初乳口腔免疫疗法对极低体重早产儿全肠道营养建立及胃肠道功能的影响 附初乳涂抹口腔对早产儿经口喂养效果的影响.docx

初乳口腔免疫疗法对极低体重早产儿全肠道营养建立及胃肠道功能的影响【摘要】目的：探讨初乳口腔免疫疗法对极低体重早产儿喂养不耐受中的作用及肠道喂养建立的影响作用。方法：选择2014年9月-2017年8月笔者所在医院新生儿科90例极低出生体重早产儿为研究对象，根据随机数字表法分为对照组（41例）和初乳治疗组（49例）。对照组行常规治疗，初乳治疗组在此基础上加用初乳口腔免疫疗法治疗。观察记录两组恢复出生体重时间、达全肠道喂养时间、住院时间、新生儿坏死性小肠结肠炎及喂养不耐受发生率，以及不良反应发生情况。结果：初乳治疗组恢复出生体重时间、达全肠道内喂养时间及住院时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（t=4.902>5.652>8.040,P<0.05）o两组均无不良反应发生。结论：初乳口腔免疫疗法可降低低出生体重早产儿喂养不耐受及坏死性小肠结肠炎的发生率，缩短达全肠道喂养时间及住院时间，且无明显不良反应。【关键词】初乳口腔免疫疗法；极低体重早产儿；全肠道营养建立初乳口腔免疫治疗（Orr）是指使用注射器或无菌棉签将少量初乳滴/涂在于新生儿口腔的过程1-2。极低出生体重儿（VLBWD是指出生体重<1500g的新生儿，其消化系统发育不成熟3-4。在极低体重早产儿的存活和正常的生长发育中，喂养因素起重要作用，是影响其生存质量的一个重要问题。早产儿喂养是否耐受、早期肠道功能是否正常是早产儿能否成活的重要影响因素。因此，寻找早产儿减少喂养不耐受干预方法，尽早建立肠道喂养有重要的临床意义。笔者所在医院新生儿科对早产儿采用早期初乳口腔免疫治疗，取得满意疗效。本文拟通过对90例早产儿进行初乳口腔免疫治疗和常规治疗的对比研究，为临床早产儿治疗提供依据。1资料与方法1.1 一般资料选择2014年9月-2017年8月笔者所在医院新生儿科病房90例早产儿为研究对象，纳入标准：（1）出生体重Wl500g或胎龄32周；（2）出生后24h内转入新生儿科病房。排除标准：（1）出生时存在先天畸形、心脏病、代谢性疾病等严重疾病，预计存活时间<7d；（2）住院期间存在需要进行外科干预的疾病（如先天性肠道畸形、膈疝等）；（3）母亲存在母乳喂养禁忌证，合并活动性结核、艾滋病或重症肝炎及患肿瘤患者。本研究符合厦门市中医院医院伦理委员会的要求，通过审核批准，患儿家属均自愿参加，并签署知情同意书。将90例早产儿随机分为两组，其中男48例，女42例；年龄124h,胎龄2734周，出生体重0.971.50kg。两组新生儿胎龄、出生体重、性别及基础疾病等一般资料比较,差异均无统计学意义（P>0.05）,有可比性，见表1。1.2 方法对照组给予基础疾病的常规治疗，家属运送来的母乳仅用于患儿的胃肠内营养，初乳治疗组在常规治疗的同时加用初乳口腔免疫治疗，具体如下。1.2.1 初乳的获得（1）采集：采集前用流水肥皂洗手，保证手洁净；使用泵乳器联合手动挤奶采集母乳，泵乳器每次泵奶结束后消毒后晾干；鼓励产妇每次泵奶坚持1520min,每天8次以上，夜间至少泵奶1次，连续采集7d。（2）储存：使用一次性母乳专用储奶袋保存母乳，贴好标签（患儿姓名、床号、住院号、泵奶日期、时间、奶量），贴好标签后尽早冷藏并送至新生儿科；其余时间收集到的母乳储存于奶袋中，贴好标签后放入冰箱（-18°C）冷冻保存。（3）运输：母亲住院期间可以将奶直接送到新生儿科直接冷藏处理。母亲出院回家者将储存于奶袋中的新鲜母乳放入母乳保温包内，凝胶冰袋放置在周围，保持冷藏状态，尽快送到医院。宣教采用口头宣教与宣教材料相结合的方式，建立微信群并使用公众号，入院次日随访患儿母亲，了解初乳分泌及早期泵奶情况，再进一步对母亲宣教初乳对早产儿成活与否的重要性。