南华大内科护理学讲义10-2急性脊髓炎.docx

急性脊髓炎急性脊髓炎(acutemyelms)为脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性脊髓横贯性损害。常在感染后或疫苗接种后发病，表现为病变水平以下肢体运动障碍、各种感觉缺失以及自主神经功能障碍。当病变迅速上升波及高颈段脊髓或延髓时，称为上升性脊髓炎；若脊髓内有两个以上散在病灶，称为播散性脊髓炎。病因与发病机制本病确切的病因未明，多数为病毒感染或接种疫苗后引起的机体自身免疫反应。脊髓血管缺血和病毒感染后，抗病毒抗体所形成的免疫复合物在脊髓血管内沉积也可能是本病的发病原因。脊髓全长均可累及，但以胸。一，节段最多见，因为此段脊髓供血较差而易发生。其次为颈段和腰段,舐段少见。肉眼观察脊髓可见病变部位软膜充血或有炎性渗出物,脊髓肿胀,严重者质地变软。切面可见白质与灰质分界不清，有点状出血。镜检可见软膜和脊髓血管扩张、充血、血管周围以淋巴细胞和浆细胞为主的浸润和水肿，灰质内神经细胞肿胀，尼氏小体溶解，甚至细胞溶解消失。白质内髓鞘脱失，轴突变性，大量吞噬细胞和胶质细胞增生。脊髓严重破坏时，可软化形成空腔。临床表现1 .任何年龄均可发病，以青壮年多见，无男女性别差异，一年四季散在发病。2 .病前12周多有上呼吸道感染、腹泻等症状，或有疫苗接种史。受凉、过劳、外伤等常为发病诱因。3.急性起病，多数病人在23天内、部分病人在1周内发展为完全性截瘫。(1)双下肢麻木、无力为首发症状。(2)典型表现为：病变以下肢体瘫痪、感觉缺失和括约肌功能障碍。严重者多出现脊髓休克。可伴自主神经功能障碍，如多汗或少汗、皮肤营养障碍等。休克期一般为2-4周，并发肺炎、尿系感染或压疮者，可延长至数月。若无并发症，休克期过后进人恢复期，表现为瘫痪肢体肌张力增高、腱反射亢进、病理反射出现。肌力恢复常自远端开始，感觉障碍的平面逐渐下降。(3)由于受累脊髓的肿胀和脊膜受牵拉，常出现病变部位有背痛、病变节段束带感。4.上升性脊髓炎起病急，病情发展迅速，町出现吞咽困难、构音障碍、呼吸肌麻痹，甚至死亡。实验室及其他检查急性期仅有外周血和脑脊液白细胞稍增高；少数脊髓水肿严重者，脊髓腔可出现梗阻，腰椎穿刺时QUeCkenStedt试验不通，见本章第十节中腰椎穿刺术；脑脊液蛋白质含量明显增高(可高达2g/L以上)。脊髓造影或磁共振显像可见病变部位脊蹴中胀及异常信号等改变。治疗要点本病的治疗原则为：减轻症状，防治并发症，加强功能训练，促进康复。1 .药物治疗急性期以糖皮质激素为主，可减轻脊髓水肿，控制病情发展。常采用大剂量甲基泼尼松龙短程冲击疗法，500-1OOOmg静滴，1次/天，连用35天；其后改用泼尼松口服，4060m8/d,以后逐渐减量后停用。B族维生素有助于神经功能的恢复。可选用适当的抗生素预防感染。2 .康复治疗早期宜进行被动活动、按摩、针灸、理疗等康复治疗。部分肌力恢复时，应鼓励主动活动。常用护理诊断/问题.措施及依据1躯体活动障碍与脊髓病变所致截瘫有关。(1)饮食指导：给予高蛋白、高维生素且易消化的饮食，多吃瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜、水果和含纤维素多的食物，供给足够的热量与水分,以刺激肠蠕动，减轻便秘和肠胀气。(2)生活护理：卧气垫床或按摩床，指导舒适的床上卧位，保持肢体功能位置，协助被动运动和按摩，防止关节畸形和肌肉萎缩。协助皮肤护理和个人卫生处置，每天温水擦拭I一2次，每2小时翻身1次；对于排便失禁或尿失禁者，及时清理排泄物，维持外阴和肛周皮肤清洁、干燥，观察皮肤有无发红、破溃。