南方医大儿童护理讲义12神经系统.docx

第十二章神经系统学习目标1 .了解小儿神经系统解剖生理特点。2 .了解化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、脑性瘫痪的病因与发病机制。3 .理解化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、脑性瘫痪的症状体征。4 .理解化脓性脑膜炎、病毒性脑炎的脑脊液检查及其鉴别。5 .掌握化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、脑性瘫痪的护理诊断及护理措施。第一节小儿神经系统解剖生理特点小儿脑重：新生儿370g：6 个月600 700 g：1 岁 900 g；2 岁 Io(X) g。1 .脑在胎儿期神经系统最先开始发育。出生时脑重量约370g,占体重的"918,而成人脑重约1500g,仅占体重的1/40,6个月时脑重600700g,1岁时达900g,2岁时1OOOg左右，至7岁时已接近成人。出生时大脑的表面已经有主要的沟回，但较浅，发育不完善，大脑皮层较薄，细胞分化不全，灰质和白质的区分不明显。婴幼儿时期神经活动很不稳定，皮层下中枢兴奋性较高，当外界刺激作用于神经传入大脑，因髓鞘发育不全，兴奋就可传入邻近的神经纤维，在大脑皮层内不能形成稳定的兴奋灶，而且传导速度缓慢，所以对外来刺激的反应易于泛化。3岁时皮层细胞分化基本完成，8岁时发育与成人无大区别，以后细胞功能逐渐发育成熟。2 .脊髓出生时脊髓的功能相对成熟。2岁时结构已接近成人。新生儿脊髓下端在第2腰椎下缘，4岁时达第1腰椎，故腰椎穿刺位置要低，以45腰椎间隙为宜，4岁以后在第34腰椎间隙穿刺，以免损伤脊髓。3 .脑脊液及其循环软脑膜与蛛网膜之间的腔隙，称为蛛网膜下腔。腔内充满由各脑室脉络丛所分泌的脑脊液。其循环途径为：从侧脑室经过室间孔流至第3脑室，再通过中脑导水管流入第4182神经反射：1 .出生已存在并永不消失的反射；2 .出生已存在渐消失 的反射：3 .出生时不存在渐出 现并永不消失的 反射；4 .病理反射。脑室。在第4脑室经两侧角孔和正中孔流出脑室，进入蛛网膜下腔。经蛛网膜颗粒渗入上矢状窦的静脉血中。脑脊液的分泌与内分泌、营养、年龄、疾病和药物等有关。新生儿脑脊液量约5ml,压力低，故抽取脑脊液较困难，以后脑脊液量逐渐增加，压力逐渐升高。4 .神经反射(1)出生时已存在以后永不消失的反射：角膜反射、瞳孔对光反射、咽反射及吞咽反射等，如这些反射减弱或消失提示神经系统有病变。(2)出生时已存在以后逐渐消失的反射：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射等。吸吮反射生后1岁左右完全消失，觅食反射、握持反射、拥抱反射一般于生后34月消失，颈肢反射于生后56个月消失，若这些反射生后缺如或短期存在后又消失均为病理现象。(3)出生时不存在以后逐渐出现并永不消失的反射：腹壁反射、提睾反射及腱反射等，婴儿时期腹壁反射不明显，1岁后可引出。男孩提睾反射在46个月才比较明显。在某些病理情况下可减弱或消失。(4)病理反射：2岁以内的小儿由于锥体束发育不成熟，巴宾斯基(BabinSki)征可呈阳性。若该反射恒定不对称或2岁以后阳性是锥体束损害的重要体征。34个月之前的小儿，因屈肌张力较高，凯尔尼格(Kering)征、布鲁津斯基(BrUdZinSki)征可呈阳性。由脑膜病变或各种原因引起颅内压增高可出现脑膜刺激征，即颈强直、凯氏征、布氏征等阳性。当婴儿前肉未闭时，脑膜刺激征不明显或出现较迟。第二节化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎(PlJrIJIentmeningitis,简称化脑)是由各种化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病。