1.2.2 初乳口腔免疫治疗核对奶袋标签上的信息与患儿住院信息后，治疗步骤如下：（1）用流水肥皂洗手，保证手洁净；（2）从冰箱冷藏内取出奶袋，使用Iml注射器抽取0.2ml初乳，温奶器内放置5min复温；（3）负压吸球清理出患儿口腔内的分泌物，保持用力轻柔，呼吸道通畅；（4）去除注射器针头，将注射器沿患儿一侧口角送入口中，放于颊黏膜与牙龈之间，缓慢推注0.4ml初乳，持续时间>20s；（5）注射器不移出口腔，移到患儿另侧颊黏膜与牙龈之间，向口腔内推注余下的0.1ml初乳，棉签轻柔涂抹口腔。推注前、后及推注过程中监测患儿心率、血氧饱和度、呼吸、血压。初乳口腔免疫治疗2h进行1次，以第1次开始涂抹开始计时，7d为1个疗程。1.3 观察指标及评价标准每日体重、达到全肠道内喂养的时间（全肠道内喂养量达120ml/kg）、住院时间、坏死性小肠结肠炎、喂养不耐受及不良反应等情况5。出院标准：能自己吸吮进奶，每次进奶量>30ml6;生命艘征平稳，体重每天以10gkg的速度增长，并已达20Oog以上；不需要吸氧及用药，在一般室温中体温稳定。1.4 统计学处理本研究数据采用SPSS20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果初乳治疗组恢复出生体重时间、达全肠道内喂养时间及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）,两组新生儿坏死性小肠炎及喂养不耐受发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）,见表2o且两组均无明显不良反应发生。3讨论近年来，早产儿存活率逐年上升，然而早产儿消化吸收及黏膜屏障功能不成熟，吸吮吞咽不协调，因而常出现胃潴留、呕吐、腹胀等喂养不耐受症状。据文献报道，血小板下降、感染性肺炎等均为小儿正常生长发育危险因素。此时，早产儿吞咽功能、肠道发育均不成熟，长时间的肠外营养会影响肠道发育，易导致发生脏器功能损害、感染、代谢紊乱等并发症。由此可见，帮助早产儿建立吸吮、吞咽、呼吸模式的协调性尤为重要。初乳不仅富含各种营养物质，还包括许多重要的酶和生物活性因子。初乳中一些酶的活性和生物活性因子含量远高于成熟乳，有助于增强早产儿机体免疫功能，调节机体生长发育，抵抗细菌和病毒侵害8。本研究不再单纯地将初乳看作仅仅是一种营养物质，针对我国NICU早产儿喂养过程中经常发生喂养不耐受等实际情况，抽取笔者所在医院新生儿科病房90例早产儿，对照组行常规治疗,初乳治疗组在此基础上加用初乳口腔免疫疗法治疗。观察记录两组恢复出生体重时间、达全肠道喂养时间、住院时间、喂养不耐受、新生儿坏死性小肠结肠炎发生率，分析母亲初乳对极低出生体重儿进行口腔免疫疗法的临床可行性，从免疫保护的角度探讨初乳的应用价值。目前临床尚无早产儿喂养困难很好的解决方法。本研究显示初乳治疗组恢复出生体重时间、达全肠道内喂养时间及住院时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05).研究显示，胎龄越低，体重越小，喂养困难发生率越高9。本次研究中，对照组、初乳治疗组新生儿坏死性小肠炎发病率分别为12.20%、8.16%,均低于张兰等10研究报道的14.0%；分析其中原因，可能与选择研究对象存在个体差异及区域差异有关，本研究病例均来自笔者所在医院，而笔者所在医院早产儿病例组成中，超低早产儿病例数相对较少，且部分患儿因各种原因放弃治疗因而未纳入研究。赵学佳口1研究证实，初乳口腔免疫疗法能显著减少胃潴留及潴留量，促进喂养顺利进行，同时还可调节免疫功能，改善消化功能。初乳口腔免疫疗法有助于降低出生体重早产儿喂养不耐受率12。本研究中，观察组达全肠道喂养的时间、恢复出生体重的时间明显短于对照组，还降低了治疗费用，减轻了患儿家属的负担。但本研究样本例数相对较少，具有一定的局限性，需在今后的研究中进一步加大样本量，增加更多观察指标如院内感染发生率、黄疸发生率及程度、母乳喂养率、智力体格发育随诊等进行分析，可获得更有意义的信息，以指导临床工作。总之，早产儿易出现喂养不耐受，解决早产儿尤其极低出生体重儿的喂养困难问题，是救治成功与否的关键。