包医大外科护理学实验指导.docx

外科护理学实验指导供护理本科生使用护理学院外科护理学实验室规则外科护理学实验室是练习外科基本技能的场所，其基本操作包括外科洗手、穿手术衣、戴无菌手套、常用手术器械的名称和使用方法、手术区铺单法、开无菌手术包法、胸腔闭式引流管的护理、T型管引流术的护理等内容。要求学生通过学习、练习，达到熟练掌握的目的。为临床实习打下扎实基础。进入实验室必须首先更衣（包括戴口罩、帽子），换拖鞋，一般的衣物可集中到指定的柜架上。参加手术必须经过洗手消毒，穿戴手术衣和手套，遵守无菌原则。手术中受到沾染，必须及时重新消毒处理。1、经常保持室内清洁卫生，注意随时清除动物的粪便，每次实习完毕，由学生负责清理环境。2、保持室内肃静，不可嬉戏喧闹。3、爱惜物品，正确使用各种手术器械、布巾等。若有丢失或损坏，要追究责任。节省酒精、纱布等消耗用品。外科护理学实验注意事项1、每次参加实验前，应预习或复习外科护理学教材中的有关内容。2、进入手术实验室，必须遵守规则，如同进入医院的手术室一样。3、各组学生完成手术后，教师要做简要的评论。4、每次实验完成后，学生应写实验报告，交给带教教师评阅。最后一起将实验报告交回护理学院外科护理学教研室保管。实习结束，要进行技能操作考试。实验报告、实验课考勤、技能操作考试成绩将记入外科护理学考试总成绩。5、实验结束后清理实验室和器械用品，收拾手术单巾和衣服。6、分组实验时，组内同学要有明确分工和密切合作。认真完成各项实验项目。实验一无菌技术【实验要求】1、树立严格的无菌观念，掌握正确的无菌操作技术。2、掌握手术人员手的消毒法。3、掌握手术人员穿手术衣、戴手套法。4、掌握铺单方法。5、掌握手术区的消毒方法。【实验用品】洗手衣、裤帽子口罩拖鞋指甲刀小碗肥皂消毒软皂消毒过的洗手刷子消毒储槽内放入小方毛巾泡手桶泡手桶内放入75%的精无菌包（无菌手术衣、滑石粉、无菌手套）【实验内容】一、无菌观念及无菌操作技术在手术室内取拿无菌物件时应按下列无菌技术操作法：1、取拿无菌物件时，必须用消毒钳夹取，禁用手直接取拿。2、揭开无菌敷料缸的盖子后，应立即盖好，并注意勿污染盖子的内面。3、无菌物件、敷料等自容器取出后，不论是否使用过，不应再放回原容器内。4、无菌物件接触有菌物件后不允许再使用，需要重新消毒处理后再使用。5、在打开各种无菌手术包时，只能用手接触外层包布的外表面，不能接触其内表面。图Ll穿衣戴帽，口罩示意图二、手术人员的准备（一）、更换着装手术室内规定统一的着装。目的是防止身体直接接触伤口及无菌区，减少身体脱落的尘埃及细菌，既防止向病人传播细菌又保护医务人员不受污染。手术室的着装应包括衣裤、帽子、口罩及鞋，手术组人员还应穿无菌手术衣和戴无菌手套。首先要换手术室备用的拖鞋方可进入非限制区然后在更衣室内换手术人员的衣、裤，上衣的下缘裹入裤腰内，衣袖要卷至上臂的1/3处。戴好口罩、帽子，帽子要遮住全部头发，口罩要盖住口、鼻（示范见下图工），修平指甲，除去甲缘下的污垢，方可进入洗手间。患有呼吸道感染或手臂皮肤破损、感染者,不得参加手术。中途离开手术室时，要加穿清洁外衣并换鞋。（二）、外科洗手法手术人员的手是接触感染和交叉感染的媒介。人体皮肤上的暂存菌分布在皮肤表层，其菌种因个人污染情况而异，这类细菌较易清除。手术人员手的消毒不够完善.就会给手术创口带来污染，所以作好手及臂部的消毒工作，对防止手术感染极为重要。外科洗手目的是除去手和前臂上的暂存菌及部分居留菌，尽可能去除和消灭皮肤的常驻细菌。手术人员必须正确地掌握外科洗手法。这是对手术初学者的基本要求。刷洗手部可使皮肤上细菌的数量按比例减少。通常每刷洗6分钟，细菌可减少一半，刷洗20分钟可减少2/3。若刷洗时间相同。则细菌的减少与刷洗的频率成正比。用75%的酒精浸泡己刷洗而拭干的手部皮肤3S分钟，可使皮肤上的细菌减少98%。为了进一步减少污染手术野与创口的可能性，手术人员刷洗、泡手后.还须戴上灭菌的橡皮手套。外科洗手方法很多.常用的外科洗手法如下：1、酒精浸泡消毒法此乃传统的方法。先用肥皂和水把前臂普遍清洗一遍.再用消毒的软毛刷蘸灭菌肥皂乳刷手。刷手顺序用三段法；手指一手腕.手腕一肘，肘一肘上。亦即指尖.手指，指蹊、手背、手掌、前臂、肘关节、上臂的下1/3,刷手应均匀一致，用力适当，从远向近.双手交替逐渐上行.不可留有空白区。刷洗3分钟为一遍.以流水冲净手臂和毛刷上的肥皂泡沫,冲水时要求屈肘,两手向上，让水从指尖流向肘部.