易呼吸囊，提呼吸囊给肺 内输送气体，试听两肺呼吸音，证实插管位置合适后，用5ml注射器向气管导管气囊内注 入35ml空气，将简易呼吸囊与氧气连接好。4 .固定：确定深度后，安置牙垫，用宽胶布在导管外漏的刻度作标记，将导管及牙垫 固定牢固，另加一条系带，长度依据患者头颅大小，绕过枕后和耳廓上方在插管上系好， 在环绕12圈打结，松紧以插管不滑动为准，防止气管导管左右移动或脱出。5 .连接呼吸囊及氧气：证实气管插管位置合适后，调整好氧气流量及氧浓度，连接氧 气管，将氧气管与简易人工呼吸囊或者呼吸机相连，按照呼吸次数给病人加压给氧（二）、插管程序将危重病人抬入抢救室，摆仰卧位，垫高肩部，抬颈压额法打开气道，接通氧气，判 断病人有无呼吸，有呼吸时给予高流量吸氧，准备用物，需要时插管；如无呼吸立即给予 面罩一呼吸囊辅助呼吸，并将抢救车推至患者身旁，用开口器强迫病人张口，左手紧握喉 镜柄，镜片由病人右口角置入，将舌体推向左侧，再移向中线，用喉镜向上、向后、向右 用力提起，充分暴露声门后轻轻向前推进，暴露悬雍垂，咽腔和会厌。见声门后，迅速将 气管导管置入，使气囊刚好位于声门下，取出导管管芯，放置牙垫，取出喉镜，听诊上腹 部、腋中线、腋前线、胸部左右两侧确定导管位置，用5ml注射器吸空气给气囊充气3- 5ml恰好封闭气道，用胶布固定导管和牙垫，连接简易呼吸囊或呼吸机进行呼吸支持。（三）、插管后的护理L预防插管移位和脱出：妥善固定，及时清理口腔周围皮肤并保持干燥，防止固定胶 布脱落。6 .防止牙垫移位：牙垫和气管导管固定在一起，如果牙垫松动、移位，应及时取下胶 布重新固定，防止牙垫移位或滑出，或造成牙齿直接咬导管，阻碍通气。7 .掌握气囊充气量：气管导管气囊充气量约3-5ml,以气管导管外围不漏气为准， 留置导管时间最长不能超过72小时，留置期间每2-4小时放气一次，每次约510分钟， 放气时用5l注射器抽出气囊内气体约35ml为宜，定时放气充气，避免气囊对气管压迫 时间过久造成管内黏膜苍白坏死。8 .及时正确吸痰：吸痰时由左手食指及中指夹住插管，无名指与小指置患者口角处， 夹紧固定，拇指阻断负压，右手持吸痰管，旋转向上提出，边吸边提，彻底将导管下端的 痰液及分泌物吸净，吸痰时若导管下端有阻力不易插入吸痰时，则提示气道有堵塞，可能 为痰痂，应进行气道湿化，彻底吸痰。9 .气道湿化：气管插管后为了防止气道分泌物结痂、干燥，可用0.9%生理盐水 500ml加抗生素如先锋类抗生素，用输液器正确排气，再将头皮针头直接插入气管导管侧 壁内滴入湿化液，调节滴速约5-6滴min,持续气道湿化，防止痰液干燥结痂堵塞气管 导管。10 保持口腔清洁：在不吸痰的情况下，可用盐水湿纱布单层盖于病人口、鼻部，纱布 干燥后及时更换，保持湿润。口腔护理由两人进行，一人于患者右侧，固定头部和插管， 另一人于左侧擦洗口腔，每日口腔护理两次，保持清洁舒适。7.预防并发症：气管插管常见的并发症为声门、声门下区、喉部压力性创伤，诱发喉 或支气管痉挛，心律失常，血压变化等。为了预防上述可能发生的并发症，应严密观察病 人的病情变化，发现异常及时处理。（四）、拔管的护理向病人解释拔管过程，备好插管设备和急救药品，以便出现异常时急救之用；调整病 人体位为半卧位，有利于胸部扩张，可防止拔管时误吸；停止气道湿化，用吸痰管插入气 管导管内彻底吸痰，同时抽出气囊内气体，气囊放气后，颈部能听诊到吸气时漏气气流， 确定无喉头水肿或气道堵塞；嘱病人深呼吸，吸气末时，缓慢将导管拔出，鼓励病人咳嗽 或深呼吸，观察病人生命体征，尤其是呼吸频率、节律、呼吸方式、心律、血压、发绢等 情况。（五）、拔管后的护理根据临床症状，拔管后30min可考虑抽血查血气分析，以面罩持续高流量给氧。拔管 后给予雾化吸入减少炎症反应，同时有效稀释痰液以易咳出。鼓励病人咳嗽、咳痰，保持 呼吸道通畅。发现异常及时更换新管重插。十一、急性左心衰护理常规按内科及心血管疾病一般护理常规【护理评估】1、评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。2、观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。3、评估患者有无发绢，是否缺氧，评估微循环灌注及水电解质平衡情况。【护理措施】1、协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。2、高流量面罩吸氧，流量为56L/min、浓度为40%60%,用50%酒精作湿化吸 氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压吸氧。3、立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。4、持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。5、加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。