南华大妇产科护理学讲义02女性生殖系统解剖与生理.docx

第二章女性生殖系统解剖与生理第一节女性生殖系统解剖女性生殖系统包括内、外生殖器官及相关组织与邻近器官。一、骨盆（一）组成1 .骨骼舐骨5-6般椎尾骨4-5尾椎骸骨:骼骨、坐骨、耻骨2 .关节耻骨关节既能关节舐尾关节女性耻骨间盘内矢状间隙较大，孕妇、产妇尤甚。3 .韧带舐结节韧带舐棘韧带靓棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，可判断中骨盆是否狭窄。妊娠期激素影响下，韧带松弛，关节活动度增加，利于分娩。（二）分界以耻骨联合上缘、骼耻缘及舐岬上缘连线为界骨盆假骨盆（大骨盆）腹腔内真骨盆（小骨盆）即骨产道，胎儿娩出通道真骨盆标记：能岬骨盆内测量对角径重要据点坐骨棘经肛查或阴道可触及，是分娩过程衡量胎先露下降程度重要标志耻骨弓（三）平面（四）类型（按Callwell与Moloy分类）1.女型最常见2.扁平型3.类人猿型4.男型（五滑盆轴（六）骨盆底二、生殖器（一）外生殖器即外阴，位于两股内侧之间，前以耻骨联合为界，后以会阴为界1 .阴阜耻骨联合前隆起的脂肪垫阴毛呈倒三角，其疏密、粗细、颜色因人或种族而异2 .大阴唇起于阴阜，止于会阴外侧皮肤,内侧粘膜含丰富血管、神经、淋巴，局部受伤发生出血易形成大阴唇血肿未产妇大阴唇自然合拢，遮盖阴道口、尿道口；经产妇因分娩影响两侧分开；绝经后呈萎缩状。3 .小阴唇大阴唇内侧表面湿润，色褐，无毛，富含神经末梢，极敏感4 .阴蒂位于两小阴唇之间顶端似男性阴茎海绵体组织，有勃起性分为阴蒂头、阴蒂体、阴蒂脚5 .阴道前庭两小阴唇之间菱形区两口两腺一球一膜尿道口尿道旁腺（斯氏腺）阴道口处女膜两面为鳞状上皮，中间一孔经血、阴道分泌物排出通道初次性交时破裂分娩后残留数个隆起处女膜痕前庭球前庭大腺（巴氏腺）位于前庭后方小阴唇和处女膜之间性兴奋分泌黄白粘液，润滑作用；若感染，腺管口闭塞，形成脓肿或囊肿（二）内生殖器1 .阴道作用：性交器官，月经血排出及胎儿娩出通道位置和形态真骨盆下部中央，前临膀胱和尿道，后临直肠上宽下窄，前浅后长（前壁79cm,后壁1012cm）上端包绕子宫颈，称阴道穹隆，可分前、后、左、右四部分后穹隆与直肠子宫陷凹紧贴，后者若有积液，可经后穹隆穿刺或引流，是诊断或手术的途径下端开口于阴道前庭后部组织结构阴道壁由粘膜、肌层构成，有横纹皱裳阴道粘膜淡红色，由复层鳞状上皮覆盖，无腺体肌层内环外纵阴道壁富含静脉丛，损伤易出血或形成血肿2 .子宫作用：青春期宫内膜产生月经；性交后精子到达输卵管之通道；孕期胎儿生长、发育部位；分娩时宫缩使胎儿及附属物排出形态：前扁后稍凸"到置梨形，重50g,长78cm,宽45cm,厚23cm（7×5×3）z宫腔容量5ml（3）分部：宫体宫底、宫角体颈比例，婴儿期为12成年妇女2:1子宫峡部非孕时长约ICm,孕12周后拉长变薄形成子宫下段,临产后伸至7IOCm,常在此处行子宫下段剖宫产术（上端）解剖学内口：解剖上较狭窄（下端）组织学内口：此处子宫腔内膜转变成宫颈粘膜宫颈宫颈内口以阴道附着为界宫颈阴道上部宫颈管宫颈阴道部宫颈外口未产妇呈圆形，已产妇分为前后两唇组织结构：宫体内膜（粘膜层）上2/3为功能层，有周期性变化下1/3为基底层，无周期性变化肌层内环外纵中交织内含血管，收缩时压缩血管，可制止产后子宫出血浆膜宫颈粘膜有腺体分泌碱性粘液，在宫颈管内形成粘液栓。阴道上部为柱状上皮，阴道部为鳞状上皮，鳞柱状交界处为宫颈癌好发之处位置：正常位置为轻度前倾前屈位韧带：圆韧带止于大阴唇前端维持子宫前倾位（主要）阔韧带子宫动静脉和输尿管从此穿过主韧带固定宫颈位置使之不下垂宫舐韧带维持前倾位3 .