儿科学复习总结11-15单元.docx

第十一单元营养性疾病细目一：蛋白质一能量营养不良一、营养不良的中西医病因、临床表现及分度1 .中医病因先天禀赋不足，喂养不当，或其他疾病影响。脾胃受纳腐熟运化的功能失调，气血津液化生不足造成生长发育不良，进而累及他脏所致。2 .西医病因多为供给不足、喂养不当及不良的饮食习惯，或因消化功能异常、低体重儿、早产或官内感染及先天代谢缺陷等所致。3 .临床表现及分度（1）临床表现消瘦型营养不良：多见于1岁以内婴儿。其最早出现的症状是体重不增，继则体重下降，病程持久时身高也会低于正常，同时智力发育受到影响。皮下脂肪减少，肌肉发育不良；精神萎靡，对外界刺激反应差；体温偏低，心率缓慢，心音低钝；食欲低下，腹泻与便秘交替出现。水肿型营养不良：又称恶性营养不良病，常见于13岁幼儿。凹陷性水肿为本病的重要表现。（2）目前常用的分型和分度（均值离差法）体重低下（UnderWeighI）：其体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度；低于均数减3个标准差为重度。生长迟缓（Smnting）：其身长（高）低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度；低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。消瘦（WaSIing）：其体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均值减3个标准差为中度；低于均值减3个标准差为重度。此指标主要反映儿童近期、急性营养不良，二、营养不良的中西医病机1 .中医病机主要病变部位在脾胃，可涉及五脏。脾胃失和，则气血不足，津液亏耗，全身肌肤、筋骨、经脉、脏腑失于濡养，日久形成疳证。疳证的基本病机是脾胃受损，津液消亡。2 .西医病机因母乳不足而未及时添加其他乳品；或人工喂养调配不当；或母乳喂养时间过长未及时添加辅食、骤然停奶；或长期以淀粉类食品为主，以及不良饮食习惯（如偏食、挑食、零食过多）等均可导致长期摄入不足而发病。三、营养不良的中西医治疗1 .中医治疗应根据疳气、疳积、干疳的不同阶段，灵活运用攻、补之法，一般疳气阶段，表现为形体略瘦，脾胃失和，以和为主；疳积表现为明显消瘦，四肢枯细，肚腹膨胀，脾虚积滞内停,则以消为主，或消补兼施；干疳阶段极度消瘦，精神萎靡，脾胃虚损，气血两败，以补为要。出现兼证者，应按脾胃本病与他脏兼证合参而随症治之。2 .西医治疗西医采取祛除病因，调整饮食，补充营养物质，改善消化功能和积极治疗并发症等综合治疗措施。细目二：维生素D缺乏性佝偻病、维生紊D缺乏性手足搐搦症【维生素D缺乏性佝偻病的病因】西医认为本病病因是维生素D摄入不足、光照不足、生长过快，以及疾病或药物的作用造成肝。仔损害，使维生素D的羟化远程发生障碍。【维生素D缺乏性佝偻病的临床表现】根据临床症状、血液生化及X线检查，本病可分为四期。L活动早期、(初期)常自23个月起，烦躁多哭，多汗，枕秃。X线骨骼检查多正常或仅有钙化线轻度模糊。血清总钙正常值降低或正常，钙、磷乘积稍低，碱性磷酸酶大多已有增高。3 .活动期(激期)主要出现骨骼病变，此外还有肌肉关节及神经系统改变。(1)骨骼表现：头部：颅骨软化，多见于36个月婴儿；方颅，多见于59个月以上小儿;前因迟闭，甚至迟至23岁：乳牙萌迟，可迟至10个月，甚至1岁多方可出牙；胸廓：肋骨串珠，以第710肋为明显；郝氏沟；重症佝偻病肋骨软化；鸡胸或漏斗胸：四肢：手、脚镯，多见于6个月以后的小儿；腿的畸形；脊柱通常为后凸畸形。(2)肌肉松弛，肌力减弱，条件反射形成缓慢，贫血及肝脾肿大。(3)血钙可稍低，血磷下降明显，钙、磷乘积大多低于30。碱性磷酸酶明显增加，为活动期重要指标.(4)X线改变：常规摄腕部正面片，长骨骨陆软骨带明显增宽，临时钙化带模糊不清，毛刷样。3 .恢复期经治疗后症状改善，体征减轻，骨版重现临时钙化带。碱性磷酸酶一般1个月至1个半月达正常水平，血钙、磷乘积又可达到40。4 .后遗症期症状消失，骨骼改变不再进展，X线及血生化恢复正常水平，骨饰畸形，轻者可在生长发育过程中渐行矫正。见于大于2岁以后儿童。【维生素D缺乏性手足搐搦症的临床表现】主要表现为惊厥、手足搐搦和喉痉挛1 .症状(1)惊厥：婴儿期最常见。