儿科知识点之新生儿窒息与复苏.docx

儿科知识点之新生儿窒息与复苏临床表现窒息的本质是缺氧，胎儿缺氧时，早期表现胎动增多，胎心率增快，如缺氧持续则进入抑制期，胎心率减慢，肛门括约肌松弛，胎粪排出。新生儿娩出时皮肤青紫或苍白，呼吸浅表，心率减慢，四肢肌张力降低。窒息严重者，出现全身各脏器缺氧缺血性损伤，甚全发生多脏器功能衰竭。1 .脑：窒息后可发生脑损伤，主要表现形式有缺氧缺血性脑病(HIE)、脑室周围白质软化(PVL)和颅内出血。2 .心脏：窒息后可发生缺氧缺血性心肌损害，轻者临床表现不明显，可有心率减慢。严重者出现心力衰竭、心源性休克，患儿呼吸急促，心率增快，肺部出现湿音，肝脏增大，常误诊为肺炎。3.肺：缺氧时发生酸中毒，肺血管收缩，肺动脉压力升高，出现持续肺动脉高压(PPHN)右向左分流，患儿出现青紫窒息时，肺表面活性物质合成分泌障碍，活性受抑制，可发生肺水肿、肺出血，严重者可发生呼吸窘迫综合征(RDS)o4.肾脏：肾脏对缺氧非常敏感，窒息后肾损害发生率较高可达50%70%.缺氧时血管紧张素活性增强，肾血管收缩，血流减少，肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能障碍，严重者发生肾皮质或髓质细胞坏死。表现为少尿，病情进展则出现急性肾衰竭。5胃肠道：新生儿室息时，肠系膜上动脉血流明显减少，肠动力学紊乱，应激性胃溃疡发生率较高，严重者发生坏死性小肠结肠炎(NEC)o6 .血液：严重窒息缺氧时常出现高凝状态，继而凝血因子消耗，可发生弥散性血管内凝血（DlC）。7 .代谢紊乱：窒息缺氧时组织产生大量乳酸，易发生代谢性酸中毒，如影响呼吸，可发生高碳酸血症，出现混合性酸中毒窒息后因应激反应，血糖明显增高，6小时达高峰，随后发生低血糖；缺氧后亦可发生低钙血症、低钠血症。诊断新生儿Apgar评分法APgar是评价新生儿出生时基本状况的主要方法。通常在生后1分钟和5分钟APgar进行评分，1分钟评分主要评价出生当时的状况；5分钟评分提示复苏的效果及预后情况，5分钟评分<3分是新生儿脑损伤的高危因素。如果5分钟评分异常，应每隔5分钟继续评分，直到正常。Apgar评分方法存在主观性和局限性，有时与临床结果不符合，许多因素会影响APgar评分，如先天畸形感染、药物、早产等。但是APgar评分法简便实用，目前还没有其他更好的方法取代。因此，要根据其他临床表现、实验室检查（如血气分析）、影像学检查等进行综合判断，评价全身各脏器缺氧缺血损伤严重程度。治疗新生儿复苏1.复苏基本原则采用A（airway,保持气道通畅）、B（breathing,建立有效通气）、C（Circulalion,保证循环功能）、D（drugs,适当应用药物）、E（evaluation）评估复苏效果的复苏技术，其中保持气道通畅和建立有效通气最为重要。2 .复苏流程要熟练掌握新生儿复苏流程中的每个环节，从出生开始，边评估一边复苏处理。第一步：保持气道通畅（A）,30秒内完成。先快速进行3项最初评估是否足月？有无呼吸或哭声?肌张力好吗?如3项都回答“是”，不需复苏，观察。如3项有1项或多项回答“否。就开始复苏：保暖；清理呼吸道（必要时）；擦干，刺激呼吸。评价：评估心率和呼吸。评价结果：有自主呼吸、心率100次min、肤色红，观察；有自主呼吸、心率100次/min、发组，吸氧；有呼吸不规则（呼吸暂停或喘息），或心率100min,进入第二步复苏。第二步：建立呼吸（B）,30秒内完成。复苏过程中的持续评估项目是呼吸心率和氧合状态，氧合状态通过监测右上肢的经皮血氧饱和度来反映。如发生呼吸不规则（呼吸暂停或喘息），或心率100次min,进行面罩正压人工通气。仅有青紫，则给氧。在30秒人工正压呼吸或给氧后，评价，如心率60次min,进入第三步复苏。第三步：保持循环功能（C）,30秒内完成。在进行有效人工正压通气30秒后，如心率仍低于60次min,则开始进行胸外按压支持循环功能。再评价：在4560秒胸外按压和人工正压通气后，再评价。如心率仍60次min,进入第四步复苏。第四步：药物（D）,在继续做胸外按压和人工正压通气的同时，使用1：IOOOO肾上腺素，经气管插管给药，剂量为0.050.lmgkg,经静脉给药剂量为0.010.03mgkg0如果有明确的容量丢失病史，给予生理盐水扩容，一般为每次IOmIkg母亲分娩前4小时内用过全身麻醉剂的，可以考虑给予纳洛酮，剂量0.1mgkg,静脉推注或肌内注射；但如果母亲吸毒或持续使用美沙酮者，用纳洛酮，否则可能引起惊厥。3 .监护复苏后应进行密切监护，主要监测呼吸心率、脉搏、血压、血气分析、血糖、电解质、尿量等，缺氧时间短，程度轻者，监护3-4天，病情多逐渐恢复。严重缺氧者常发生多脏器功能损害,应严密监测各脏器功能状况及内环境稳定情况，及时采取保护措施。