更换毛刷，第二、三遍刷手同前法，共需20分钟（步骤见下图2）o取消毒小毛巾一块，擦干手部后对折成三角形，放巾于前臂并使三角形的底边朝上.另一手抓住下垂的两角拉紧、旋转，逐渐向上臂移动至肘上IOC（见下图3）。再将小毛巾翻转.用同样的方法擦干另一臂。擦时注意：应从手腕一肘f上臂.不可倒擦，抓巾的手不可接触小毛巾用过的部分。将手臂浸泡在70%的乙醇桶内5分钟，浸泡平面达肘上56v并用小毛巾在酒精桶内不停地揉搓皮肤，可增加效果。插入和离开泡手桶时，手不可接触桶口边。浸手之后，双手合拢于胸前保持拱手姿势不可接触任何未消毒的物品。2、0.05%氯己定（洗必泰）或O.2%苯扎溟钱（新洁尔灭）溶液浸泡消毒法：刷手一遍.方法同上，浸泡时间为5分钟。浸手前.必须冲净肥皂.因为洗必泰和新洁尔灭在水中溶解成阳离子活性剂，而肥皂在水中离解成阴离予活性剂。溶液桶内不放小毛巾或纱布之类.以免吸附阳离子减弱消毒力；浸完后，举起手臂自干，不可用毛巾擦干，以免影响皮肤表面形成的药膜。每桶洗必泰或新洁尔灭溶液在浸泡40人次后即应弃去和更新。3、碘伏（聚乙烯毗咯酮碘，PVP-碘）洗手法：碘伏溶液含有效碘0.5%-2Q%（WV）,固体碘伏含有效碘20%2。（W/W）,有较强和较长时间的杀菌作用，用消毒巾蘸少量碘伏原液和少量水进行洗手，产生泡沫，方法同肥皂乳刷手法，刷3遍约2。分钟。然后用灭菌水冲洗，小毛巾擦干即可。不再用乙醇浸手。亦可用碘伏原溶液擦2遍；或用碘伏原液稀释20倍浸手S分钟。4、泡沫型皮肤消毒剂消毒法：泡沫型皮肤消毒剂为国内首创的快速、高效、广谱、新剂型强力杀菌剂。适用于手术人员的双手臂消毒。该消毒剂使用方便、无毒、无刺激、无过敏。本品在一分钟内能100%地杀死大肠埃希菌。金黄色葡萄球菌、枯草杆菌、芽胞变形杆菌等。其消毒方法是：先用消毒毛刷蘸肥皂乳刷手一遍，清洁手臂后擦干。将泡沫剂喷涂于手背部，双手交臂依次擦拭手指、指蹊、掌、前臂、肘、肘上6cm,涂擦3分钟。待干后即达到无菌目的。图L2洗手图1.3擦手5、紧急手术简易手术消毒法：不允许常规洗手时，可用2%3%的碘酊涂抹手臂，再用70%的乙醇脱碘。先戴手套，并将其上端翻折部展开，并将手套翻折部翻回盖住袖口。后穿手术衣，袖口压在手套外碗部外面，然后再戴一副手套。刷手时的注意事项：(1)对刷手操作必须有足够的认识，操作过程严格遵守无菌原则，一丝不苟。(2)、须按顺序交替由远端向近端刷洗，即左手指，手掌背一一右手指，右手掌背一一右腕一一左腕一左前臂一一右前臂一一右上臂一一左上臂。不可先刷一侧手臂再另一侧手臂，不可刷完前臂再刷手。(3)、用流动水冲洗手臂时避免水压过大、水花四溅、淋湿洗手衣，水由肘倒流至手，要保持手高于肘，使水由肘部流下。冲水时，双手不可举过肩，手臂冲净后，不可甩手、弹手、垂手、举手、搓手。(4)、刷手力量、频率及时间不够，会影响刷手的效果。实验证明，刷手用力大小、频率快慢和时间长短与消除细菌数目成正相关。(5)、肥皂(或消毒液)量不够，不出泡沫或泡沫很少(利用泡沫表面张力清除细菌)或泡沫冲不干净，常将残留泡沫带入泡手桶内，会影响刷手效果。(6)、毛巾擦手应按顺序，不可碰手臂及接触洗手衣袖。拉毛巾时，容易碰脏或甩到身体和拉毛巾的手臂上，应拉毛巾外侧角取下毛巾。（7）、刷手过程中，如手臂接触了其他物品或碰脏，应从头开始重刷。（8）、刷手要看计时器，要保证足够的刷手时间。（9）、连台手术要注意手术性质，先无菌（清洁）后有菌（感染）。先脱手术衣后脱手套，再泡手、穿衣、戴手套做第二台手术。（10）刷手时严禁谈笑、嬉戏。（11）、刷手完毕进入手术间时.，身体应背向门，轻轻以背部推门转身入室，不可面对门，更不可踹门入室。（三）、穿手术衣和戴手套1、穿无菌手术衣方法：手臂消毒后，从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件,在手术室内找一较空的地方，看清上下、正反面。抓住衣领抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对自己，将手术衣轻轻向上一抛。双手趁势插入袖筒。向前伸展：巡回护士在背后抓住衣领后部向后拉，使双手露出袖口，扎上扣带。手术人员双手交叉提起腰带，巡回护士从背后接去打结，松紧合适，结需牢靠（见图4穿手术衣示范）。一次性手术衣为无纺布制成，在胸前和前臂衬有塑料膜。未进行常规洗手时，应先戴手套，再系上手术衣。方法同上；然后再戴一副手套。