婴幼儿多见。临床表现以发热、头痛、呕吐、惊厥、脑膜刺激征阳性及脑脊液改变为主要特征。本病死亡率仍较高，且后遗症严重。概述1 .病因任何年龄均可发病，90%以上的病例为5岁以下小儿。致病菌由多种途径侵入脑膜，如通过血流、邻近组织器官感染或与颅腔存在直接通道。其发病主要与以下两方面因素有关：（1）病原菌：常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜化脓性脑膜炎常见的炎双球菌，占小儿化脑的2/3,不同年龄小儿常见致病菌有很大差致病菌:异，新生儿期主要为大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌致病；婴肺炎链球菌；幼儿以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主；较大儿童则以肺炎链球菌流感嗜血杆菌;和脑膜炎双球菌多见。肺炎链球菌、脑膜炎双球菌引起者冬春季多脑膜炎双球菌。见，流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于春秋季节。183（2）机体的免疫与解剖缺陷：小儿的抵抗力低，血脑屏障功能差，故细菌易侵入中枢神经系统而发病。先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷，脾功能异常、恶性肿瘤或白血病患儿长期使用肾上腺皮质激素等均可导致机体免疫能力下降，易患本病。此外，皮肤窦道或脑脊膜膨出等可使脑脊液与外界相通，使得一些平时少见的致病菌如表皮前萄球菌、绿脓杆菌等在任何年龄都可致病。2 .发病机制与病理致病菌大多数由体内的感染灶如呼吸道、皮肤、黏膜、新生儿脐部残端等经血循环侵入脑膜。少数化脑可由邻近组织感染扩散所致，如患鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、脑脊膜膨出或头颅骨折时，细菌直接蔓延到脑膜所致。主要病理变化为软脑膜充血，脑组织表面、颅底、脊髓表面、蛛网膜下腔可见脓性分泌物，可并发脑室管膜炎，导致硬脑膜下积液或（和）积脓、脑积水。并可引起颅压升高，甚至发生脑疝。炎症还可损害脑实质、脑神经、运动神经和感觉神经而产生相应的神经系统症状与体征。（护理评估】（一）健康史详细询问患儿发病前有无呼吸道、消化道或皮肤感染史，新生儿须了解生产史、有无脐带感染史；详细询问有无中耳炎、鼻窦炎、先天发育畸形等病史；有无发热、头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥、嗜睡甚至昏迷等临床表现。（二）身体状况发病前数日常有上呼吸道或胃肠道感染症状，继之出现高热、食欲不振、喂食困难、精神萎靡、易激惹等非特异性感染中毒症状。神经系统表现有：1 .症状(1)颅内压增高：剧烈头痛、喷射性呕吐，婴幼儿可不明显；婴儿有前囱饱满或隆起，颅缝增宽；重症患儿出现呼吸循环功能受累、去大脑强直、昏迷、脑疝和呼吸衰竭。(2)惊厥：20%30%的患儿出现部分或全身性抽搐，以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌多见。其发生与脑实质炎症、脑梗塞、电解质代谢紊乱有关。(3)意识障碍：表现为不同程度的嗜睡、意识模糊、昏迷等，并可伴有烦躁不安、激惹、迟钝等精神症状。2 .体征(1)脑膜刺激征：为脑膜炎重要体征，颈强直、凯尔尼格征及布鲁津斯基征阳性。184常见并发症：1 .硬脑膜下积液;2 .脑室管膜炎；3 .脑性低钠血症。(2)局部体征：部分患儿出现！、"、#、$、脑神经受累或肢体瘫痪等局限性神经系统体征。患儿一般无视神经乳头水肿，若有则提示可能已发生硬脑膜下积液、颅内脓肿或静脉窦栓塞等。