6、准确记录24小时出入量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。7、做好患者安全护理，防止坠床。8、供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。【健康指导】1、保持乐观、开朗，避免心理压力。2、鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。3、注意防寒保暖，防止过度疲劳。4、早期预防和控制基础疾病十二、过敏性休克护理常规【护理评估】1、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。2.评估患者精神情况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。【护理措施】1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。2、就地抢救，将患者平卧。3、立即皮下或肌而注射0.1%肾上腺素0.57mg,小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔 20-30分钟再皮下或静脉注射0. 5mgo4、建立静脉输液通道。保暧，防止寒冷加重循环衰竭。5、吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止， 行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。6、遵医嘱予地塞米松5-IOmg静脉注射或氢化可的松100-20Omg加入500ml葡萄糖溶 液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羟胺 等。7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。8、评估患者生命体征、尿量，并记录。【健康指导】1、避免接触过敏源。2、给予心理疏导，减轻紧张压力。十三、急性有机磷农药中毒护理常规【护理评估】1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔等。3、评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。4、观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。5、评估患者的心理社会状况，有无焦虑，抑郁等。【护理措施】1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣物，用肥皂水或15%的碳酸氢 钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水、2%的 碳酸氢钠溶液或L 5000高锌酸钾溶液洗胃（敌百虫中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫 磷、1059等中毒时，禁用高钵酸钾溶液洗胃），直至清洗至无药味为止。3、迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。4、保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要 时行气管插管。5、持续进行心电监护，详细记录病情变化。发现异常立刻通知医师予以对症处理。6、保持床单元干燥，平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暧。7、口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质、半流质直至普 食O8、做好患者口腔护理。【健康指导】1、给予适当的心理疏导。2、对自杀者的家属，提供情感支持。3、宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。第二章分级护理常规一、特级护理常规1、对病情危急、随时需要抢救、各种复杂、疑难、新开展大型手术、各种严重损伤和 监护室的患者应给予特级护理。2、11观后病情变化和生命体征，急救药品、器材准备齐全，随时准备抢救，严格床 旁交接班。3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护使用中的有效性；实施护理操作 安全性：呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。4、认真落实各项护理措施，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确 保病人安全。