出现臀红、肛周皮肤浸渍及时予以糅酸软膏涂抹。由于病人感觉减退或缺失，不能感受疼痛等的刺激，应注意防止烫伤和冻伤，保持床单整洁干燥，避免皮肤的机械性刺激和骨突处受压，防止压疮；鼓励病人咳嗽和深呼吸，协助进食和饭后漱口，保持口腔清洁，预防口腔和肺部感染。(3)病情监测：评估病人运动和感觉障碍的平面是否上升；观察病人是否存在呼吸费力、吞咽困难和构音障碍，注意有无药物不良反应，如消化道出血等。(4)安全护理和康复护理：与病人及家属共同制定康复训练计划，提供必要的康复器械和安全防护设施,评估病人日常生活活动的依赖程度，指导病人早期康复训练，详见本章第二节运动障碍的护理。3 .尿潴留/尿失禁与脊髓损害所致自主神经功能障碍有关。(1)评估排尿情况：急性脊髓炎的病人早期脊髓休克，常出现尿潴留，病人无膀胱充盈感，呈无张力性神经源性膀胱，膀胱可因充盈过度而出现充盈性尿失禁；进入恢复期后感觉障碍平面逐渐下降，膀胱容量开始缩小,尿液充盈到300400ral时即自动排尿，称反射性神经源性膀胱；护士应观察排尿的方式、次数、频率、时间、尿量与颜色，了解排尿是否困难，有无尿路刺激征，检查膀胱是否膨隆，区分是尿潴留还是充盈性尿失禁。(2)对症护理：对于排尿困难或尿潴留的病人可给子膀胱区按摩、热敷或进行针灸、穴位封闭等治疗，促使膀胱肌收缩、排尿；尿失禁的病人容易造成尿床和既尾部压疮，应保持床单整洁、干燥，勤换、勤洗，保护外阴部和臀部皮肤免受尿液刺激，必要时行体外接尿或留置导尿管。(3)留置尿管的护理：留置尿管的病人要防止逆行感染。严格无菌操作；定期更换尿管和无菌接尿袋；每天进行尿道口的清洗、消毒。观察尿的颜色、性质与量，注意有无血尿、脓尿或结晶尿。每4小时开放尿管1次，以训练膀胱充盈与收缩功能。鼓励病人多喝水，25003000ml/d,以稀释尿液，促进弋谢产物的排泄。其他护理诊断/问题1 .低效性呼吸型态与高位脊髓病变所致呼吸肌麻痹有关。2 .感知紊乱脊髓病变水平以下感觉缺失,与脊髓损害有关。3 ,潜在并发症：压疮、肺炎、尿路感染。健康指导1 .疾病知识指导指导病人及家属掌握疾病康复知识和自我护理方法，帮助分析和去除对疾病治疗与康复不利的因素。鼓励病人树立信心，持之以恒地进行康复锻炼。2 .饮食指导加强营养，多食瘦肉、鱼、豆制品、新鲜蔬菜、水果等高蛋白、高纤维素的食物，保持大便通畅。3 .生活与康复指导本病恢复时间长，卧床期间应定时翻身，预防压疮；肌力开始恢复后应加强肢体的被动与主动运动，鼓励进行日常生活动作训练，做力所能及的家务和劳动。病人运动锻炼过程应子以保护，注意劳逸结合，防止受伤。平日注意增强体质，避免受凉、感染等诱因。4 .预防尿路感染向病人及照顾者讲授留置导尿的相关知识和操作注意事项，避免尿袋接头的反复打开，防止逆行感染。保持外阴部清洁，定时开放尿管，鼓励多喝水，以达到促进代谢产物排泄、自动冲洗膀胱的目的。告知膀胱充盈的指征与尿道感染的相关表现；如发现病人尿液引流量明显减少或无尿、下腹部膨隆、小便呈红色或混浊时应协助及时就诊。预后急性脊髓炎如无重要并发症，34周后进入恢复期，通常在发病后36个月可基本恢复生活自理，并发压疮、肺或泌尿系感染时可留有不同程度的后遗症。非横贯性损害、症状较轻、肢体瘫痪不完全者恢复较快；肢体完全性瘫痪者发病6个月后EMG仍为失神经改变，MRI显示髓内广泛性信号改变，病变范围多于10个节段或下肢运动诱发电位无反应者预后不良。上升性脊髓炎起病急骤，感觉障碍平面于1-2天内甚至数小时上升至高颈髓，常于短期内死于呼吸循环衰竭。