穿手术衣注意事项：（1）认清手术衣里、外面及上下端，双手不能抓衣领外边，以免将手术衣外面污染，手术衣外面污染，手术衣里面开始朝向自己。（2）、抖开手术衣后，不可将衣领向下或错将衣里面朝外。（3）、衣带紧贴手术衣时，提带时双手不能接触手术衣。（4）、手术衣穿好后，发现袖子长，在未戴手套前，不可用手牵拉衣袖。（5）、穿衣动作应轻柔有序，动作不可夸张。（6）、穿好手术衣等待手术时，不能站在手术台头侧，不能靠近未铺好手术巾的手术台，不能站在其他人员活动的地方，不能背向器械台，可站立在手术间不影响他人活动，又不被人碰到的地方。（7）、双手不可高举过肩，垂于腰下或双手交叉放。（8）、穿好手术衣、戴好手套，在等待手术开始前，应将双手放在手术衣胸前的夹层或双手互握置于胸前。2、戴无菌手套的方法：手臂消毒法仅能清除皮肤表面的细菌，并不能消灭藏在皮肤深处的细菌，故洗手后必须戴无菌手套才可进行手术。由于灭菌方法的不同，无菌手套有干湿两种，以干燥的无菌手套最为常用。（1）戴干手套的方法（见图5）应先穿手术衣，将双手涂以滑石粉，使之干燥光滑。用一只手捏住手套的翻折部，将手套取出，看准左右手，使手套的掌面对合。用左手捏住右侧手套的翻折部的内面，插入右手，使指，掌到位。再用右手的食指，中指，无名指插入左侧手套翻折部内侧，帮助左手指、掌插入手套内。最后分别将手套翻折部返回盖住手术衣袖口。戴手套注意事项：手套一般分7号半、7号、£号半等号码,手术者应根据自己手的大小选取尺寸合适的手套.带手套前在手上涂少许滑石粉利于顺利带手套;戴上手套的手只可接触手套的外面.而不应接触内面；未戴上手套的手只可接触手套的内面，而不应接触手套的外面；戴好手套后用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉.以免滑石粉落入伤口内;等待手术时，双手应拱手置于胸前.不可下垂或双手交叉夹置于腋下。图1.5戴干手套（2）戴湿手套的方法（图6）若用清水煮沸灭菌或消毒液浸泡灭菌的湿手套.应先戴手套，后穿手术衣。戴前先将手套灌满无菌液体使手易于进入手套内。戴法同上。戴好手套后屈肘，腕部上举，使手套里的液体流出。然后穿手术衣，袖口应压在手套外面，用纱布结扎固定。图1.6戴湿手套（3）连续手术时更换手术衣和手套的方法：手术后冼净手套上的血渍，先脱手术衣.后脱手套。由巡回护士解开腰带后.将手术衣自背部向前反折脱下，使手套口随着翻折在手上，先用右手将左手套扯至左手掌部。再以左手扯去右手套。最后用右手指在左手中部推下左手套。此过程中忌用手指接触手套的外面，以免增添污染。用清水冲洗干净手上的滑石粉，用无菌巾擦干。再进行泡手灭菌.浸70%乙醇需要S分钟。或者选用碘伏溶液、新洁尔灭溶液、洗必泰溶液、泡沫型皮肤消毒剂等。进行手和前臂皮肤消毒。然后如前法穿手术衣、戴手套，感染和重度污染的手术后，或手套已破.必须重新刷手消毒。三、铺手术巾的方法：手术区皮肤消毒后，铺巾仍由第一助手施行，需在拟定的切口周围铺盖手术巾，小手术只用洞巾或34块小手术巾铺盖。中等以上的各部位手术、特别是涉及深部组织的手术，均需铺巾覆盖大部分体表，仅暴露出手术的途径。铺单的原则是：先遮盖脏处，再盖干净处，不同手术部位铺单的方法不一。铺巾一般是由第一助手和器械护士担任，先铺小手术巾，再外加大单或中单，使切口外周体表有两层巾单，铺巾完毕，两手应再用原消毒液浸泡3分钟，然后再穿手术衣、戴手套，开始手术。必须注意，当术巾撤下时,只允许自手术区向外移走，不许自手术区向内移动。（若用无菌粘性薄膜贴于手术区，可不用小手术巾。）以下介绍腹部、胸部的常用铺巾法。（一）、腹部手术铺巾1、铺小手术巾4条。先铺切口下方（耻骨联合侧），其次是切口上方，再是铺巾者的对侧.然后是近侧。（若铺巾者已穿手术外衣，后两条巾是先在近侧，后在对侧。）这种顺序是为保持小巾表面清洁。2、以巾钳固定小巾的交角。3、取腹部手术单（大单），使其开口对准切口部位，展开铺盖于病人身上。也可用4条中手术单铺盖，顺序似同铺小手巾（下一上一两侧）。（二）、胸部手术铺巾1、前胸径路手术取仰卧位,铺手术巾的方法与上述的腹部铺巾基本上相同。但如果切口超过锁骨中线，消毒皮肤后应用一条中单对叠铺于侧胸部下方，然后再铺切口外周的小手术巾。2、侧胸径路手术取侧卧位。铺巾先用2条对叠的中单，分别垫于胸前和胸背下方。然后再铺切口外周的小手术巾，以及铺盖有开口的大单或者4条中单。