突然四肢抽动，两眼上窜，面肌颤动，持续几秒钟至数分钟，甚或更长，数日一次，或一日数次。(2)手足搐搦：多见于2岁以上小儿。手腕屈曲，手指伸直，掌指关节屈向掌心，拇指内收。足踝伸直，足趾强直不屈，足底略弯，酷似芭蕾舞者足。(3)喉痉挛：多见于2岁以下婴幼儿。喉部肌肉及声门突发痉挛，致吸气时喉鸣、呼吸困难。2 .体征(1)佛斯特征：即面神经症。以手指尖或叩诊锤骤击患儿颔弓与口角间的面颊部，引起口角及眼睑抽动，即为阳性。(2)罗斯特征：即腓反射。以叩诊锤骤击下外侧腓骨小头上腓神经处，如同侧足向外侧收缩，即为阳性。(3)陶瑟征：即人工手痉挛症。以血压计袖带包裹上臂，使血压表的压力维持在收缩压和舒张压之间，5分钟内该手出现痉挛，即为阳性。【维生素D缺乏性佝偻病及维生素D缺乏性手足搐搦症的诊断】L维生素D缺乏性佝偻病根据临床症状、体征、X线骨骼改变、血生化检查，结合年龄、季节、生活环境及喂养史，佝偻病诊断不难。碱性磷酸酶增高早于骨骼改变，有助于早期诊断。血液中1,25-二羟胆骨化醇或血清中25-羟胆骨化醇常在活动早期已降低，对早期诊断常比其他检查更灵敏可靠。3 .维生素D缺乏性手足搐搦症根据年龄、季节、诱因、典型临床表现及不发作时可诱发神经肌肉兴奋的体征，可作诊断。必要时可查血钙，常低于2mmol/L(8mgdL),或钙离子低于LOmmOl/L(4mg/dL)o【维生素D缺乏性佝偻病及维生素D缺乏性手足搐搦症的鉴别诊断】L维生素D缺乏性佝偻病鉴别诊断(1)甲状腺功能低下：出生后23个月即出现甲状腺功能不足表现，如生长发育迟缓、出牙延迟，前囱宽大闭合延迟，但患儿智力低下，有特殊外貌，体温低及大便秘结，血清钙、磷正常，X线见骨龄虽较正常同龄儿迟，但钙化正常。血清TSH测定可资鉴别。(2)软骨营养不良：头大、前额突出、长骨箭端膨出、肋骨串珠、腹隆等与佝偻病相似，但四肢及手指粗短，五指齐平，腰椎前凸，臀部后凸，血清钙、磷正常。(3)远端肾小管性酸中毒：可出现佝偻病表现，但患儿畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒,排碱性尿(尿pH>6),血钙、磷、钾均低，血氯高，23岁后仍有活动性佝偻病表现应考虑本病。(4)肾性佝偻病：因先天或后天原因引起慢性肾功能障碍所致。钙、璘代谢失调，血钙低，血磷高，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病表现。2.维生素D缺乏性手足搐搦症的诊断及鉴别诊断(1)低血糖症：常发生于清晨空腹时。有进食不足或腹泻史。血糖测定低于22mmol/L(40mgdL).口服或静脉注射葡萄糖液后立即恢复。(2)低血镁症：多见于人工喂养儿，常发生于新生儿或幼婴。有肌肉颤动，甚至惊厥、手足搐搦，或有长期腹泻史。血镁常低于0.580101。1/1(1.40/(11)。注射或口服镁剂后可控制症状。(3)婴儿痉挛症：1岁以内起病。常呈突然发作，头及躯干、上肢均前屈，手握拳，下肢弯曲至腹部，作点头状抽搐，智力多受影响，脑电图呈特有的高峰节律紊乱。(4)颅内感染：大多伴有发热和感染中毒症状，常有颅内压增高体征及脑脊液改变。(5)先天性喉喘鸣：生后即出现间歇性或持续性喉喘鸣，吸气时明显，数月方愈。(6)急性喉炎所致的喉梗塞：多有感染症状和体征，犬吠样咳嗽，声音嘶哑。【维生素D缺乏性佝偻病的治疗】1 .补充维生素D2 .补充钙剂3 .整形治疗下肢严重畸形至4岁后尚未自行纠正者，可考虑手术矫正。【维生素D缺乏性手足搐搦症的急救处理】1 .止惊可用10%的水合氯醛每次4050mgkg,保留灌肠；或地西泮肌肉或静脉注射，每次0.103mgkg;或配合中医针灸治疗。2 .吸氧可加压给氧。3 .通畅气道喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，以保证呼吸道通畅，必要时行气管插管。【维生素D缺乏性佝偻病的预防】L首先注意孕妇及乳母的饮食及多晒太阳。4 .小儿坚持户外活动，多晒太阳。5 .足月新生儿，出生1月左右可给维生素D治疗，早产儿，双胎儿可适当提前。第十二单元感染性疾病细目一：麻疹一、麻疹的病因、传染源、传播途径和发病年龄麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性传染病，人群普遍易感，以6个月以上，5岁以下儿童发病率最高。