针对此问题进行早期初乳口腔免疫疗法，初乳口腔滴注可以降低极低出生体重儿喂养不耐受的发生率，促进喂养进程，具有积极的临床推广价值。参考文献1曹松霞，曾古兰.初乳口腔免疫疗法对早产儿肠内营养的建立及胃肠道激素水平的影响J医学理论与实践,2018,31(3)：324-325,339.2王琪，张先红.初乳口腔涂抹对预防早产儿呼吸机相关性肺炎的研究进展J.护理学报,2017,24(24)：24-27.王卫平.儿科学M.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：93-95.4 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一般资料选取2017年6月2018年6月本院新生儿科收治的60例早产儿作为研究对象，本研究获得伦理委员会批准。纳入标准：APgar>8分;体重1.442.5kg。排除标准：先天性疾病者;合并高风险疾病者;患儿母亲有传染病。所有患者采取随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。对照组早产儿中男17例，女13例;胎龄3036周;观察组早产儿中男16例，女14例;胎龄3035周。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2 方法对照组早产儿采取常规的早产儿护理措施，包括保暖、维持有效呼吸、管饲喂养或静脉营养、预防感染、密切观察记录、预防相关并发症等，之后再开始经口喂养。观察组早产儿在常规的早产儿护理基础上进行初乳涂抹口腔干预：护士对早产儿家属进行母乳喂养方面的口头宣教，包括母乳的采集、储存和运送，同时发放宣教资料。家属按要求将初乳送至本科，由2名护士核对储奶袋标签上的信息与患儿手腕带信息是否一致,确认后准备开始口腔涂抹,流程如下:洗手;从冷藏室取出储奶袋，在室温下放置5min;负压吸出口腔内分泌物;护士再次洗手后用无菌棉签蘸取初乳均匀涂抹于患儿口腔中，重复2次，2min次，每4小时1次，持续涂抹5d。涂抹过程中密切观察患儿脸色及血氧饱和度变化，一旦发生异常情况立即停止该项操作并做好相应处理。1.3 观察指标分析比较两组早产儿体重增长速度、开始经口喂养时间、完全经口喂养时间及出院时体重。1.4 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数土标准差(x÷s)表示，采用t检验;计数资料以率()表示，采用x2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1 两组体重增长速度及开始经口喂养时间比较观察组的体重增长速度(13.29±0.31)ml/min快于对照组的(10.17±0.96)mlmin,开始经喂养时间(6.47±0.39)h短于对照组的(11.61土0.42)h,差异均具有统计学意义(P<0.05)0见表K2.2两组完全经口喂养时间及出院时体重比较观察组的完全经喂养时间(11.42+0.31)h及出院时体重(2.41±0.31)kg均优于对照组的(19.13±0.94)h、(2.03+0.42)kg,差异具有统计学意义(P<0.05)o见表2。3讨论通过经口喂养可有效提升早产儿免疫力，有利于防止新生儿黄疸等疾病发生，但是往往由于早产儿吞咽功能发育尚未完善导致无法完成经口喂养，严重影响了早产儿的生长发育。出生后6个月内经口喂养是一种保护儿童生存健康的最佳喂养方式，提高出生后6个月内母乳喂养效率是我国儿童发展纲要重点工作，同时也是世界卫生组织所推行的重要爱婴行动。本次研究即通过在早产儿出生后给子其母亲的初乳涂抹口腔，以此促进经口喂养的展开，通过向早产儿家属尤其是母亲介绍母乳喂养知识，对早产儿实施初乳涂抹口腔同时增强家属对经口喂养重要性认知，增强早产儿母亲健康意识及母乳喂养意识4-6。据世界卫生组织调查结果显示，我国新生儿出院时体重不达标以及世界范围内新生儿体重不达标较为常见，提高新生儿营养摄入效率是爱婴行动的奋斗目标。