四、手术区的消毒方法：（一）、手术前皮肤准备范围：1、头部手术：开颅手术应剃去全部头发，头皮表浅手术，根据切口大小剃去全部或一部分头发。2、颈部手术：下颌以下锁骨以上的皮肤均应准备。3、乳房手术：包括乳房的全部，内侧过锁骨中线，上过锁骨，到术侧腹部，外侧至腋后线，并剃去术侧腋窝的毛。4、胸部手术：前后过中线，下过肋下缘，并剃去术侧腋窝的毛。5、腹部手术：剃去阴毛。自锁骨下至耻骨上部，左右侧到腋后线，脐部污垢要清除。6、肾脏手术：剃去阴毛。前后过中线，术侧上至乳房，下至腹股沟均需准备。7、会阴、肛门手术：会阴25厘米见方的区域的毛完全剃尽，肛门口的皮肤必须洗净。8、四肢手术：如系手或足部手术，最好在手术前2-3日开始，每日用水清洗一次，剪去指（趾）甲。剃毛范围包括手术上下25厘米的区域。（二）、皮肤消毒：病员卧于手术台上，安置好体位，充分显露手术区，由第一助手洗手后进行皮肤消毒，先用3%碘酊涂擦二遍，待干后用7。酒精脱除碘酊。碘酊对皮肤刺激较大,面部会阴部及粘膜等处及幼儿的皮肤消毒不宜用，可用1：rOOO新洁尔灭涂擦三遍消毒。必须注意消毒步骤应自上而下，自中心向外扩大范围，但感染创口或肛门等处，应自清洁的周围开始，最后涂擦感染部位或肛门。涂擦应稍用力，涂擦方向应一致，不可遗漏空白或自外围再返回中心区。实验二手术基本技能操作器械介绍【实验要求】1、认识普通外科手术器械,熟悉它们的名称、用途和使用方法。2、了解外科缝线的类别、性能和用途。【实验用品】手术器械包（手术刀、手术剪、手术锻、持针器、缝合针、缝合线、组织钳、肠钳、巾钳、消毒钳、血管钳、拉钩、吸引器、探针及扩张器、【实验内容、步骤】一、外科器械1、手术刀（SCaIPeD图2.1手术刀一般由可装卸的刀片和刀柄组成。在刀柄的末端刻有号码，常用的有4号、7号和号。刀片按其刀刃的形态有圆刃、弯刃及三角刃等。4号刀柄可安装2。号以上的刀片。号（或7号）刀柄可安装22号以下的刀片。使用时，用持针器夹持刀片前端背部，将刀片的缺口对准刀柄前部的刀楞上。稍用力向后推即可装上。使用后，用持针器夹持刀片尾端背部，稍用力提刀片向前推即可卸下。图2.2持刀方式（1）执弓式（2）执笔式（3）握持式（4）反挑式手术刀主要用以切割和分离组织,根据手术的不同要求,可选用不同的刀具。属于刀类的还有：截肢刀、骨刀、轴式取皮刀，鼓式取皮刀等。此外，利用高频电流、丫射线以及激光等，也可起切割组织的作用，需有相当的装置，习称电刀、丫刀、光刀等。执刀方法根据手术部位组织性质的不同，应选用不同形状，大小的刀片并选择不同的执刀方法。常用的执刀法如下：L执弓式图2.2（工）J为最常用的一种执刀方式。其使用灵活，动作范围广。适用于一般组织的切开。操作时主要活动力点在腕部和上肢。L执笔式图2.2（2）J适用于短小切口及精细手术。如解剖血管、神经及切开腹膜。用力轻柔，操作灵巧准确，便于控制刀的动度，操作时的主要活动力点在指尖关节及掌指关节。L握持式图2.2(3)J全乒握持刀柄，拇指与食指紧捏刀柄之刻痕处。此式适用于切割范围较大、组织坚厚、用力较大的切开。例如，截肢切断肌肉时常用。操作时的主要活动力点在上肢，特别是肩关节。L反挑式图2.2(4)J是执笔式的一种转换形式，刀刃向上挑开，可避免深部组织的损伤。用于脓肿的切开、切断钳夹组织、扩大皮肤切口等，操作时先刺入，动力点在指间关节和掌指关节。刀的传递方法：传投者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，送至手术者手中，切不可将刀刃传递给手术者。2、手术剪(SCiSSOrS)图2.3手术剪及持剪式手术剪按不同手术要求，有不同的形状和型号。一般用的剪刀分为两类，即组织剪和线剪。组织剪大部分是尖头的，刀薄、锐利，又分为弯直二型，大小长短不一。一般浅部操作用直剪，深部操作用弯剪，因为弯剪在手术操作中不至于遮挡视线而影响操作，一般线剪为钝头直剪，有的线剪一叶钝头，另一叶尖头,除用来剪线外，还可以剪引流物、敷料等。正确的执剪方法，应是拇指和环指扣剪环，示指指腹抵于轴，与平时一般的执剪方式不相同。随操作的需要掌心朝上或朝下，以顺手而又不妨碍视野为准。剪线时，剪刀不可用力过大，以剪刀刃顺线下滑至线结处，然后稍倾斜剪刀刃剪断缚线，可使线头长短留得恰当。3、手术镜(forceps)用以夹持或提起组织。便于剥离、剪开和缝合。手术镶种类很多，用途各异，镶有长短，粗细之别，前端分为有齿和无齿，还有专科用的特殊锻子。