5、危重病人必须严密观察病情日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次， 病情变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。抢救病人随时记录，未能及时书写抢 救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。准确记录出入 量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。6 .保持患者的舒适和功能体位。7 .及时进行心理护理，了解患者心理状况，适时进行健康教育。8 .严格执行隔离消毒制度，防止院内感染。二、一级护理常规1 .对重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人，生活部分 自理，但病情随时可能发生变化的病人等应给予一级护理。2 .根据医嘱，正确实施治疗、用药，按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到 位。3 .严密观察病情，根据病情测量生命体征，落实各项护理措施。观察用药的效果及反 应，按规定做好各项护理记录。根据病人病情记录频率，病情变化随时记录。4 .每小时巡视患者，观察病情变化，与患者进行有效沟通，向患者实施心理护理及健 康教育。协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。5 .正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施。6 .做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。三、二级护理常规1 .对急性症状消失，病情趋于稳定及生活部分自理的病人；年老体弱或慢性病、不宜 过多活动的患者给予二级护理。2 .根据医嘱，正确实施治疗、用药。3 .指导患者卧床休息。在病情允许的情况下，可协助患者在床上活动或室内适当活 动。4 .协助并指导患者参与各项生活护理，保持皮肤、口腔、衣被等清洁，防止并发症。 协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。5 .按要求及时巡视患者，注意观察病情变化、特殊治疗用药后的反应和效果，做好各 项护理记录。6 .每2小时巡视患者，观察患者病情变化，根据病情做好记录。7 .做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效地沟通。四、三级护理常规1 .各疾病康复期、生活能自理的患者给予三级护理。2 .根据医嘱，正确实施治疗、用药。3 .每3小时巡视患者，观察患者病情变化，根据患者病情，测量生命体征，做好记 录。4 .指导患者进行自我生活护理，保持皮肤、口腔、衣、被等清洁，防止并发症。根据 病情参加一些室内集体活动。5 .注意观察病情，及时巡视患者，了解用药反应，掌握患者心理状态及生活所需。6 .指导患者按要求进食，以保证营养的供给。7 .做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效的沟通。参考资料：1 .医院护理管理规范，主编，赵万华，四川省卫生厅2 .新编临床护理常规，主编，黄金、姜东九，人民卫生出版社第三章特殊检查护理常规一、特殊检查一般护理常规一、按规范执行医嘱，并作好相关检查前的护理准备工作。二、作好特殊检查前的心理护理，检查前后的指导，以及费用，检查流程等相关事项 交待告知，并针对特殊项目检查督促医生履行知情同意，隐私保护签字等依法执业程序。三、评估病员，根据评估情况准备所需物品，安排陪送人员，准备相关药品，器械等 所需物品。四、采取必要的安全保护及防受凉等措施。五、清理并准备床单位，使之处于暂空床状态，保证病员回房的休息使用。二、胃镜检查护理常规【护理评估】1 .检查前，询问患者是否做好检查前准备，包括禁食12小时，禁饮6小时；幽门梗 阻者检查前2日、1日晚上分别洗胃；曾做胃肠X线领餐造影者，3日内不宜作胃镜检查； 有活动性义齿者应取下，以免检查中误吸，了解药物过敏史。2 .评估患者的心理状况，有无恐惧，害怕。3 .检查仪器的工作性能是否完好。【护理配合措施】1 .检查前，向患者简要解释检查目的，过程和配合要点。说明检查过程中，可能会出 现恶心、腹胀等不适。2 .安抚患者，消除患者心理紧张和恐惧。3 .在明确患者无药物过敏史的前提下，检查前10分钟给患者含服咽部麻醉剂和袪泡 剂。4 .扶助患者躺于诊查床，取左侧卧位，枕头与肩同高，头微曲，下肢屈曲，解开衣 领，放松裤带。5 .指导患者配合检查。检查开始，教患者张口咬好口圈，镜前端涂上润滑剂后从口腔 插入咽喉，嘱患者作吞咽动作，以便胃镜顺势送入食管。如果患者出现恶心、呕吐，嘱深 呼吸。6 .检查中，观察患者口圈有无脱落，避免咬坏镜子。同时，如遇胃内粘液，血迹量多 等而影响视野清晰度时，用20ml注射器吸水经钳道管冲洗。