四季均可发生，冬春季多见,患者及亚临床带毒者是传染源主要传播途径为带病菌的飞沫通过喷嚏、咳嗽、说话直接传人呼吸道。二、麻疹的临床表现1 .典型麻疹(1)潜伏期：一般为618日。可有精神不振，烦躁不安或体温轻度升高。(2)前驱期：一般为34日，发热为其首发症状。主要症状是发热，咳嗽，流涕，眼结膜充血，畏光，流泪。发热23天出现“麻疹黏膜斑”，麻疹黏膜斑是早期诊断麻疹的重要依据。(3)出疹期：发热34日开始出疹，皮疹自耳后发际及颈部开始，渐及额、面部，然后自上而下延至躯干及四肢，甚至达手掌及足底。(4)恢复期：出诊35日后，皮疹从面部起按出疹顺序逐渐消退，疹退处有麦熬样脱屑。并留有棕褐色色索沉着，约经23周后完全消失。2 .其他类型麻疹(非典型麻疹)(1)轻型麻疹：多见对麻疹病毒有部分免疫力的患者。前驱期短且症状轻，常无麻疹黏膜斑，皮疹稀疏色淡，可无脱属及色素斑，无并发症。(2)重型麻疹：此型中毒症状重，出疹时间长，往往并发肺炎、心力衰竭等，预后不良。(3)无皮疹型麻疹：见于应用免疫抑制剂的患者。整个病程不见皮疹，仅有麻疹黏膜斑。三、麻疹的中医分型论治L顺证(1)邪犯肺卫(初热期)症状发热，咳嗽流涕，目赤怕光，神倦纳呆，口腔颊部近臼齿处可见“麻疹黏膜斑”，舌苔薄白，脉浮数。治法辛凉透表，清宣肺卫。方药宣毒发表汤加减。(2)邪入肺胃(见形期)症状发热持续，疹随外出，初起稀疏，色较鲜红，以后逐渐稠密，融合成片，色转暗红，口渴多饮，目赤哆多，咳嗽加剧，烦躁或嗜睡，舌质红，舌苔黄，脉洪数，指纹紫。治法清热解毒透疹。方药清热透表汤加减。(3)阴津耗伤(收没期)症状疹点出齐后，发热渐退，咳嗽减轻，疹点依次渐同，皮肤呈麦熟状脱屑，并有色索沉着,胃纳增加，舌红少津，脉细缓。治法养阴益气，清解余邪。方药沙参麦冬汤。3 .逆证(1)麻毒闭肺症状高热不退，咳嗽气促，鼻翼煽动，口渴烦躁，疹点不多，或疹点密集色紫，或疹点早回,舌红，苔黄，脉数。治法宣肺开闭，清热解毒。方药麻杏石甘汤加减。(2)热毒攻喉症状身热不退，咽喉肿痛，声音嘶哑，或咳嗽声重，状如犬吠，喉中痰鸣，舌质红，苔黄腻,脉滑数。治法清热解毒，利咽消肿。方药清咽下痰汤。(3)邪陷心肝症状高热烦躁，神昏诡语，甚则抽搐，或有鼻煽，皮疹密集遍及周身，色紫喑，舌红绛，脉弦数。治法清热解毒，熄风开窍。方药羚角钩藤汤。四、麻疹的预防与护理1 .预防按规定程序按时预防接种；在麻疹流行期间，未患过麻疹的小儿，尽量不去公共场所，一旦接触立即隔离。2 .护理患病后卧床休息，保持环境安静、清洁，空气新鲜，给予营养、易消化之食物。细目二：风疹一、风疹的病因风疹是一种由风疹病毒引起的急性出疹性传染病。风疹病毒只有一个抗原型。二、风疹的临床表现及辨证论治L临床表现(分期)(1)潜伏期：一般1421天。(2)前驱期：约半日至2日，有低热或中度发热，轻咳咽痛，流涕，耳后、颈部及枕部淋巴结肿大，待皮疹出透后，逐渐缩小。(3)发疹期：发热后12日出疹，先见面部，24小时内波及全身。皮疹多为淡红色斑丘疹，疹退后无色素沉着。可有肝脾轻度肿大。3 .辨证论治(1)邪郁肺卫症状发热恶风，流涕喷嚏，疹色浅红，稀疏细小，有瘙痒感，耳后及枕部淋巴结肿大，舌质偏红，苔薄白，脉浮数。治法疏风清热，解表透疹。方药银翘散加减。(2)邪人气营症状壮热口渴，烦躁不宁，疹色鲜红或紫暗，疹点较密，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄糙，脉洪数。治法清热解毒，凉血透疹。方药透疹凉解汤加减。三、孕妇预防风疹的重要性母亲孕期患风疹可通过胎盘导致胎儿宫内感染，其发生率和致畸率与感染时胎龄密切相关。胎龄8周前，50%80%胎儿感染；妊娠中期患风疹，10%20%胎儿感染。妊娠早期感染病情严重，可引起胎儿多器官损害。由此可见孕妇预防风疹是非常重要的。细目三：幼儿急疹幼儿急疹又名婴儿玫瑰疹，多见于618个月小儿，3岁后少见。起病突发高热，患儿全身症状较轻，咽部充血，咳嗽，流涕，或有呕吐，腹泻等。发热持续35天后出疹，皮疹为：不规则小型的玫瑰斑点或斑、丘疹，直径约23mm,周围有浅色红晕，压之能退色，躯干较多，12口后消退，不留痕迹。其传染性不强，预后良好，疹出热退为其特点。细目四：水痘水痘的临床特征为发热，皮肤黏膜分批出现的斑疹，丘疹，疱疹和结痂共同存在，皮疹呈向心性分布，躯干头面较多，四胶较少。一、水痘的西医病因水痘是由水痘一带状疱疹病毒所致急性出疹性传染病。