输卵管作用：精卵相遇受精部位组成（由内向外）间质部峡部结扎部位壶腹部受精部位伞部拾卵作用4 .卵巢作用：性腺，产生卵子和性激素形态：4cm×3cm×lcm（3）组成皮质含始基卵泡髓质含血管、神经、淋巴三、邻近器官L尿道2、膀胱3、输尿管桥下有水4、5、阑尾四.血管、淋巴及神经第二节女性生殖系统生理女性生殖系统既有自己独特的功能，又与其他系统的功能相互联系、互相影响。一.月经的临床表现月经(menstrUation)是性功能成熟的一项标志。在内分泌周期性调节下，子宫内膜发生了从增生到分泌的反应。如不发生受精和孕卵着床，内膜则衰萎脱落并伴有出血，如此周而复始发生的子宫内膜剥脱性出血，称为月经。月经第一次来潮，称为初潮(menarche)。初潮年龄约为11-18岁，多数为1315岁。月经初潮的迟早受遗传、营养、气候、环境等因素影响。两次月经第1日的间隔时间，称为月经周期(menstrualcycle)o一般为2830天，提前或延后3日左右仍属正常。周期的长短因人而异,但每位妇女的月经周期有自己的规律性。月经持续的天数称为月经期，一般为37日。月经量约为30-50ml,目前认为每月失血量多于80ml即为病理状态。月经除血液外，尚含有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞等。月经血呈暗红色，其主要特点是不凝固，但在正常情况下偶尔亦有些小凝块。目前认为月经血在刚离开血液循环后是凝固的，但开始剥落的子宫内膜中含有一定量的激活因子，能激活血中的纤溶酶原，以致月经血呈液体状态。通常，月经期无特殊不适，不影响妇女的日常生活和工作,但由于盆腔充血,可以引起腰舐部酸胀等不适。个别可有膀胱刺激症状（如尿频）、轻度神经系统不稳定症状（如头痛、失眠、精神忧郁、易于激动）、胃肠功能紊乱（如食欲不振、恶心、呕吐、便秘或腹泻）以及鼻粘膜出血，皮肤座疮等，但一般并不严重，不影响妇女的正常工作和学习。二、月经周期的调节激素女性生殖系统的生理特点之一是它的周期性变化，月经则是这个周期性变化的重要标志。月经周期的建立不仅是青春期成熟的重要标志，同时也作为内生殖器已经发育成熟的指标。月经周期的调节主要通过下丘脑、垂体和卵巢的激素作用，称为下丘脑-垂体-卵巢轴。此轴又受中枢神经系统控制。与月经周期调节相关的主要激素如下：（一）下丘脑性调节激素及其功能1 .促性腺激素释放激素（gonadotropinreleasinghormone,GnRH）为下丘脑调节月经的主要激素。它主要使垂体合成和释放促黄体生成素，还具有调节和促使垂体合成和释放促卵泡素的作用。2 ,生乳素抑制激素（ProlaCtininhibitoryhormone,PIH）下丘脑通过抑制作用调节垂体的生乳激素分泌和释放。（二）垂体性调节激素及其功能垂体接受促性腺激素释放激素（GnRH）的刺激，合成并释放下列激素:1 .促卵泡素(foiclestimuIatinghormone,FSH)主要促进卵泡周围的间质分化成为泡膜细胞，又使卵泡的颗粒细胞增生及颗粒细胞内的芳香化酶系统活化。促卵泡素属糖蛋白激素，有刺激卵巢卵泡发育的功能，但需与少量黄体生成素协同作用，才能使卵泡成熟，并分泌雌激素。2 .促黄体生成素QUteinZinghormone,LH)也是一种糖蛋白激素。主要功能是与FSH协同作用，促使成熟卵泡排卵，从而使黄体形成并分泌孕激素和雌激素。(三)卵巢的功能卵巢具有排卵和分泌性激素的功能。1 .