7 .必要时配合医师进行活检术。8 .检查过程中注意患者病情变化，以防意外。【健康指导】1 .检查完后，嘱患者不要吞唾液，以免呛咳。告知患者不要反复用力咳嗽，以免损伤 咽喉部黏膜。2 .检查后2小时能饮水、进流质，4小时后可正常进食。如果患者行活检后，咽喉部 擦伤，疼痛明显时，宜当天进食清淡半流质软食，且温度不宜过热。3 .交待患者检查后短时间内可能会有咽部不适或疼痛，或声音嘶哑，不必紧张。4 .叮嘱患者检查后，注意大便颜色，若出现呕吐、腹痛、发热等不适，应及时就医。三、肠镜检查护理常规【护理评估】1 .检查前，询问患者肠道是否按要求进行准备，临检查前是否禁食。领餐或钢灌肠检 查后3天内不宜作肠镜检查。2 .评估患者对肠镜检查的了解程度，有无恐惧，害怕等心理，3 .检查仪器功能是否完好。【护理配合措施】1 .检查前，向患者简要说明检查目的、过程及注意事项，以便取得患者配合。2 .安抚患者，消除患者紧张和恐惧情绪。3.协助患者躺于诊查床，取左侧卧位，放松裤带，暴露臀部。4.协助检查医师插镜，指导患者放松腹部，密切观察患者病情变化。5.配合医师完成活检、息肉摘除、止血等。6.检查后询问患者是否有腹胀、腹痛及排便异常情况。【健康指导】1 .指导患者进食，一般检查后即可进食，行内镜下治疗者，以无渣饮食为宜。2 .告知患者检查后，注意大便颜色，若出现腹痛，发热等不适，应及时就医。四、脑血管造影护理常规【护理评估】1 . 了解患者对脑血管造影的认识和心理反应。2 .评估患者是否做好造影前准备：碘过敏试验；禁食4-6小时；备皮：双侧 腹股沟、会阴部、大腿上1/3；备皮后沐浴：术前半小时排空大便：去除头部饰 物；遵医嘱术前用药。3 .妊娠3个月以内的孕妇禁做此项检查。【护理措施】1 .脑血管造影前向患者及家属说明目的和注意事项，消除患者紧张心理，以取得患者 配合。2 .造影完毕，拔除导管，压迫穿刺点10分钟，并予沙袋加压包扎6小时。3 .造影后嘱患者平卧1224小时，穿刺侧肢体制动4小时，沙袋压迫4小时。4 .观察穿刺部位有无渗血、局部血肿及足背动脉搏动和远端皮肤颜色、温度等。5 .鼓励多饮水，以促进造影剂排泄。【健康指导】1 .指导患者在造影中如出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒、咽喉不适、呼吸困难等及时告诉 医护人员或举手示意。2 .交待患者造影后保持规定体位，以免出血。3 .叮嘱患者多饮水。五、CT扫描护理常规【护理评估】1. 了解患者对CT扫描的认识和心理准备。2 .评估患者是否做好CT扫描前准备：需增强扫描者，做好碘过敏试验；检查前 半小时排空大小便；检查前如有医嘱，遵医嘱用药。【护理措施】1检查前向患者及家属解释其目的及注意事项，消除心理紧张，取得患者的配合。3 .护送患者检查途中防止过度震动，保持患者头部平稳，防加重病情。4 . CT扫描完后，注意观察穿刺部位有无渗血、肿胀，以便及时处理。【健康指导】1 .指导患者在造影中如出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒、咽喉不适、呼吸困难等及时告诉 医护人员或举手示意。2 .嘱咐患者在造影时勿动头部，以保持造影图像清晰。第四章内科疾病护理常规一、内科疾病一般护理常规1 .应用护理程序对患者实施整体护理。2 .保持病室清洁、整齐、安静、安全、舒适。3 .遵医嘱给予分级护理。4 .遵医嘱给予饮食护理，并给予饮食指导。5 .保证患者适当的活动和充分的休息。6 .准确执行医嘱，观察药物治疗的效果及副作用。指导患者正确服药、观察药物疗效 及副作用。7 .做好晨晚间护理，保持床单元整洁和干燥，做好皮肤护理和生活护理。8 .入院后，测量体温、脉搏、呼吸，3次/日。9 .密切观察患者的生命体征与临床表现，注意分泌物、排泄物、呕吐物的性质、气 味、颜色及量，发现异常及时报告医师。10 .保持急救物品及药品的完好。二、循环系统疾病护理常规（一）、循环系统疾病一般护理常规1、按内科疾病一般护理常规。2、给予低盐、低脂、清淡、易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食，忌吸烟，饮 酒。3、遵医嘱根据心功能情况，合理安排患者的活动与休息。4、密切观察病情变化。5、准确执行医嘱，根据病情和药物性质严格控制输液速度，密切观察药物的疗效和不 良反应。6、做好专科各项检查或治疗、护理，做好患者健康指导。7、协助患者完成生活护理，保持大便通畅。8、加强心理护理和健康教育，消除不良情绪。9、保证抢救器械、药品及用物处于完好状态。（二）、心绞痛护理常规【护理评估】1、评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质及持续时间，警惕心肌梗发生。2、监测患者的血压、脉搏、呼吸变化。3、监测心电图变化，评估有无心肌缺血、心律失常。4、评估患者对疾病的认知程度和心理状态。【护理措施】1、根据患者病情合理安排休息和充分保证足够的睡眠。