二、水痘与脓疱疮、丘疹性尊麻疹的鉴别L脓疱疮皮肤损害为化脓性疱疹，疱液可培养出细菌。4 .丘疹性等麻疹皮疹为红色丘疹，大小形态不一，痒感更明显。5 .手足口病皮疹呈离心性分布，以口腔，臀部，手掌，足底为主。三、水痘风热轻证、毒热重证的辨证、治法、主方1 .邪郁肺卫症状发热恶寒，鼻塞流涕，轻咳咽痛，疹色红润，疱浆清亮，点粒稀疏，根盘红晕不明显，舌质红，苔薄白，脉浮数。治法疏风清热，解毒利湿“方药银翘散加减。2 .毒炽气营症状高热烦躁，面红目赤，口渴喜饮，疹色紫暗，疱浆混浊，水痘分布较密，根盘红晕较著，小便短黄，大便干结，舌质红或红绛，舌苔黄糙而干，脉洪数。治法清气凉血，化湿解毒。方药清营汤加减。细目五：猩红热一、猩红热的西医病因、中医发病机理猩红热为具有红疹毒索的A组乙型（B）溶血性链球菌感染所致的急性传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身鲜红色皮疹和疹退的皮肤脱屑。少数人在发病后23周可发生急性风湿热和肾小球肾炎。中医学认为本病系病毒疫疣之邪从口鼻而入，蕴于肺胃。二、猩红热的临床表现，猩红热与麻疹、风疹、幼儿急疹的鉴别诊断病:名麻涔幼儿急疹风疹猩红热初期症状发热，咳嗽，流涕，泪水汪汪突然高热，-般情况好发热，咳嗽,流涕，枕部淋巴结肿大发热，咽喉红肿化脓疼痛出疹与发热的关系发热3-4天出疹，出疹时发热更高发热34天出疹，热退疹出发热1/21天出疹发热数小时一1天出疹，出疹时热高特殊体征麻疹黏膜斑无无环口苍白圈，草莓舌，帕氏线皮疹特点玫瑰色斑丘疹，自耳后发际一额面、颈部一躯干一四肢，3天左右出齐。疹退后遗留棕色色素斑、糠数样脱屑玫瑰色斑疹或斑丘疹，较麻疹细小，发疹无一定顺序，疹出后12天消退。疹退后无色素沉着，无脱屑玫瑰色细小斑丘疹自头面一躯干一四肢，24小时布满全身，疹退后无色素沉着，很少有脱屑细小红色丘疹，皮肤猩红，自颈、腋下、腹股沟处开始，23天遍布全身。疹退后无色素沉着，有大片脱皮周围血象白细胞总数下降，淋巴细胞升高自细胞总数下降，淋巴细胞升1''j白细胞总数下降，淋巴细胞升高白细胞总数升高，中性粒细胞升高.三、猩红热的并发症可并发咽后壁脓肿，甚至颈部蜂窝组织炎。可出现中毒性心肌炎、感染性休克、败血症、脑膜炎等。四、猩红热预防、病原学治疗及中医辨证施治1 .预防猩红热病人，同时患急性咽扁桃体炎病人都是传染原，均需隔离至咽拭子培养阴性时。2 .病原学治疗青霉素是治疗猩红热的首选药物,疗程至少10天。对青霉素过敏者可用红霉素、头加霉素等药物。3.辨证论治本病以温病卫气营血辨证为主，初起邪侵肺卫，治以清凉透表，清热利咽；病毒入里，毒在气营，治以清气凉营，泻火解毒；病久伤阴，或余毒不清，治以养阴清热，生津增液。病程中如见变证，心悸者佐以清心宁神，惊搐者佐以开窍平肝。(1)邪侵肺卫症状发热骤起，头痛，恶寒，灼热无汗，或伴呕吐，咽部红肿疼痛，常影响吞咽，上腭有粟粒样红疹，皮肤潮红，丹疹隐隐，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数有力。治法辛凉宣透，清热利咽。方药解肌透痴汤加减。(2)毒在气营症状壮热不解，面赤，口渴，咽喉肿痛，伴糜烂白腐，皮疹密布，色红如丹，甚则色紫如斑点。疹由颈、胸开始，继则弥漫全身，压之退色，见疹后的12天舌红起刺，苔黄燥，34天后舌光红起刺，状如草莓，脉数有力。治法清气凉营，泻火解毒。方药凉营清气汤加减。(3)疹后伤阴症状丹痴布齐后12天，身热渐退，咽部糜烂疼痛减轻，见低热，唇口干燥，或伴有干咳，食欲不振，舌红少津，苔剥脱，脉细稍数。治法养阴生津，清热润喉。方药沙参麦冬汤加味。【习题】患儿，男，8岁。发热，咽痛1天后出疹。查体：体温39.5,颜面潮红，环口苍白圈，咽喉红肿，可见脓液，颈部、躯干、四肢见弥漫性红色皮疹，以皮肤皱褶处为多。舌质红，苔薄黄，脉浮数。其病证诊断为：A.麻疹，邪犯肺卫B.风疹，邪入气营C.猩红热，邪侵肺卫D.猩红热，毒炽气营E.猩红热，疹后阴伤【答疑编号911120101】【答案】C患儿，男，7岁。诊断为猩红热。现身热渐退，咽喉糜烂，疼痛减轻，皮疹渐消，唇干口燥，食欲不振，舌红少津，脉细。治疗首选方为：A.养阴清肺汤B.益胃汤C.沙参麦冬汤D.竹叶石膏汤E.增液承气汤【答疑编号911120102】【答案】C细目六：流行性腮腺炎一、流行性腮腺炎的病因流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒所致的急性呼吸道传染病。