有齿(组织镶)的前端有钩齿，用于夹持较坚韧的组织，如皮肤、筋膜、肌腱等，有一定的损伤作用。无齿镣(平镣)前端平，用于夹持较脆弱的组织，如肠壁、血管、神经。粘膜等，损伤的作用较轻微。正确的持锻姿势是拇指相对于食、中指，把持于锻柄的中部。图2.4手术镜及执镶式4、持针器(钳)(八ccd/eholder)图2.5持针器及持法用以夹持缝针，缝合各种组织，用其最头端夹持缝针。其种类较多。大小长短不一。持针器的前端部短，柄长，钳叶内有交叉齿纹，使夹持缝针稳定，在缝合时不易滑脱。使用时将持针器的尖端夹持针的中后1/3处，执持针器的姿势有指扣式(同执止血钳)、单扣式和把抓式。手术者可根据习惯和缝合组织的需要而选用。5、缝合针(SUtureneedle)缝合针有直针、弯针和半弯针，并分粗细长短。以针的最粗处代表针径：弯针以弦长为针长，如半圆形弯针的直径为针长。针有针尖、针体、针尾(含有针孔)三部分组成，针尾的粗细应与针体径相同。按针尖横断面的形状分为角针和圆针。图2.6缝合针角针：针尖截面呈三角形(三刃形)。针体截面为圆形(或方形)，用以缝合皮肤、韧带、瘢痕等组织。圆针：针尖及针体的截面均为圆形.细弯圆针用以缝合胃肠壁，血管或神经等组织：较粗的弯圆针用以缝合筋膜等组织。还有无损伤缝,集针线为一体,针尾嵌有与针粗细相似的线,用以缝合血管、神经等。6、组织钳(allisclamp)又名鼠齿钳和AlIiS钳。其前端稍宽，带齿似小耙，闭合时互相嵌合，弹性好，可以牢固地夹持组织而损伤较少，如：钳夹软组织、肿瘤包膜、阑尾系膜、皮瓣作为牵引用。但不应用以夹持布巾。7、肠钳(intestinalclamp)有直、弯两种，钳叶扁长，咬合面有细纹，无齿，轻夹时两钳叶间有一定的空隙，钳叶的机械弹性较大，钳夹的损伤作用小，可用以暂时阻止胃肠壁的血流和内容物流动。8、巾钳(towelclip)前端弯面尖，似蟹的大爪，能交叉咬合。主要用以固定布巾，以免移动或松开，在咬合固定时.注意勿损伤皮肤。组织钳(AIliS钳)肠钳布巾钳图2.79、海绵钳(SPOngestick)又称环钳、卵圆钳。钳的前部呈环状，分为有齿和无齿两种。前者用以夹持敷料作消毒用，或者用以夹持传送器械、纱布、引流管等，后者用于夹提肠管等组织。或用于手术野深处的拭血和协助显露等。10、血管钳(ClamP)直血管钳(Straightclamp),弯血管钳(kcHgclap).蚊式血管钳(mosquitoCSMP)和有齿血管钳(kocIepSclap)o主要用以止血，还可用以分离组织、夹持组织等(但不应夹持布巾，否则钳的前端受损)。有长、短、直、弯、有齿、无齿、无钩、有钩之别。前部钳叶内有纹，使钳夹的组织不易滑脱。用血管钳止血时，利用血管钳最前端与血管方向垂直夹住血管断端,钳夹时夹组织要少，不可过大夹组织，以避免组织坏死过多，减轻术后全身和局部反应。常用的血管钳有：蚊式血管钳：较细小。前端有弯和直两种.用于精细手术中的止血和分离。直血管钳：多用于浅部组织止血。弯血管钳：有长短之分，长者用于深部组织止血和分离组织等操作。有齿血管钳：在钳的前端有钩齿，用于夹持较厚、易滑脱的组织，也可用于切除组织的吏持牵引等。该钳对组织的损伤较大，故不可用作一般的止血。图2.8海绵钳血管钳有齿血管钳(Kocker)图2.9以上各种手术钳的钳尾有双环，在使用时均应以拇指和环指扣环。11、拉钩又名牵引器(retractors)用以牵开组织，显露其深面，便于探视和操作。可分为手持拉钩和自持拉钩两类，根据手术中需要有大、中、小之分，又有深浅、形状的不同，分别命名。常用的有以下几种：(1)皮肤拉钩(爪形拉钩)外形如耙状，用于浅部手术时皮肤的牵开。(2)直角拉钩(甲状腺拉钩)原为甲状腺手术所设计，但常可用于其他手术,可牵开皮肤、皮下组织、肌和筋膜等。图2.10持钳式(3)直扳拉钩头部为宽而平滑的钩板，用于腹腔较大手术时，牵开腹壁。(4)阑尾拉钩为钩状牵开器，用于阑尾、疝的手术，亦可用于腹壁的牵拉。(5)S形拉钩分大、中、小号，用于胸腹腔深部手术时.牵开脾腹腔脏器。(6)自持拉钩在牵开胸，腹壁时可自持固定，节省人力。如胸壁自持牵开器，腹壁自持双叶、三叶拉钩、后颅凹牵开器等.图2.11各种牵引器12、吸引器(SUCtiOn)普通吸引器头分为金属或一次性硬塑料双套管。外管有多个孔吸.内管在外套管内，一端连接胶皮管上可吸引。多孔的外套管可防止内管吸引时被周围的固体堵塞,保持吸引通畅。