卵巢的周期性变化从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化。在新生儿出生时的卵巢内约有15万一50万个卵泡，但在妇女一生中仅400500个卵泡发育成熟，其余的卵泡发育到一定程度即自行退化，这个退化过程称卵泡闭锁。临近青春期，原始卵泡开始发育，形成生长卵泡。在许多生长卵泡中,每一个月经周期一般只有一个卵泡达到成熟程度,称成熟卵泡。随着卵泡的发育成熟，其逐渐向卵巢表面移行并向外突出，当接近卵巢表面时,该处表面细胞变薄，最后破裂，出现排卵(ovulation)。排卵多发生在两次月经中间，一般在下次月经来潮之前14日左右，卵子可由两侧卵巢轮流排出，也可由一侧卵巢连续排出。排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡膜血管壁破裂，血液流入腔内形成血体，继而卵泡的破口由纤维蛋白封闭，残留的颗粒细胞变大，胞浆内含黄色颗粒状的类脂质,此时血体变为黄体(CorPUSIUtein)。若卵子未受精，在排卵后9-10日黄体开始萎缩，血管减少，细胞呈脂肪变性，黄色消退，最后细胞被吸收，组织纤维化，外观色白，称为白体(COrPUSablicans)o正常排卵周期黄体寿命为1214天，平均14天，黄体衰退后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。2 .卵巢分泌的激素卵巢在LH及FSH作用下分泌雌激素、孕激素及少量雄激素。Q)雌激素(estrOgen):卵巢主要合成雌二醇(E2)及雌酮(E1)。体内尚有雌三醇(E3),系雌二醇和雌酮的降解产物。E2是妇女体内生物活性最强的雌激素雌激素的主要生理功能有：促进卵泡及子宫发育，使子宫内膜增生，增强子宫对催产素的敏感性；增加输卵管上皮细胞的活动；促进阴道上皮的增生、角化，使细胞内糖原增加；促进乳腺管增生；并促进体内水钠潴留及骨中钙质沉着等。(2)孕激素(PrOgeStin):孕酮是卵巢分泌的具有生物活性的主要孕激素。在排卵前，孕酮主要来自肾上腺；排卵后，主要由卵巢内黄体分泌。孕二醇是孕酮的主要降解产物，从尿中排出，因此，测定尿中孕二醇的含量可了解孕酮的产生情况。孕酮的主要生理功能有：使子宫肌松弛，降低妊娠子宫对催产素的敏感性，有利于受精卵在子宫腔内生长发育；使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，抑制输卵管节律性收缩；促进阴道上皮细胞脱落;在已有雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育；孕激素兴奋体温调节中枢有升高体温作用，正常妇女在排卵后基础体温可升高O.3O.5摄氏度，此特点可作为排卵的重要指标。此外，还促进体内水与钠的排泄等。(3)雄激素(andrOgen):卵巢能分泌少量雄激素睾酮。此外,卵巢合成雌激素的中间产物雄烯二酮，在外周组织中也能被转化为睾酮。近年发现，雄激素不仅是合成雌激素的前体，也是维持女性正常生殖功能的重要激素。月经周期的调节是一复杂的过程。下丘脑的神经分泌细胞分泌GnRH,通过下丘脑与垂体之间的门静脉系统进入腺垂体，垂体在其作用下释放FSH与LH,二者直接控制卵巢的周期性变化，产生孕激素和雌激素。卵巢所分泌的性激素可以逆向影响下丘脑和腺垂体促性腺激素的分泌功能，这种作用称为反馈作用，其中，产生促进作用的称为正反馈；产生抑制作用的称为负反馈。雌激素既能产生正反馈,也能产生负反馈；孕激素通过对下丘脑的负反馈作用，影响垂体促性腺激素的分泌。