病毒主要借飞沫传播，经口鼻侵入易感者。全年均可发病，冬春尤为多见。二、流行性腮腺炎的中医病机特点中医称本病为“蓿腮”，其病因系风温病毒由口鼻而入室阻少阳经脉，郁结于腮部。足少阳经脉绕耳而行，邪入少阳，经脉壅滞，气血受阻，故耳下腮颊漫肿坚硬作痛。少阳、厥阴互为表里。足厥阴肝经布两胁，循少腹，绕阴器，邪热亢盛，气血阻滞，疏泄失常，故可伴有腕腹及睾丸疼痛。热极生风，内窜心肝，神明受扰，亦可痉厥昏迷。三、流行性腮腺炎的中医辨证、治法、主方（一）常证1 .温毒在表症状轻微发热，一侧或双侧耳下、腮部或颌下漫肿疼痛，边缘不清，触之痛甚，咀嚼不便，或有咽红。舌质红，舌苔薄白或薄黄，脉浮数。治法疏风清热，散结消肿。方药柴胡葛根汤加减。2 .热毒蕴结症状高热不退，多见两侧腮部肿胀疼痛，坚硬拒按，张口、咀嚼困难，口渴引饮，烦躁不安,或伴头痛，咽红肿痛，食欲不振，呕吐，便秘漫赤。舌质红，舌苔黄，脉滑数。治法清热解毒，软坚散结。方药普济消毒饮加减。（二）变证1 .邪陷心肝症状在腮部尚未肿大或腮肿后57天，壮热不退，头痛项强，嗜睡，严重者昏迷，惊厥，抽搐，舌质绛，舌苔黄，脉数。治法清热解毒，熄风开窍。方药清瘟败毒饮加减。2 .毒窜睾腹症状腮部肿胀渐消，男性多有一侧或两侧睾丸肿胀疼痛，女性多有一侧或两侧少腹疼痛，伴有发热、呕吐，舌质红，舌苔黄，脉数。治法清肝泻火，活血止痛。方药龙胆泻肝汤加减。四、流行性腮腺炎的主要并发症1 .脑膜脑炎多为学龄儿童，常发生在腮腺肿胀后310天。主要表现为发热、头痛、呕吐、嗜睡或澹语，颈有抵抗感，甚少惊厥。绝大多数预后良好。2 .生殖器并发症多见于青春期后，常在腮腺炎发生12周内发生。多为单侧受累，病人有发热、男性睾丸肿胀、变硬、疼痛。约12周痊愈。女性可发生卵巢炎，表现为腰部酸痛、下腹部疼痛和压痛。3 .胰腺炎小儿少见，多在发病37日内发生。一周后多能恢复。4 .其他少数合并有心肌炎、肾炎、关节炎。【习题】患儿，男，7岁，因左腮部肿痛2天、抽搐1次就诊。现症见发热、耳下腮部漫肿，神昏、嗜睡，项强，呕吐，舌红，苔黄，脉弦数。治疗时应用下列哪首方加减：A.仙方活命饮8 .普济消毒饮C.黄连解毒汤D.三仁汤E.清瘟败毒饮【答疑编号911120103】【答案】E细目七：中毒型细菌性痢疾一、中毒型细菌性痢疾的病因病机L中医病因病机夏秋之季，湿热内盛，邪从口入腹，蕴伏肠胃，脾胃受困，秽邪疫毒最易入侵，毒聚肠中，其正气尚盛者，与邪相争，则湿从热化，热盛化火，内窜营血，蒙闭心包，扰动神明则见高热神昏；热极生风，风火相煽，引动肝风则见抽搐；此为邪实内闭之证。若正不敌邪，正气不支可使阳气暴脱于外，则汗出肢冷，呼吸微弱，脉微欲绝，此为内闭外脱之证。邪毒蕴积肠胃，阻滞气机，气机不利则腹痛。热毒凝滞津液，伤及肠络则见赤白下痢。本病的病变主要在肠腑，为邪毒滞于肠腑，凝滞津液、蒸腐气血所致。9 .西医病因病机（1）病因：病原为痢疾杆菌，属肠杆菌的志贺氏菌属。（2）病机：病原菌经口进入胃肠道，侵入结肠上皮细胞并生长繁殖，细菌裂解后产生的大量内毒素与少量外毒素，引起缺氧，缺血，肾上腺皮质出血或萎缩。由于循环障碍导致休克、DIC,脑微循环障碍而出现脑水肿、颅内高压，甚则组织细胞坏死引起全身多器官功能衰竭。二、中毒型细菌性痢疾的临床表现潜伏期较短，为数小时至12天。起病急骤，全身中毒症状严重，高热可40或更高，未腹泻前即出现严重的感染中毒表现，少数患儿体温不升，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷;也有在发热，脓血便23天后开始发展为中毒型。三、中毒型细菌性痢疾的治疗原则及治疗措施1 .治疗原则由于本病病情危急，发展迅速，疾病早期应积极抢救，以西医治疗为主，采取抗感染、抗休克、防治脑水肿和呼吸衰竭等方法。中医则以急则治其标，缓则治其本为指导，待闭开脱同后，再对痢疾进行辨证施治。2 .治疗措施（1）降温止惊：降温：高热易引起惊厥，加重脑缺氧和脑水肿，应选用物理、药物降温或亚冬眠，尽快使体温降至3637。如用冷盐水灌肠，既可降温，又可获取大便送检；止惊：惊厥不止者可静脉注射地西泮每次O.35mg/kg（最大剂量每次不超过IOmg）；或水合氯醛或苯巴比妥（2）防治脑水肿和呼吸衰竭：脱水：首选20%甘露醇，改善呼吸；保持呼吸道通畅；吸氧;如出现呼吸衰竭时，应采用呼吸兴奋剂或机械通气。