临床中影响新生儿营养摄人效率有诸多因素，其中吞咽功能发育不完整是导致早产儿最佳喂养方式得不到推行的重要原因。有学者表明针对早产儿乔咽功能发育不完整现象应重点改善经口喂养开始时间，其中早产儿母亲初乳涂抹口腔可为改变喂养方式奠定良好基础7,8o早产儿母亲初乳涂抹口腔可以促使口腔黏膜直接吸收初乳中的各种抗体，在吸收具有抗病毒及免疫调节作用的乳铁蛋白等物质后可增强免疫功能，此外乳铁蛋白有利于杀菌以及抑菌，对预防新生儿感染疾病有良好作用。在早产儿母亲初乳涂抹口腔后可刺激吮吸一吞咽渠道建立，并以此纠正呼吸不协调，在综合作用下可使新生儿产生吮吸一吞咽一呼吸三者间的良性反射。有研究表明，产后早期进行早产儿母亲初乳涂抹口腔对早产儿早期母乳经口喂养有着重要意义，其通过此项措施，借助初乳内含有多种营养成分的特点提高患儿摄入营养量，刺激吞咽反射，有效避免体质量不佳且提升了出院时体重，证实其是预防早产儿体质量不佳及提高经口喂养效果的重要措施9。且本次研窕通过健康宣教联合新生儿母亲初乳涂抹口腔，重点提高了早产儿出院时体重，有效达到了目标。新生儿母亲初乳涂抹口腔联合产后健康教育不仅可加速产后恢复，使早产儿合理地进食营养，同时也可不断增强家属对早产儿的健康保健意识，综合因素下避免体质量不佳，并在乳汁分泌充足的情况下有效提高了经口喂养效果，有效保证了母婴健康。初乳中细胞因子在经过杀菌处理后会维持相对浓度，在涂抹口腔后同样可将白细胞介素、转化生长因子等多种细胞因子传递给早产儿，其中白细胞介素-6会显著提升新生儿抗体，为预防疾病奠定了良好基础。口腔涂抹初乳中的细胞因子主要通过与口咽部相关淋巴组织相互作用吸收，或者通过与口腔粘膜的直接作用进行吸收，其均可加强细菌预防等作用。护士通过对早产儿家属的耐心讲解新生儿母亲初乳涂抹口腔内容，使早产儿在初乳涂抹口腔的辅助下保证身体健康。本次研究结果显示，观察组的体重增长速度快于对照组，开始经口喂养时间短于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)o观察组的完全经口喂养时间及出院时体重均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)o这提示以健康教育联合新生儿母亲初乳涂抹口腔的护理措施是一种科学有效的护理方式，对促进早产儿健康有着很大的积极作用。综上所述，对早产儿施行新生儿母亲初乳涂抹口腔，不仅可以缩短早产儿开始经口喂养时间和完全经口喂养时间，提高喂养成效，还可以有效避免体质量不佳，提高出院时体重，值得广泛推广。参考文献1马丹，刘小芹，王华，等.吞咽功能训练对NlCU早产儿经口喂养的干预效果分析.中国儿童保健杂志,2016,24(2)：123-126.2张坤桦，胡皎，刘嘉琪，等.早产儿经口喂养能力评估量表的信效度及反应度研究.护士进修杂志，2017,32(6)：499-502.引王正新，孙娟，董梅花，等.口腔运动干预对促进早产儿经口喂养的作用研究.护士进修杂志,2017,32(13)：1168-1170.4陶亚琴，马兰，邓晓洁，等.口腔功能训练联合腹部按摩在早产儿经口喂养中的应用效果.中华现代护理杂志，2016,22(24)：3479-3482.5陈彩梅，黎清耀，袁碧丹，等.四联早期口腔运动干预在改善早产儿经口喂养中的应用效果.护理实践与研究，2017,14(19)：87-88.6刘树艳，于燕，刘文红，等.口腔运动干预对改善早产儿经口喂养的效果评价。中国煤炭工业医学杂志,2016,19(5)：763-766.7白美丽，傅晓丹，罗小婷，等.口腔运动干预方案在早产儿经口喂养中的应用.中华现代护理杂志，2016,22(32)：4686-4688.网王仁媛，轩妍.刘清华，等.NNS干预联合口腔按摩对早产儿喂养质量和体质量的影响.海南医学，2016,27(20)：3436-3438.9最莉莉，邓春贵，何建龙，等.重力管饲喂养联合口腔运动对早产儿喂养不耐受的影响.中华全科医学,2017,15011)：1922-1924.