雌、孕激素协同作用时，负反馈影响更显著。垂体的促性腺激素能在GnRH的调节下分泌，又可通过血液循环对下丘脑的GnRH产生负反馈作用。三、月经的周期性变化（一）调节激素的周期性变化（图217）1 .促卵泡素的变化在卵泡期的前半期维持较低水平，至排卵前24小时左右出现T氐峰式分泌，持续24小时左右呈直线下降。在黄体期维持较低水平，月经来潮前达最低水平，月经来潮时开始略有上升。2 .促黄体生成素的变化卵泡期的前半期处于较低水平，以后逐逝上升，在排卵前24小时左右出现一陡峰，较FSH更高，也于24小时左右骤降。在黄体期维持较FSH略高的水平，至黄体后期逐渐下降，至月经前达最氐水平。3 .雌激素的变化在卵泡早期，雌激素分泌量很少，随卵泡的发育，分泌量逐渐增高，至排卵前达到高峰。峰式分泌波较FSH之分泌峰略早，以后降低。在黄体期分泌量又渐增加，于排卵后78天黄体成熟时达第二高峰，以后逐渐降低，在月经前急剧降至最低水平。4 .孕激素的变化在卵泡期，孕激素量极微；排卵后随黄体的发育分泌量显著增加，排卵后7-8天，黄体成熟时达高峰；以后逐渐下降，至黄体后半期急剧下降，月经前达最低水平。（二）生殖器官的周期性变化1 .子宫内膜的变化卵巢激素的周期性变化，导致生殖器官发生相应的变化，其中子宫内膜的变化最为明显。现将子宫内膜的连续性变化，分期说明如下：(1)增生期：月经周期的第514天。行经时子宫内膜功能层剥落，随月经血排出，仅留下子宫内膜的基底层。在雌激素影响下,内膜很快修复，逐渐生长变厚，细胞增生。子宫内膜的增生与修复在月经期即已开始。(2)分泌期：月经周期的第15-24天,占月经周期的后一半。排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素，使子宫内膜在增生期的基础上，出现分泌期的变化。约于排卵后1-10天，子宫内膜继续增厚，腺体增大，腺体内的分泌上皮细胞分泌糖原，为孕卵着床作准备。至月经的第2528天为分泌期晚期,也是月经临来前期。子宫内膜厚达IOmm,呈海绵状。内膜腺体开口面向管腔，有糖原等分泌物溢出，间质更疏松，水肿。(3)月经期：约在月经周期的第14天。体内雌激素、孕激素水平降低，使内膜中前列腺素的合成活化。前列腺素刺激子宫肌层收缩引起内膜螺旋小动脉开始节段性和阵发性收缩、痉挛，血管远端的管壁及所供应的组织缺血、缺氧，继而发生缺血性局灶性坏死，于是坏死的内膜剥落，表现为月经来潮。2 .子宫颈的变化子宫颈内膜腺细胞的分泌活动受雌、孕激素的影响,并有明显的周期性变化。月经过后,由于体内雌激素水平低,子宫颈粘液的分泌量也少。随激素水平不断增高，宫颈粘液分泌量也逐渐增多，并变稀薄透明，有利于精子通行。至排卵前粘液拉丝可长达IOcm以上。取粘液涂于玻片，干燥后可见羊齿植物叶状结晶。这种结晶于月经周期的第67天即可出现至排卵期最典型。排卵后,受孕激素影响，粘液分泌量减少，变混浊粘稠，拉丝易断，不利于精于通过，涂片干后，可见成排的椭圆体3 .输卵管的变化在雌、孕激素的影响下，输卵管粘膜也发生周期性变化，但不如子宫内膜明显。4 .阴道粘膜的变化在月经周期中，随体内雌、孕激素的变化，阴道粘膜也发生周期性改变，其中阴道上段粘膜改变更为明显。在卵泡期受雌激素影响,粘膜上皮增生,表层细胞角化,以排卵期最明显。细胞内有丰富的糖原，糖原被阴道杆菌分解为乳酸，使阴道保持酸性环境，可以抑制致病菌的繁殖。排卵后，受孕激素影响，阴道粘膜上皮大量脱落，脱落细胞多为中层细胞或角化前细胞。临床上常根据阴道脱落细胞的变化，间接了解卵巢的功能。