（3）防治循环衰竭：扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡；改善微循环。在充分扩容基础上应用血管活性药物以改善微循环，常用药物有东蔗若碱、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等血管活性药物。（4）其他药物：如肾上腺皮质激素，具有抗炎、减轻脑水肿和抗休克作用。应早期、大剂量、短程应用。（5）抗生索：为了迅速控制感染，应选用强有力的广谱抗菌药物，因耐药菌株口渐增多，可适当选用头抱嚓月亏钠或头抱曲松钠（头抱三嗪）等药物。或根据大使培养结果选用敏感抗生素。四、中毒型细菌性痢疾的中医辨证论治本病来势急暴，往往未见脓血便而以感染性休克和脑水肿为主要表现，辨证注意毒邪内闭、内闭外脱的不同，以解毒为主要原则，闭证加泄热凉血，熄风开窍；内闭外脱急于Pl阳固脱，挽救生命于垂危，再行其他辨证治疗。1 .毒邪内闭症状突然高热，烦躁萎靡，或恶心呕吐，反复惊厥，神志昏迷或见呼吸困难，节律不整。可有痢下脓血；或虽未见下痢脓血，但用棉签在肛门内检到黏液粪便，舌质红，苔黄厚或灰糙，脉数。治法清肠解毒，泄热开窍方药黄连解毒汤加味。2 .内闭外脱症状突然面色苍白或青灰，四肢厥冷，汗出不温，皮肤花纹，口唇紫绢，呼吸浅促，节律不匀，神志不清，脉细数无力或脉微欲绝。治法回阳救逆，益气固脱。方药参附龙牡救逆汤加味。第十三单元寄生虫病细目一：蛔虫病一、蛔虫病的感染途径蛔虫卵感染者或蛔虫病患者是本病的主要传染源，经口吞入感染性蛔虫卵是主要传播途径,蛔虫卵随粪便排出后，可污染土壤、蔬菜、瓜果等，小儿通过污染的手或生吃蔬菜、瓜果。喝生水，均易受感染；蛔虫卵亦可随灰尘飞扬被吸至咽部而吞入。二、蛔虫病的防治方法1 .开展卫生宣传，教育儿童养成良好的卫生习惯，勒剪指甲勤洗手，不吃生冷及未洗净的瓜果。2 .搞好环境卫生，加强粪便管理，切断传染途径，减少感染的机会。保持水源及食物不受污染。蛔虫病的治疗在于及时有效的驱虫，可选用甲苯眯嘎，阿苯达理治疗。细目二：蟒虫病一、烧虫病的感染途径蟒虫患者是唯一的传染源。主要传播途径为吸吮被虫卵污染的食物及手指，或吸入含虫卵的尘埃而感染。二、烧虫病的防治方法1 .注意个人卫生，培养良好卫生习惯，勤洗肛门，勤换衣裤、被褥，勤剪指甲，保持双手清洁。纠正吮指等不良习惯。2 .防止重复感染，对彻底治疗烧虫病具有十分重要的意义。家庭或集体儿童机构中的患者应同时治疗，每日更换衣物，衣被应用开水浸泡或煮蒸后再在日光下暴晒，以避免再感染。3 .居住环境应大扫除，采用湿擦湿扫，防止虫卵飞扬，清洗并煮蒸玩具、用具等。烧虫病治疗主要在于杀虫止痒，常采用内服与外治相结合的方法。常用驱虫药为甲苯咪嘎和阿苯达嗖。第十四单元小儿危重症的处理细目一：心搏呼吸骤停与心肺复苏术【心搏呼吸骤停的临床表现及诊断】1 .临床表现(1)突然昏迷：可在心搏停跳812秒后出现，可有一过性抽搐。(2)大动脉搏动消失：颈动脉、股动脉、肱动脉搏动消失，血压测不出。年幼儿可直接触摸心尖部确定有无心跳。(3)心音消失或心跳过缓：心音消失或年长儿心率低于30次/分，新生儿低于60次/分，初生新生儿低于100次/分，均需施行心脏按压。(4)瞳孔扩大：心脏停搏3040秒瞳孔开始扩大，对光反射消失，瞳孔大小可反映脑细胞功能受损程度。(5)呼吸停止或严重呼吸困难：面色灰暗或紫绢，应注意呼吸过于浅弱、缓慢或呈倒吸气样时，不能进行有效气体交换所造成的病理生理改变与呼吸停止相同。(6)心电图：表现为：心搏徐缓；室性心动过速；心室纤颤；心室停搏。(7)眼底变化：眼底血管血流缓慢或停滞，血细胞聚集呈点彩样改变。提示脑血流已中断，脑细胞即将死亡。2 .诊断前两项即可诊断心搏呼吸骤停，而不必反复触摸脉搏或听心音，以免贻误抢救时机。【心肺复苏的步骤】心肺复苏应同步进行，不可偏废。同时，迅速建立静脉输液通道，必要时经皮内颈静脉插管输注抢救药物，专人进行心脏监护。抢救措施归结为八点：A(airway)，通畅气道;B(breathing),人工呼吸；C(circulation),心脏按压，建立人工循环；D(drugs),复苏药物应用；E(ECG),心电图监护；F(defibrillation),消除心室纤颤；G(goodrecordkeeping),良好的记录；H(hypolhennia),低温。细目二：感染性休克【感染性休克的临床表现及诊断】1 .