图2.13吸引器头13、探针（Probe）及扩张器（1）普通探针是一支实心的金属条，质较软，可弯曲，用以探查窦道、疹管、伤口和管腔。针头圆钝避免损伤组织。（2）胆道探子分为大小不等的号，用以探查胆道和扩张胆总管开口。（3）尿道探子（尿道扩张器）用于尿道扩张，根据粗细分为不同的号，选用合适的探子扩张狭窄的尿道。图2.12探针及扩张器二、外科缝线（SUtUre）和缚线仅Ke）缝合组织的线为缝线。结扎血管的线称缚线，又称结扎线，手术所用的线应具有下列条件：有一定的拉张力，易打结，组织反应小，无毒，不致敏，无致癌性，易灭菌和保存。用于缝合和结扎的线可分为可吸收和不可吸收二大类，其原料有自然纤维和人工合成纤维两类。1、可吸收性自然纤维缝线，主要是指肠线，一般用绵羊小肠粘膜深层制成。因属于异种蛋白，在人体可引起较明显的排斥反应。肠线有普通和铝制两种.普通肠线约经1周左右开始吸收，格制肠线约经23周开始吸收。各种组织对肠线的吸收速度不同，如腹膜吸收最快、肌次之、皮下组织最慢。缝线按粗细不同，编成各种号码，正号数越大的线越粗，数越多的线越细。一般多用4O2号肠线，直径为OQ20633,相邻的号间直径各相差O.（98mm0肠线可用以缝合不适宜有异物长期存留的组织，以防形成硬结，结石，也可用于感染的深部创口。2、不吸收性自然纤维缝线，有桑蚕丝线、棉线、不锈钢丝等。根据缝线张力强度及粗细分为各种型号。正号数越大表示缝线越粗，张力强度越大。0数越多的线越细，最细显微外科无损伤缝线号为22个以3。，O,L4和7号较常用。1号线用于缝合皮肤，筋膜；4号线用于缝合腹膜，粗丝线用于结扎大血管、减张缝合、韧带及肌腱的缝合等。桑蚕丝线为一般选用的线,其特点是组织反应小、质软、易打结而不易滑脱，并且抗张力较强。棉线的用处和抗张力均不及丝线,但组织反应较丝线更轻,抗张力保持较久，用法与丝线相同。与棉线类似的还有亚麻线，两者均少用。金属线有不锈钢丝和留丝，具备灭菌，简易、刺激性小、抗张力大等优点，但不易打结。常用于骨骼固定和污染伤口的缝合，有时也用于皮肤减张缝合。3.人工合成线：均为高分子化合物，其特点是抗张力较强，组织反应较小，但因有弹韧性，常需用三重或更多重的打结法，以免松脱。常用的合成线有：尼龙线，由聚酰胺类纤维组成，常用其单丝制成的无创缝合线吻合小血管和神经。在体内可逐渐被蛋白溶解酶溶化。涤纶线，由聚对苯二甲酸乙二酯纤维制成。泰氟隆线，由聚四氟乙烯纤维制成，其摩擦力小，使用较方便。普罗纶线，由不饱和丙烯高聚化合成，是一种抗组织酶的单丝线，在心血管手术时常用。聚羟基乙酸和聚二氧杂环己酮等人工合成的线，可在体内保持数月开始溶解被吸收，适用于胃肠、泌尿、眼科、妇产科手术等。结扎【实验目的、要求】手术中，对切断血管的止血和手术切口组织的缝合，都要用线结扎。结扎必须正确、迅速、牢固可靠、不易松脱。血管结扎不牢，不但当时容易松脱.也是术后出血的重要原因。正确的结扎有赖于熟练地掌握打结方法。打结的速度影响着手术时间的长短。所以打结是直接关系到外科手术的效果和预后的基本技术。【实验用品】高级外科打结技能训练模型（GD/LV8）、缝合线、持针器【实验步骤】一、结的种类（1）单结（2）方结（3）三迭结（4）外科结（S）假结（6）滑结图3.1结的种类结的种类较多（图3.1）.但外科手术最常使用的有方结、三迭结和外科结。不能使用假结.避免产生滑结。1、单结（simpleknots）单结是组成其他各种结的基础结，极易松脱，手术中不单独使用。2、方结(squareknots)方结又称平结。由两个方向相反的单结组成，拉紧后牢同可靠，线圈内张力越大，结扎越紧，不易松脱。是术中最常用的结，适用于各种缝合和中、小血管结扎。3、三迭结(tripleknots)三迭结是方结的加强结，由三个方向相互相反的单结组成。此结牢附不易脱，但因遗留在组织内的结扎线较多，仅用于结扎张力较大的组织、粗大的血管和易滑缝线如肠线、合成线的结扎。4、外科结(surgicalknots)外科结由于打第一个结时，线圈绕两次.从而加大了摩擦力，打第二个单结时第一个单结不易松开，比较牢固可靠。适用于结扎大血管和有张力的组织缝合。由于第一个结较宽，不宜用于结扎细小血管和组织，而且因打结费时，不太常用。5、假结(falseknots)假结由两个方向相同的单结组成。此结容易松散,滑脱，故手术中禁止使用。6、滑结(SIiPknots)打方结时，一线牵拉过紧或拉线方向错误，即两线力量、方向不均所造成。