医疗机构新冠肺炎流行病学史确认承诺书.docx

传染病医院新冠肺炎流行病学史确认承诺书规范问诊流行病学史，实现筛查全覆盖参照执行文件：1.中华人民共和国传染病防治法2突发公共卫生事件应急条例3.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版、第八版）4.新型冠状病毒肺炎防控方案（第六版、第七版）序号内容结果1普法告知：请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果因为隐瞒流行病学史而导致传染病传播风险，按照中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例规定，可能涉嫌违法，将承担相应法律责任。谢谢您的理解与配合！口已告知口未告知2请问您发病前14天内是否有到疫情高中风险地区的旅行史或居住史？是否3请问您发病前14天内是否曾接触过来自疫情高中风险地区的发热患者？口是否4请问您发病前14天内是否曾接触过来自疫情高中风险地区的有呼吸道症状的患者？是否5请问您发病前14天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居住史？口是口否6请问您发病前14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热、呼吸道症状患者？是口否7请问14天内您生活或工作的地方是否存在聚集性发病（2例及以上）？口是口否8请问您发病前14天内是否有境外旅行史或居住史？口是口否患者姓名：性别：男女年龄：身份证号码：就诊时间:现住址：（县、区）（乡镇、街道）（村社、小区）职业：联系电话：家属（监护人）：联系电话：本人承诺以上情况属实，根据中华人民共和国传染病防治法，如果有瞒报、谎报、乱报等，所造成的一切法律后果由我本人承担。一级分诊二级分诊三级分诊患者姓名（签字捺印）：体温：监护人或授权家属（签字捺印）：体温：监护人或授权家属（签字捺印）：体温：一级分诊医师（护士）签字：_年月日二级分诊医师（护士）签字：_年月日三级分诊医师签字：年月日