新生儿化脓性脑膜炎临床上常缺乏典型的症状和体征，起病时的表现似败血症，体温可高可低，面色青灰、拒食、吐奶、哭声调高而尖、心率慢、惊厥等，由于颅缝及囱门未闭，对颅内高压有一定的缓冲作用，故颅内压增高征及脑膜刺激征可出现较晚或不明显。3.并发症(1)硬脑膜下积液：约30%的化脑患儿发生硬膜下积液，多见于1岁以内及肺炎链球菌、流感嗜血杆菌脑膜炎。其特点为在治疗过程中体温不退，或退而复升。病程中出现进行性颅内压增高征象或出现惊厥、意识障碍等，做颅骨透照检查或CT扫描有助确诊。亦可硬膜下穿刺如积液量2ml,蛋白质0.4gL即可确诊。(2)脑室管膜炎：多见于革兰氏阴性杆菌脑膜炎且诊断治疗又不及时的婴儿患者，是造成严重后遗症的原因之一。患儿在治疗过程中出现高热不退、呼吸衰竭、惊厥频繁、前囱饱满，CT可见脑室扩大，脑室穿刺检查脑室液如白细胞数50X106/Ls糖v1.6mmolL或蛋白质400mg/L时即可诊断。(3)脑性低钠血症：由于炎症累及下丘脑和垂体后叶所致，30%50%患儿出现低钠血症及血浆渗透压降低，进一步加重脑水肿而产生低钠性惊厥和意识障碍加重，甚至昏迷。(4)其他：如炎症渗出物阻碍脑脊液循环可引起交通性或非交通性脑积水，脑实质损害可产生继发性癫和智力发育障碍等。脑神经受累可产生耳聋、失明、继发癫等。(三)实验室及其他检查脑脊液特点：1 .外观混浊或呈脓性：2 .白细胞数1 00OX 106L:以中性粒细 胞为主：3 .糖含量显著降低；4 .蛋白质含量增多。1 .血象周围血白细胞计数明显增高，高达20x109L40x109L,以中性粒细胞增高为主，占80%以上，明显核左移。严重感染者有时可见白细胞总数反而减少。2 .脑脊液检查压力增高，外观混浊或呈脓性，白细胞数多达180XIeL以上以中性粒细胞为主；糖含量显著降低，常V1.1mmolL,甚至测不出；蛋白质含量增多，定量在Iooomg/L以I-.：乳酸脱氢酶活性明显增高：脑脊液沉渣找细菌，有助于早期明确致病菌。若细菌培养阳性则可确诊。3 .血培养病程早期未用抗生素血培养阳性率较高。4 .头颅CT扫描对颅内压增高、有异常定位体征或疑有并发症者。尽早进行颅脑CT检查。(四)心理、社会状况185婴幼儿化脑死亡率较高，后遗症亦较多。因此，应注意评估患儿家长对疾病的了解程度，对患儿健康的要求以及对护理知识的掌握程度，是否有焦虑、恐惧或内疚等不良心理情绪。了解患儿家庭经济承受能力。治疗要点】抗生素早期、联合、足量、足疗程，以静脉给药为好。1 .抗生素治疗可选用氨节西林、氯霉素和头泡三嗪或头抱曝国钠。疗程不少于23周或脑脊液结果正常2周左右。2 .肾上腺皮质激素地塞米松0.6mg(kg-d),一般连用23日。3 .其他处理高热、惊厥、颅内压增高、感染性休克及其他并发症，注意维持水、电解质平衡。护理诊断/合作性问题】1 .体温过高与颅内感染有关。2 .营养失调：低于机体需要量与摄入不足、机体消耗增多或食欲不振、不进食有关。3 .有体液不足的危险与摄入不足或体温过高有关。4 .有受伤的危险与抽搐有关。5 .有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。6 .潜在并发症颅内高压征。7 .恐惧与预后不良有关。护理目标】186护理要点：1 .饮食宜高热量、清淡、流质或半流质， 少量多餐：2 .监测生命体征，注意 脑疝先兆：意识障 碍、囱门隆起、躁动 不安、频繁呕吐、四 肢肌张力增高：3 .加强用药护理：4 .高热、惊厥及颅内高 压征的护理。1 .患儿的体温接近正常或维持在正常范围内。2 .保证足够热卡，使患儿体重不减或略有增加，患儿的营养供给能满足机体需要。3 .维持水、电解质平衡。4 .无受伤的情况发生。5 .患儿显示清洁完整的皮肤或父母/患儿能讨论并参与皮肤的护理。6 .颅内压能维持正常水平，生命体征平稳。7 .家长能以正确的态度对待疾病，主动配合各项治疗和护理。