临床表现(1)休克早期(代偿期)：以脏器低灌注为主要表现。神志清楚，烦躁不安或萎靡不振，面色苍白，肢端发凉，呼吸加快，心率增快，血压正常或稍偏低，脉压差变小，实验室检查可出现高乳酸血症和低氧血症。(2)休克中期(失代偿期)：主要表现为低血压和酸中毒。意识模糊，嗜睡，面色青灰，四肢厥冷，肛指温差6,唇绡，毛细血管再充盈时间3秒。血压下降，呼吸表浅且快，心率快，心音低钝，尿少甚则无尿。此期可出现各脏器功能不全。(3)休克晚期(不可逆期)：患儿表现为血压明显下降，心音极度低钝，常合并多脏器功能衰竭，常规抗休克治疗难以纠正。2 .诊断对易于并发休克的一些感染性疾病患者应给予足够的警惕和实施持续动态的监测。患儿出现急性神志改变、少尿、高乳酸血症和低氧血症，常是休克的早期表现，难于解释的过度通气、心动过速和面色苍白是发生休克的先兆。肢端凉而发绢，肛指温差加大，毛细血管再充盈时间3秒，代谢性酸中毒，血压下降，脉搏细弱，呼吸浅促甚至节律不整是休克失代偿的体征。【感染性休克的治疗原则】治疗原则为积极控制感染和抗休克治疗。早期休克患儿应立即鼻导管或面罩给氧。1 .控制感染根据病因及致病菌种类选用抗生素。原则是：早用、足量、有针对性地联合用药。宜以静脉分次给药。首次用量加倍。为保持一定的血药浓度，给药速度不宜太慢，一次量可在1560分钟内滴入，根据抗生素种类和病人肾功能情况，可每隔68小时给药1次。疗程应较足。2 .扩充循环血量分3段进行(I)快速输液扩容阶段：补液量按10如mLkg,总量不超过每次300mL,液体种类目前多认为以2：1等张含钠液最理想，胶体液以低分子右旋糖肝使用最普及，木阶段输液速度为3060分钟内静脉推注或快速滴注。(2)继续输液阶段：经首批快速输液后，继用1/22/3张含钠液静脉滴注，按3050mLkg计算，分批于前8小时内输入，直至休克基本纠正为止。若酸中毒较重，则以1.4%碳酸氢钠液提高二氧化碳结合力35mmoLL。患儿有尿后宜输入0.15%氯化钾(IOomg/kg)。对有佝偻病或手足搐搦症婴儿，在输入碱液后应补充10%j萄糖酸钙5IOmL,加入10%葡萄糖液3050mL静滴。(3)维持输液阶段：休克基本纠正时，患儿面色转红，四肢温暖，尿量正常，脉搏及心音充实有力，血压稳定回升，此时继用1/5张含钠维持液(钠液1份，10%葡萄糖4份)。3 .纠正酸中毒感染性休克90%伴有代谢性酸中毒。儿科常用2：1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠液。4 .调整微血管舒缩功能血管活性药物的应用原则是：剂量小、不单用、及早停。在扩容、纠酸、强心、抗呼吸衰竭等措施下合用血管活性药物，方能收到满意效果。(1)抗胆碱药：有阿托品、东食若碱、山箕若碱(654-2),可阻滞胆碱受体，拮抗乙酰胆碱,使血管扩张。目前我国将654-2作为调整血管紧张度的首选药推荐。(2)-受体阻断药：本类药物包括酚妥拉明和苯节胺。酚妥拉明适用于低排高阻型而血容量已充分补充的休克患者，木药作用迅速，维持时间较短，便于调节剂量。更有增强心肌收缩力，增加心排血量的作用。(3)-受体兴奋剂：有异丙肾上腺素、多巴胺。前者扩张全身血管，后者选择性扩张心肾脑血管，均有增强心肌收缩力、增加心排血量的作用，并可使外周阻力降低，改善内脏血管灌流，增加尿量。适用于血容量已补足、外周阻力高，心输出量仍低的患者。4 4)-受体兴奋剂：为血管收缩药，有去甲肾上腺素和间羟胺。5 .保护重要脏器(1)除及时使用洋地黄制剂强心外，非凡类药多巴胺、多巴酚丁胺具有正性肌力作用，在抗休克和纠正心衰方面疗效良好。高血糖素可改善心脏微循环，减少无氧代谢，改善肝功能，降低血乳酸水平。极化液(GIK)可保护细胞膜，提高心肌能量，增加心输出量，改善心功能。(2)宜在尽可能不影响循环的条件下改善通气和换气，提高PaCh,防治C(h蓄积。6 .抗介质治疗旨在阻止毒性介质产生或拮抗其作用，减少自身损伤。糖皮质激素使用原则是：应用早、剂量大、疗程短，使用超生理剂量对缺氧细胞有保护作用，且能中和毒素，降低周围血管阻力，改善微循环。目前主张用地塞米松或甲基强的松龙。纳络酮为特异性鸦片样物质受体拮抗剂，能有效地提高重型休克的血压，恢复意识及尿量。【休克的中医辨证分型】1 .热毒内闭症状高热，烦躁，或精神萎靡，甚则神志昏迷，强直抽搐，喉中痰鸣，胸腹灼热，面色苍白，手足厥冷，口渴喜饮，小便短赤，大使秘结，舌红，苔黄燥，脉细数。