此结最易滑脱，危险性大。因此，必须掌握正确打结的方法，防止滑结产生。打*幺吉打结方基分为单手、双手、器械打结三种。打结步骤分解图见下页图3.2右手单手打结图3.3双手打结法图3.4器械打结法1、单手打结法(图3.2)此法以一手(左，右手均可)为主进行。此法方便迅速。应用最广。但如操作不当，易成滑结。其主要用拇指、食指和中指进行，必须加强训练，准确、熟练地掌握。2、双手打结法(图3.3)此法可用于深部打结和缝合张力较大组织的打结,比较稳妥可靠。但打结速度较单手打结慢，现已不常用。3、器械打结法(图二4)此法用持针器或血管钳代替一只手拉线打结。其容易掌握，使用方便，不妨碍视线。它适合手术野狭小或深部组织进行结扎，或是线头较短不适合用手打结时使用。为了节省线也可使用。但此法不如单手打结可靠。【注意事项】打结时，要注意三点：一、无论采用何种行结方法，都要在结扎时，使两手的用力点和结扣点尽量成为一条直线，而且两手用力相等，不可成角向上提起，以免结扣撕脱或结扣松弛，甚至造成滑结。二、打第一结扣时，拉线方向必须顺着结扎的方向，否则缝线容易在结口处折断。三、打第二结扣时，注意第一结扣不要松弛，必要时可用一把止血钳压在第一结扣处，带收紧第二结扣。实验三围手术期处理及换药围手术期处理【实验目的】围手术期处理就是为病人手术做准备，完善的术前准备可降低手术风险，促进术后恢复。包括思想准备和机体准备。【实验内容】一、术前准备（一）手术分类I、急诊手术：以抢救病人生命为目的。2、限期手术：可以选择手术时间，但需尽快完善术前准备，如恶性肿瘤。3、择期手术：可选择的时间比较宽裕，如疝气，脂肪瘤。（二）一般准备1、心理准备：避免病人恐惧紧张及各种顾虑，安慰病人，解释病情，履行签字手续及做好记录。2、生理准备：预防感染，加强营养，锻炼身体，停止吸烟等。（三）、特殊准备针对特定疾病如：营养不良，心脑血管疾病，糖尿病，肾疾病，凝血功能障碍等需待各项指标符合要求后，才能进行手术治疗。二、术后处理（一）常规处理：1、术后医嘱2、监测3、静脉输液4、引流管（二）注意体位变化（三）针对如疼痛等问题的处理（四）胃肠道手术后的特殊观察与处理（五）手术后活动（六）缝线拆除1、缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况，病人年龄来决定。一般头、面、颈部在术后45日拆线，下腹部、会阴部在术后67日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术79日拆线，四肢手术2O22日拆线（近关节处可适当延长），减张缝线工4日拆线。青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，也可根据病人的实际情况采用间隔拆线。电刀切口，也应推迟22日拆线。2、对于初期完全缝合的切口，拆线适应记录切口愈合情况，可分为三类：清洁切口（I类切口），指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术等。可能污染切口（II类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切再度切开者，也属此类。污染切口（III类切口），指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等。切口的愈合也分为三级：甲级愈合，用甲字代表，指愈合优良，无不良反应。乙级愈合，用乙字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合，用丙字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理。三、术后并发症的防治手术后可能发生各种并发症：掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。（一）术后出血，术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍等，都是造成术后出血的原因。（二）术后发热与低体温L发热：发热是术后最常见的症状，约72%的病人体温超过37,41%高于38C.术后发热一般不一定表示伴发感染。非感染性发热通常比感染性发热来得早。2.