护理措施】（一）一般护理根据患儿体重及营养状况评估患儿所需热卡，保证足够热量摄入，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡流质或半流质饮食，如牛奶、水果、蔬菜、蛋黄、鱼类等。以少量多餐为宜，防止呕吐发生。应根据不同患儿选择恰当的方式补充营养，能进食者应鼓励患儿进食，但要注意食物的调配，以增加食欲：频繁呕吐不能进食者，可行静脉输液或鼻饲，维持水、电解质平衡。鼻饲饮食每H46次，鼻饲时调配好食物的温度，缓慢注入以防发生呕吐，每次鼻饲前应检查胃管是否脱出，对鼻饲患儿应每日清洗口腔23次，以防口腔炎发生。（二）病情观察1.监测生命体征若患儿出现意识障碍、囱门隆起、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆，提示有脑水肿、颅内压升高的可能；若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应警惕脑疝及呼吸衰竭的存在。应经常巡视，密切观察，详细记录，以便及早发现，给予急救处理。2,并发症的观察如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囱饱满、颅缝裂开、频繁惊厥、呕吐不止，应考虑有硬脑膜下积液存在，可做颅骨透照试验、头颅CT扫描检查等，以及早诊断，及时处理。（三）用药护理了解各种药物的使用原则及副作用，如静脉用药的配伍禁忌：青霉素稀释后应在1h内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，以防组织发生坏死：注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期做血象检查：准确记录24h液体出入量，静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿。（四）对症护理1 .高热的护理保持病室温度为18C-22C,湿度为50%60%；病室安静清洁，空气新鲜，每日开窗通风34次。绝对卧床休息，密切观察患儿体温及伴随症状，每4h测体温1次。鼓励患儿多饮水，保证足够液体量摄入，必要时静脉补液，按体温每升高IC,增加10ml（kg-d）计算，并记录液体出入量。出汗后勤换衣、勤擦澡，保持皮肤的清洁干燥，同时应注意保暖。体温超过38.5C时，及时给予药物或物理降温，以减少大脑细胞对氧的消耗，防止发生高热惊厥，同时记录降温效果。2 .抽搐的护理保持环境及患儿安静，一切护理操作尽量集中进行。注意患儿安全，应由专人守护及陪伴。积极控制抽搐，修剪患儿指甲或适当约束患儿，以防自伤或外伤发生。密切观察患儿四肢活动情况，及时使用镇静剂或止惊剂，尽可能减少患儿抽搐发生。一旦发生，应立即置压舌板或舌垫于两臼齿之间，将患儿头偏向一侧，手握轻物，或适当应用约束带，以防舌咬伤、窒息及坠床发生。3 .颅内高压征的护理保持患儿及环境安静，必要时住单间病室。绝对卧床休息，尽可能减少搬动。避免声光等外界刺激，烦躁者可适当给予镇静剂。置患儿于头高足低位，每12h观察意识、瞳孔、心率、呼吸频率及节律、血压的变化，发现异常及时报告医生。观察呕吐物的性质、量、颜色、气味，如呕吐不止，可禁食但不宜使用大剂量冬眠药物。（五）预防并发症1 .为防止便秘，每日可给患儿导泻，用开塞露、甘油栓通便，但禁忌高位灌肠，以免加重颅压增高，促进脑疝形成。2 .观察头痛的部位与性质，是阵发性还是持续性的；如果频繁呕吐，往往是脑疝的早期症状，应加强观察并通知主管医生，准备静滴脱水剂，禁用哌替咤、吗啡等麻醉药物。3 .做好抢救准备病室内备齐一切抢救器材及药品如氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包等。(六)健康教育1 .