疼痛发作时，立即停止活动， 就地休息。2、合理饮食，给予低脂肪，低胆固醇、低热量、适量纤维素的饮食。戒烟酒，不饮浓 茶和咖啡。3、患者胸痛时给予中等流量的间断吸氧，4、心绞痛严重时，遵医嘱舌下含服或静脉注硝酸甘油等，用药时注意滴速和血压。5、保持大便通畅，必要时使用缓泻剂等。6、给予患者安抚和心理支持，指导患者放松，缓解和消除紧张情绪。【健康指导】1、指导患者避免诱发心绞痛的因素，纠正不良生活方式，如避免高脂肪、高胆固醇、 高盐饮食，避免重体力劳动和剧烈活动，避免情绪激动，戒烟酒，不饮茶和咖啡，避免寒 冷刺激，避免长时间洗澡。2、告诉家属疼痛发作时的处理方式，随时携带“保健盒”，学会正确服药和疗效的观 察。3、指导患者认识心肌梗死的先兆。（三）、急性心肌梗死护理常规【护理评估】1 .评价诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作 时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗程及不良反应。2 .监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心律失 常。3 .严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心率、心律、尿量等变化，注意 潜在并发症的发生，如心力衰竭，心源性休克，心律失常，心搏骤停。4 .评估患者对疾病的认识程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。【护理措施】I、按内科循环系统疾病一般护理常规。2、嘱患者绝对卧床休息37天，严格限制探视，落实患者的生活护理。3、胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低脂 肪，低盐、低热量、产气少、适量纤维素的清淡饮食。4、持续心电监护37天或至生命体征平稳。5、遵医嘱给予氧气吸入。6、控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌注哌替咤50IOOmg。7、预防便秘，保持大便通畅。8、给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。【健康指导】1、指导患者调整和纠正不良生活方式。如：避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免 重体力劳动利剧烈活动；避免便秘。2、坚持服药，定期复查。3、指导患者识别心肌梗死的先兆症状。（四）、急性心衰护理常规【护理评估】1、评估可能引起急性心力衰竭的原因，了解既往史。2、评估患者缺氧的程度，有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绡等。3、评估患者对疾病认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。【护理措施】1、协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。2、急性心衰期暂禁食；病情好转并稳定后，宜低盐、清淡饮食。3、给予高流量氧气吸入。4、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药。5、持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等。6、给予心理支持。健康指导1、针对患者可能发生心力衰竭的诱因，给予针对性地预防指导。2、指导患者在药物治疗的过程中有异常情况，马上报告医护人员。（五）、心脏瓣膜病护理常规【护理评估】1、监测T、P、R、BP及神志的变化，观察有无脑、肾、肺等栓塞等并发症。2、评估有无风湿活动的征象，如发热、关节疼痛等。3、评估有无心力衰竭、心律失常的发生。如出现呼吸困难、乏力、尿少、水肿及肺部 湿罗音等，提示心力衰竭发生。4、评估患者对疾病的认知程度和心理状态。【护理措施】1、根据患者心功能情况合理休息和活动，减轻心脏负荷。无症状患者均应避免剧烈活 动；有风湿活动时应卧床休息；发生心力衰竭者，应绝对卧床休息。2、在心功能代偿期应给予以标重为标准的适宜热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的 饮食。少食多餐。心力衰竭者，应限制钠盐摄入。3、注意观察和评估病情变化，以尽早发现并发症。高热、心力衰竭等患者按相应的护 理常规护理。4、对于长期卧床的患者，注意口腔和皮肤护理；定时翻身，预防压疮和肺部感染；进 行下肢主动或被动活动，预防栓塞。5、给予患者心理疏导和安抚，消除紧张和恐惧等不良情绪，树立战胜疾病的信心。6、对于特殊治疗患者，做好相应的护理。7、遵医嘱用药并观察疗效及副作用。【健康指导】1、注意防寒保暖，预防呼吸道感染，以防诱发风湿