低体温：轻度低体温也是一个常见的术后并发症，多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。（三）呼吸系统并发症：术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。年龄超过60岁，呼吸系统顺应性差，残气容积和呼吸死腔增加，有慢性阻塞性肺疾患（慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺纤维化），更易招致呼吸系统并发症。1、肺膨胀不全2、术后肺炎3、肺脂肪栓塞（四）术后感染1、腹腔脓肿和腹膜炎：表现为发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。2、真菌感染：临床多为假丝酵母菌（念珠菌）所致，常发生在长期应用广谱抗生素的病人，若有持续发热，又未找出确凿的病原菌，此时应想到真菌感染的可能性。（五）切口并发症1、血肿、积血和血凝块、是最常见的并发症，几乎都归咎止血技术的缺陷。2、血清肿、系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管有关。3、伤口裂开、伤口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。主要原因有：营养不良，组织愈合能力差；切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等；腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。切口裂开常发生于术后1周之内。预防和治疗：缝线距伤口缘2针距2¼,消灭死腔，引流物勿通过切口。除根据其原因采取适当措施外,对估计发生此并发症可能性很大的病人,可使用以下预防发法:在依层缝合腹壁切口的基础上,加用全层腹壁减张缝线;应在良好麻醉、腹壁松驰条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂;及时处理腹胀;病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力；适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。4、切口感染：表现为伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物（浅表伤口感染），伴有或不伴有发热和白细胞增加。处理原则：在伤口红肿处拆除伤口缝线，使脓液流出，同时行细菌培养。（六）泌尿系统并发症1、尿潴留：手术后尿潴留较为多见，尤其是老年病人、盆腔手术、会阴部手术或蛛网膜下隙麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等，都是常见原因。2、泌尿道感染：下泌尿道感染是最常见的获得性医院内感染。3、预防和治疗：术前处理泌尿系统污染，预防和迅速处理尿潴留，在无菌条件下进行泌尿系统的操作。治疗包括给足量的液体，膀胱彻底引流和针对性应用抗生素。换药【实验器械、用物】2%3%的碘酊，7。%的乙醇，无菌盐水棉球，大刀巾2块、弯盘2个、镣子2把、胶布、手套、小纱布块换药又称更换敷料(dressingexchange)，包括检查伤口,除去脓液、渗出或分泌物,清洁伤口,引流及覆盖敷料，是预防和控制伤口感染,消除影响伤口愈合因素,促进伤口愈合的一项重要外科操作。一、伤口换药的目的包括1、了解和观察伤口情况,及时提出适当的处理方法。2、改善伤口局部环境,控制局部感染。清除创口异物、坏死组织、分泌物和保持伤口引流通畅,减少细菌的繁殖。3、减少毒性分解产物的吸收,减少分泌物的刺激。4、直接湿敷有效的药物,使炎症局限,促进新生上皮和肉芽组织生长及伤口愈入O5、包扎、固定和保护伤口,防止进一步的损伤和污染。二、伤口换药的适应症L、观察和检查伤口局部情况后需更换敷料。2、缝合伤口拆线,松动或拔除引流管的同时需要更换敷料。3、伤口有渗出、出血等液体湿透敷料或外源性液体污染敷料。4、污染伤口、感染伤口、烧伤创面、肠造口、肠屡、慢性溃疡、窦道等，根据不同情况需每天换药一次或多次。三、换药的基本原则1、换药是为了促进伤口和创面愈合,伤口的愈合依赖于机体组织的修复能力。所以，换药前后都要观察伤口的变化,如肉芽生长、炎症轻重等情况;还要注意病人的全身营