应加强卫生知识的普及，改善生活环境，提高人体免疫力，从而预防化脓性脑膜炎。在上感和化脑的好发季节，注意保护易感儿，如衣着适宜，避免相互接触传染等。2 .药物预防及接种与流脑密切接触者，服用复方磺胺甲恶嘎50mg(kg-d)或利福平1Omg(kgd),分两次口服，连服3天。与流感杆菌患儿密切接触者，服用利福平4日。在流行地区采用脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗实施预防接种。3 .对恢复期与后遗症的患儿，应指导家长掌握功能训练的方法：指导家长如何进行小儿智能的开发及引导：使留有后遗症的患儿家长能寻求到更多应对方法，减轻心理压力。188第三节病毒性脑炎病毒性脑炎(Viralencephalitis)是由各种病毒感染引起的脑实质炎症，临床上以发热、头痛、呕吐、精神异常或意识障碍为特征。由于病毒种类及机体的反应性不同，病情轻重差异很大，轻者预后良好，危重者可导致后遗症及死亡。(概述1 .病因约80%以上病毒性脑炎是由肠道病毒引起。腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、虫媒病毒、巨细胞包涵体病毒等也能导致该病的发生。2 .发病机制病毒自呼吸道、胃肠道侵入人体，在淋巴系统内繁殖后经血循环(病毒血症期)到达多个脏器特别是单核-吞噬细胞系统，此时患儿产生发热等全身感染中毒症状；当大量病毒在脏器中繁殖后可进一步播散全身。小儿免疫力较低，血脑屏障功能不健全，这时病毒则可进入中枢神经系统而产生脑炎，出现中枢神经系统症状。因此，颅内病毒感染的病理改变是大量病毒对脑组织直接损伤的结果，当宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，将会导致脱髓鞘病变、血管与血管周围脑组织损害。3 .分型根据其临床表现不同可分为脑炎型、脑膜脑炎型、局灶型、脑干脑炎型及精神异常型等。(护理评估】(一)健康史评估患儿病前13周有无腮腺炎、水痘、麻疹或呼吸道、消化道感染等情况；有无接触动物或被昆虫叮咬等病史；有无预防接种史。评估患儿有无前驱症状，如发热、头痛、肌痛及呼吸道、消化道的表现。有无脑炎的症状，如发热、头痛、呕吐、意识障碍、惊厥、精神行为的改变、瘫痪及脑神经受损的症状。有无生命体征改变，瞳孔变化。(二)身体状况1.神经系统症状和体征189(1)颅内压增高：表现为头痛、呕吐、血压升高，婴儿前囱隆起等，严重者引起脑疝，甚至呼吸、循环衰竭而死亡。(2)意识障碍：轻者可无意识障碍，重者出现神志不清、澹妄、昏迷。并可伴有精神症状和运动异常，部分患儿精神症状突出。(3)惊厥：表现为局限性或全身性抽搐。(4)病理征：多为阳性，累及脑膜时则出现脑膜刺激征。(5)局灶性症状体征：如腱反射亢进、肢体瘫痪、失语、共济失调、认知障碍，伴有陨压高的患儿可有瞳孔、呼吸、姿势异常等。2.其他系统症状如口唇或角膜疱疹、腮腺肿大、心肌炎和各种不同类型的皮疹。()实验室及其他检查脑脊液特点：1 .外观清亮；2 .白细胞数300X 106L,以淋巴细胞 为主；3 .蛋白质正常或增高；4 .糖和氯化物正常。1 .脑脊液检查多数压力增高，外观清亮，白细胞数多在300X106/L以下，早期以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主，蛋白质大多数正常或轻度增高，糖和氯化物一般在正常范围。2 .血清学检查可用中和试验、补体结合试验及血凝抑制试验等，双份滴定度呈4倍增高，有诊断价值。3 .病毒学检查脑脊液中分离出病毒可明确病原，阳性率较低，且需时较长。4 .脑电图急性期出现多发性、弥漫性的高幅慢波或局灶性慢波，脑电图虽无特异性，但能提示脑实质病变，故有较高的参考价值。5 .脑CT和MRI可发现病变的部位、范围及性质，但在病毒性脑炎的早期或轻症病例多不能发现明显的异常改变。