治法清热解毒，通腑开窍。方药清瘟败毒饮合小承气汤加减。2 .气阴亏竭症状神志不清，面色苍白，呼吸促而弱，皮肤干燥，尿少口干，四肢厥冷，唇舌干绛，苔少而干，脉细数而无力。治法益气养阴，救逆固脱。方药生脉散加减。3 .阴竭阳脱症状神志不清，面色青灰，皮肤紫花或大片瘀斑，皮肤湿冷，四肢冰凉过肘膝，汗出如油,呼吸不整，体温不升，唇紫发青，苔白滑，脉微欲绝，指纹淡隐。治法益气回阳，救逆固脱。方药参附汤或参附龙牡救逆汤加减。第十五单元中医相关病证细目一：咳嗽一、咳嗽的中医病因病机小儿咳嗽的发生原因，主要为感受外邪，其中又以感受风邪为主，肺脾虚弱则是本病的主要内因。咳嗽的病变部位在肺，常涉及于脾。病理机制为肺失宣肃。咳嗽日久不愈，耗伤正气，可转为内伤咳嗽。二、咳嗽的辨证分型证治1 .外感咳嗽(1)风寒咳嗽症状咳嗽频作，咳声重浊，咽痒，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒无汗，发热头痛，全身酸痛，舌苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。证候分析风寒犯肺，肺气不能通畅，故见咳嗽频作，鼻塞流涕。风寒阻于肺络，津液凝聚为痰，故痰白清稀。本证以起病急，咳嗽频作，咳声重浊，咽痒，痰白清稀为辨证要点。治法疏风散寒，宣肺止咳。方药金沸草散加减。(2)风热咳嗽症状咳嗽不爽，痰黄黏稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴有发热恶风，头痛，微汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。证候分析风热犯肺，肺失清肃，故咳嗽不爽，鼻流浊涕。风热之邪灼津炼液成痰，故痰黄黏稠，不易咳出C本证以咳嗽不爽，痰黄黏稠为辨证要点。治法疏风解热，宣肺止咳。方药桑菊饮加减。2 .内伤咳嗽(1)痰热咳嗽症状咳嗽痰多，色黄黏稠，难以咯出，甚则喉间痰鸣，发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫。证候分析肝热心火素蕴，炼液成痰，逆乘于肺，或外感之邪化火入里，灼津生痰，故见咳嗽痰多，色黄黏稠，难以咯出，甚则喉间痰鸣。治法清肺化痰止咳。方药清金化痰汤加减。(2)痰湿咳嗽症状咳嗽重浊，痰多塞盛，色白而稀，喉间痰声械辘，胸闷，神乏困倦，纳呆，舌淡红，苔白腻，脉滑。证候分析痰湿从脾滋生，上渍于肺，痰阻肺络，故见咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀。痰阻气道，则喉间痰声辘辘。治法燥湿化痰止咳。方药三拗汤合二陈汤加减。(3)气虚咳嗽症状咳嗽反复不己，咳而无力，痰白清稀，面色苍白，气短懒言，语声低微，自汗畏寒，舌淡嫩，边有齿痕，脉细无力。证候分析肺为气之主。肺虚则气无所主，媵理不密，肺失清肃，故见咳而无力，咳嗽反复不己，自汗畏寒。治法健脾补肺，益气化痰。方药六君子汤加味。(4)阴虚咳嗽症状干咳无痰，或痰少而黏，或痰中带血，不易咯出，口渴咽干，喉痒，声音嘶哑，午后潮热或手足心热，舌红，少苔，脉细数，证候分析肺热伤阴，阴虚生燥，故见干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，口渴咽干，喉痒，声音嘶哑。治法养阴润肺，兼清余热。方药沙参麦冬汤加减。细目二：腹痛一、腹痛的主要病因病机小儿脾胃薄弱，经脉未盛，易为各种病邪所干扰。六腑以通降为顺，经脉以流通为畅。感受寒邪、乳食积滞、脾胃虚寒、情志刺激、外伤，皆可使气滞于脾胃肠腑，经脉失调，凝滞不通则腹痛。二、腹痛的辨证分型论治腹痛有感受外邪、乳食积滞、脏腑虚冷、气滞血瘀型。本病以腹痛为主要症状，辨证时首先辨气、血、虫、食，腹痛属气滞者，胀痛时聚时散、痛无定处；属血瘀者，有跌仆损伤或手术史，腹部刺痛，痛有定处，按之痛剧，局部满硬；属虫积者，有大便排虫史，或镜检有虫卵，脐周疼痛，时作时止；属食积者，有乳食不节史，见暧腐吞酸，呕吐不食，吃腹胀满。再辨寒、热、虚、实。如疼痛阵作，得寒痛减，兼有口渴引饮，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄少津，脉洪大而数，指纹紫者属热；暴痛而无间歇，得热痛减，兼有口不渴，下利清谷，小便清利，舌淡苔白滑润，脉迟