中科院渗流所2023年推免生招生体格检查表.docx

中科院渗流所2023年推免生招生体格检查表报考单位 报考专业身份证号 手机号码姓名性别年龄民族【相片】既往病史（此栏由 学生如实提供）眼科裸眼 视力右矫正 视力右矫正度数检查者医师签名左左矫正度数色觉 检查彩色图案及彩色数码检查：空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）单色识别能力检查：红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者眼病内科血压/mmHg检查者医师签名发育 情况心脏 及血管呼吸 系统神经 系统口吃腹部器官肝厘米性质脾厘米性质其它外身高厘米体重千克检查者医师签名科皮肤面部颈部脊柱四肢关节其它耳 鼻咽 喉 科听力左耳米右耳米检查者医师签名嗅觉检查者耳鼻咽喉口 腔 科唇聘医师签名牙齿其它胸部X 射线检查医师签名化验丙氨酸氨基转移防 (ALT)医师签名体检机构 意见请体检机构根据以上体检结果，就该生健康状况做出结论性意见。主检医师签名：体检机构公章年 月 H注：此表须正反面打印；体检机构应为二级甲等以上(含二级甲等)的医疗机构。