（四）心理、社会状况由于病情轻重不等，轻者2周内可自行缓解，严重病例出现后遗症或脑疝而导致死亡。因此，应注意评估患儿及家属对疾病的了解程度、护理知识的掌握程度，是否有焦虑或恐惧感，家庭经济状况如何。治疗要点】主要是对症治疗、抗病毒治疗和支持疗法。如止惊、控制高热、降低颅内压、改善脑微循环、及时处理呼吸和循环衰竭。19#护理要点：1 .做好发热护理，保证营养供应：2 .密切观察病情，注意 颅内高压征的表现；护理诊断/合作性问题】1 .体温过高与病毒血症有关。2 .有受伤的危险与抽搐有关。3 .急性意识障碍与脑实质炎症有关。4 .躯体移动功能障碍与昏迷、肢体瘫痪有关。5 .营养失调：低于机体需要量与摄入不足或机体消耗过多有关。6 .潜在并发症颅内压增高。7 .有皮肤黏膜完整性受损的危险与抽搐及长时间卧床有关。（护理措施】1.一般护理监测体温、观察热型及伴随症状。出汗后，及时更换衣物，保持皮肤干燥清洁，同时注意保暖，以防受凉。体温38.5C时，给予物理降温或药物降温。评估患儿有无脱水症状，保证足够液体量摄入，体温每增高1C,液体应增加10ml/（kg-d）。帮助家长掌握翻身及皮肤护理的方法。适当使用气圈、气垫等，同时每2h翻身1次，按摩局部皮肤，促进血液循环，避免发生压疮；轻拍患儿背部，促使痰液易排出，减少坠积性肺炎的发生。2 .病情观察密切观察朦孔及呼吸、心率的变化，防止因移动体位形成脑疝和呼吸骤停,保持呼吸道通畅、给氧，如有痰液堵塞，立即电动吸痰，必要时作气管切开或使用人工呼吸机。3 .症状护理(1)惊厥的护理：须由专人守护。密切观察患儿四肢活动情况。抽搐发作时，立即置压舌板或舌垫于两齿之间，取侧卧位，或适当应用约束带，遵医嘱给镇静药或止惊剂。(2)昏迷的护理：患儿取侧卧位，头部可抬高20C30C,利于分泌物的排出和降低颅内压；对昏迷或吞咽困难的患儿，应尽早给予鼻饲，保证热量供应；做好口腔护理；遵医嘱使用镇静药，以免躁动加重脑缺氧。(3)瘫痪的护理：做好心理护理，增强患儿自我照顾的信心。卧床期间协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等。保持瘫痪肢体于功能位置。病情稳定后，及早督促患儿进行肢体的被动或主动功能锻炼，活动时要循序渐进，加强保护措施，防止碰伤。在每次改变锻炼方式时给予指导、帮助和正面鼓励。(4)颅内压增高征的护理：参阅化脓性脑膜炎。4.健康教育向患儿和家长介绍病情，做好心理护理，增强战胜疾病的信心。向家长提供保护性看护和日常生活护理的有关知识。指导家长做好智力训练和瘫痪肢体功能训练。有继发癫者应指导长期正规服用抗癫药物。患儿出院后应定期随访。第四节脑性瘫痪脑性瘫痪(CerebraIPaISy)简称脑瘫，是指小儿早期因各种原因引起的非进行性脑损伤。主要表现为中枢性的运动障碍和姿势异常，可伴有癫、智力低下、视觉、听觉或语言功能障碍等。其发病率在我国为1.8%4%,国外报道为1.5%5%(概述(一)病因3 .控制惊厥，做好昏迷护理；4 .促进脑功能以及肢 体功能的恢复。191病因：1.出生前因素;引起脑性瘫痪的病因较多，约1/3病例难以明确原因。一般将1922 .出生时因素:3 .出生后因素。致病原因分为出生前、出生时和出生后3类。1 .出生前因素胎儿发育畸形、围生期感染、出血、缺血缺氧，以及母亲营养障碍、患妊娠高血压综合征、糖尿病、腹部外伤和接触放射线、药物等理化因素影响。2 .出生时因素羊水或胎粪吸入、脐带绕颈等所致的窒息，难产、产钳所致的产伤、颅内出血及早产等。3 .出生后因素脑缺氧、严重感染（如化脓性脑膜炎）、外伤、颅内出血、胆红素脑病等。目前认为胚胎早期阶段的发育异常，很可能是导致婴儿早产、低出生体重和易出现围生期缺血缺氧性损伤的重要原因。（二）分型根据其临床表现不同可分以下7种。1 .痉挛型是脑瘫中最常见的类型，约占脑瘫患儿的50%60%o多数系锥体束受累所致。瘫痪形式有双侧瘫、偏瘫、四肢瘫、截瘫和单瘫。2 .手足徐动型除手足徐动外，也可表现为扭转痉挛或其他锥体外系受累症状。约占脑瘫的20%o3 .共济失调型约占脑瘫的1%2%。病变主要在小脑。4 .肌张力低下型瘫痪肢体松软但腱反射存在，可能是锥体系和锥体外系统受累的结果。5 .强直型全身肌张力显著增高僵硬，是锥体外系受损的结果。6 .震颤型很罕见，大多为锥体外系相关的静止性震颤。7 .混合型同时兼有以上2种或3种类型，以手足徐动型和痉挛型并存多见。（三）发病机制及病理缺氧与出血是引起脑瘫最常见的原因。脑组织对缺氧甚为敏感，早产儿尤为明显。脑供血距离心脏越远，越易发生缺氧缺血性病变。动脉供血的边缘地带也容易出现缺氧缺血性病变，使脑组织很多部位发生缺氧缺血性病变。大脑出血和血管损伤也是本病常见的原因。病理改变常有不同程度的大脑皮质萎缩和脑室扩大，可有神经细胞减少及胶质细胞增生。皮层下白质疏松，甚至形成囊腔。护理评估】（一）健康史详细询问患儿在围生期时有无胎粪吸入、早产、宫内窘迫或缺氧缺血性脑病、脐带绕颈等所致的窒息史，或难产、产钳所致的产伤、颅内出血及缺氧。详细询问患儿母亲是否有营养障碍、是否有妊娠高血压综合征、糖尿病、原部外伤和接触放射线、药物等病史。有无胎儿期感染、缺血、缺氧和发育异常。详细询问新生儿有无发生脑缺氧、严重感染（如化脓性脑膜炎）、外伤、颅内出血、胆红素脑病等。（二）身体状况脑瘫除运动障碍外，常伴有一系列发育异常，如智力低下、癫、视力异常（如斜视、弱视、眼球震颤等）、听力减退、语言障碍、认知和行为异常等。1 .运动发育落后表现为患儿抬头、翻身、坐、四肢运动发育落后或脱漏。1932 .自主运动困难运动僵硬、不协调、不对称。轻症两手动作不灵敏，步态不稳。严重者可有肢体废用性萎缩和下肢生长受累，与上半身正常生长发育不成比例。3 .肌张力异常因临床表现不同而异，表现为肌张力增高、低下或高低变化不定。4 .姿势异常患儿常可出现多种肢体异常姿势。如头和四肢不能保持在中线位上，呈现角弓反张、四肢痉挛等。5 .反射异常表现为膝腱反射亢进、踝阵挛、巴宾斯基征阳性。（）实验室及其他检查1 .影像学检查CT显示为脑萎缩、脑室扩大、密度减低、畸形等。2 .脑电图检查可帮助判断病变的部位、范围以帮助确诊癫发作类型。3 .脑干听觉诱发电位用于早期诊断听神经损伤，阳性率约1/3o（四）心理、社会状况由于病情轻重不一，约有2/3的患儿合并智能落后，半数伴有视、听、语言或情绪、行为障碍等。因此，应评估患儿及家属是否了解本病的病因、临床表现及治疗、护理等方面的知识，对本病的预后是否充满信心。评估患儿是否因智力发育低下导致学习困难而产生焦虑或自卑感。【治疗要点】促进各系统功能的恢复和正常发育，抑制异常运动和姿势，减轻其伤残程度。主要以康复治疗为主，早期进行功能训练，尤其超早期治疗。护理诊断】194护理要点：1"保证营养供应；2”指导功能训练：3"培养患儿自理生活能力：4预防压疮及继发 感染。1"成长发展的改变与脑损伤有关。2”躯体移动障碍与中枢性瘫痪有关。3h有废用综合征的危险与肢体痉挛型瘫痪有关。4-有皮肤完整性受损的危险与躯体不能活动或不自主运动有关。5"照顾者角色困难与家长缺乏相关知识及负担过重有关。（护理措施】1"一般护理日常生活及活动是人们维持生活最基本的活动，如进食、更衣、洗漱、入厕等。脑瘫患儿往往存在多方面能力缺陷，故指导父母和家庭其他成员正确护理患儿非常重要。更衣时应注意患儿体位，通常坐着脱衣较为方便，一般病重侧肢体先穿、后脱，要注意培养患儿独立更衣能力。根据患儿年龄进行卫生梳洗训练。随年龄增长，教会患儿在排便前能向大人预示，养成定时大小便习惯。供给高热量、高蛋白及富有维生素、易消化的食物，少量多餐。对独立进餐困难的患儿应耐心喂哺，以免误吸并进行饮食训I练，尽早脱离他人喂食从而达到饮食自理。切勿在患儿牙齿紧咬情况下将匙硬行抽出，以防损伤牙齿。吞咽有困难者遵医嘱给予鼻饲。保持口腔卫生，每次进餐前后做好口腔护理。2"对症护理瘫痪的肢体应按小儿运动发育规律，循序渐进地进行功能训练。保持功能位，并进行主动或被动运动训练，还可配合推拿、按摩、针刺及理疗，促进肌肉、关节活动和改善肌张力。婴幼儿脑组织的可塑性大、代偿能力强，脑瘫患儿的神经功能缺陷并非永远固定不变，如早期进行恰当治疗，异常姿势和运动模式就会得到改善，同时还可以避免造成肌腱挛缩，骨、关节畸形，降低患儿智力障碍水平。肢体严重畸形者，可考虑手术矫形。06岁是学习语言的关键期，对伴有语言障碍的患儿，应按正常小儿语言发育的规律进行训练，平时要给予丰富的语言刺激，鼓励患儿发声，矫正发声异常，并持之以恒地进行语言训练，以增强患儿对社会生活的适应能力。3.预防并发症评估皮肤受压的程度。保持床单的干净、整洁，及时更换尿布，保持臀部皮肤干燥、清洁，帮助患儿更换体位，避免局部皮肤长期受压，防止压疮的发生。给患儿提供安全的设备及环境，如加床档，在床栏上围海绵等。活动时，移开多余的设备，地板保持清洁干燥。勿强行按压患侧肢体，对患肢加以保护，防止不自主运动时损伤，以免引起骨折。在执行自我照顾活动时，照顾者应在旁监护，以防意外(如窒息、跌倒等损害)发生。1954.健康教育(1)认真做好产前保健。怀孕早期预防细菌和病毒感染，特别是风疹。避免接触猫、狗，以防止感染弓形虫病而影响胎儿脑部发育。同时应避免外伤、难产、早产及血型不合。预防新生儿呼吸暂停、低血糖、胆红素脑病、窒息、缺血缺氧性脑病及颅内感染的发生。(2)指导家长提高患儿的自理能力。由于脑瘫的康复是一个长期的过程，告之患儿父母必须树立信心和耐心，坚持长期治疗，指导家长协助患儿进行动作、语言的训练，掌握日常护理及功能训练的手法。还要培养患儿对日常生活、社会交往及将来从事某种职业的能力。(3)鼓励患儿尽量参加集体活动，多表扬他们的进步，调动其积极性，不歧视和拒绝患儿，以防止发生自卑、孤独、怪癖等异常心理状态。练习与思考一、3个月患儿，发热3天、抽搐1次。脑存液检查细胞数IOoO人106l,蛋白lgL,糖1.0mmol/L,培养有革兰氏阳性球菌，对青年索敏感。用青霉素静滴6天后热退至正常，前囱平。第9天体温又升高，前囱复饱满，无神经系统定位体征。脑脊液夏查：细胞数52x106L,蛋白0.6gL,糖4.1mmolL=1 .引起本病的病原菌可能是（A型题）A.肺炎链球菌B.流感嗜血杆菌C.金黄色葡萄球菌D.脑膜炎双球菌E.绿脓杆菌2 .发热原因最可能是（A型题）A.化脓性脑膜炎病变进展B.硬脑膜下积液C.并发脑积水D.并发脑脓肿E.合并中毒性脑病3 .患儿可能存在哪些护理诊断？二、8岁男孩，近一周来发热，兴奋多语，哭闹无常，口唇数个疱疹。颈软，心肺（-）,脑脊液外观清亮，细胞数100x10L,N0.30,L0.70,蛋白48Omg/L,糖3.6mmolL,氯化物118mmolL.1 .患儿最可能的诊断是什么？2 .如患儿突然出现两侧瞳孔大小不等、对光反射减弱、呼吸不规则、肌张力增高，则提示该患儿可能发生（A型题）A.惊厥B.脑疝196C.脑水肿D.脑脓肿E.脑膜炎加重3 .对该患儿目前应该采取哪些护理措施？三、9个月患儿因化脓性脑膜炎入院，现患儿烦躁不安，喷射性呕吐，前囱隆起，高热持续不降。请回答下列A型题：1.下列哪项是该患儿首选护理问题A.气体交换受损：与肺部炎症有关B.调节颅内压能力下降：与颅内感染有关C.营养不足：与呕吐不能进食有关D.有外伤的危险：与躁动有关E.有窒息的危险：与呕吐物返流气管有关2.降低颅内压的护理中，哪项是错误的A.保持室内安静，避免一切刺激B.预防脑疝，密切观察生命体征及瞳孔变化C.遵医嘱用甘露醇缓慢静脉推注来降颅压D.遵医嘱用抗生素E.饮食强化叶酸3.针对上述高热症状，下列护理哪项是错误的A.保持室内空气新鲜，定时通风B.每小时测体温1次C.按医嘱给予解热药D.加强口腔护理E.物理降温：用70%乙醇擦浴197