复旦医患交流技巧讲义.docx

第一讲医学的人文精神人文一词源于拉丁文humanists即人性与教养，亦即人的精神文化。人文包括了人的文化、知识、宗教、信仰、道德、法律、文学、艺术乃至风俗、习惯等等，凡属人类精神活动的内容皆可包括其中。人文是当今社会发展的主题，人文追求的是真、善、美的和谐与统一，追求的是人类生存价值的提高。第一节科学技术是一把双刃剑一、科学技术的发展偏离了人文的轨道二、科学技术的发展应该回到为人服务的基点上来第二节医学应该是充满人文精神的学科一、古代的医学人文精神英国科学史学者斯蒂芬曾指出：“医学是人道精神和人道思想最早产生的领域”。我国的传统医学将医术称为仁术。“仁”是仁爱之意，爱什么？自然是爱人！所以晋代的论医中便有“夫医者，非仁爱之士不可托也”。唐代的大医精诚一直被视为医德的典范,孙思邈在其中写到：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。西方国家的古代医学亦是如此。希波克拉底誓言中便有医生的目的应在于为病家谋幸福的话，而迈蒙尼提斯祷文说得更清楚：“启我爱医术，复爱世间人”。二、现代医学的成就和人文精神的缺失欧洲文艺复兴以后，科学技术得到了极大的发展。在这个基础上维萨里的人体解剖学、哈维的血液循环理论把医学推进到实验科学时代。科赫则创立了“传染性疾病病因确定”的4原则。两位德国人的学术被奉为经典，为现代实验医学铸造了定式，即任何疾病都是身体局部的病变，而且都由一个特定的病因引起，只有针对此项病因治疗,才有可能治愈疾病。即“特异性病因”说。“特异性病因”学术在其后至今的一百多年中创造了空前的辉煌。仅1874年至1900年的26年中,22种传染病的致病因子被查明，包括鼠疫、白喉等曾严重威胁人类健康的急性、烈性传染病，为这些疾病的治疗和预防奠定了基础。但是“特异性病因”学术是将疾病视为与人的整体无关的局部问题。而这样一来，则势必致医学人文精神的缺失。三、临床诊疗工作中人文精神缺失的现象随着科学技术的发展，临床医疗的诊疗技术亦突飞猛进地发展,一个人的精力有限，势必不能尽数掌握。一部分医生掌握了这些技术,擅长治疗这些疾病，而另一部分医生掌握了另一些技术，擅长治疗另一些疾病。于是临床医学形成了许多专科，而且专科越分越细，如今在一些大医院中甚至有了4级学科之说。医生成了专家，对一些专科疾病的治疗得心应手，固然是好事，但人是一个整体，各个器官互相关联，肝病可以及脾，肺病亦可影响心脏。缺乏人文精神导致对人的整体性的忽视，也会使医疗科技的发展有时走向它的反面。医学人文精神的缺失还使临床医学带来“物质化”的倾向。而物质是可以进入市场的。当市场使人们对物质利益的追求合法化之后,也必定对缺失了人文精神的医学带来冲击。第三节新人文主义及其在医学中的体现一、新人文主义提倡科学与人文的结合英国科学史学者萨顿将科学的“真”与人文的“善”结合起来,创造了科学的人文主义，称之为“新人文主义”(newhumanist)。新人文主义以科学为基础，同时肯定人文的价值，强调科学与人文的协调发展，使科学的发展为人类的幸福服务。现代医学当然也面临着这样的抉择。二、新人文主义的医学人文观1972年英国历史学家汤比因与日本作家池田大作合作出版了面对21世纪的对话，其中便提到对医学非人文化的批判：“当科学之光照在人的生命之上时，人的生命成了精神交流断绝的客体，人的生命被物质化”，“医生对于生命尊严的敬畏观念降低”，“尽管医学应以医生与患者的人格交流为基础，现在却已濒临崩溃”。萨顿的“新人文主义”的医学人文观(medicalhumanist),发展了传统的医学人文观念。表现在：新人文主义的医学人文观既继承了传统的医学人文观关爱生命、尊重生命、维护生命尊严的精神，也重视生命的质量，认为人的生命和健康是人的基本权利，强调医学人文与医学科学的统一。临床医疗应该是医学领域中最富于人文精神的科目，医学的人文精神应该贯彻在临床医疗的各个方面，比如：L将人视为生物的、同时也是社会的人，克服病与人、身与心、生物与社会“二元论”的医学观。2 .将医学服务的目标定位于满足人对身心健康、生命质量的需求。3 .全面转变治疗观念，尽量减少对机体的损伤。4 .努力为病人提供最优化的治疗。5 .限制某些高新技术的滥用，提高医疗的安全度。三、临床医学的人文走向6 国医学人文学者杜治政教授总结有10个方面：1 .从追求生命的延长到追求对人的整体关怀和生命质量的提高。2 .从单纯的治疗到治疗与关怀或重。3 .从关心病到关心病人，关注“全人”的整体医疗。4 .从只重医疗技术到关注病人的心理、社会问题。5 .从局部大动干戈到微创手术。6 .从单一学科到多学科协作。7 .从经验医学到循证医学。8 .从医生包办到病人自主、医患互动。9 .从医学中心到社区医疗。10 .从治已病到治未病。第四节医学人文精神对医生的要求医生是医学的实践者，也是医学人文精神的体现者。医学的人文精神贯串于医生的言行举止之中，贯串于医生医疗行为之中。所以提倡医学的人文精神，除了要求医生掌握医学科技外，还对医生的文化、道德、审美修养及社会适应诸方面有更高的要求。一、对医生文化素质的要求：二、对医生道德品质的要求：三、对医生审美观的要求：四、医生应该有良好的社会适应能力：1 .医学科技不断发展，医生需要不断地、终身学习医学新知，医生应有良好的自学能力，不然就会落伍。2 .医生还应该有良好的人际交往的能力，病人是一个特殊的人群,他们需要治疗，更需要安慰。医学是一个群体的事业，医生需要同行的配合和协作。医学是一个需要传承的事业，医生对于自己的师长和学生应该敬、爱。这些都需要在“待人以诚”的基础上，通过不断地历练，获得这种处世能力。3 .医疗是一种高风险事业，国家、社会为了规范医疗行为，保障医生和病人的权益，必定有相应的法律和规定，医生皆应该努力学习,模范遵守。第二讲中外关于医德的论述医德(medicalmorals),医学之道德也。本章所述，只取一个狭意的理解，即指临床医师在诊治病人的过程中应具有的道德品质。尽管道德具有一定的时代特征，一定的隋级烙印，但本文涉及的是医生,这样一个特定的职业人群，在执业过程中的道德行为，则无论古今中外皆大同小异了。第一节我国传统医学中关于医德的论述我国传统医学中关于医德的叙述大致可分为以下几类：一、关于全心全意为病人服务的言行汉代的张仲景见到当时社会纷乱、疫病流行，便努力钻研医术,“勤求古训，博采众方”，终于著成在我国传统医学中有着极为重要学术价值的伤寒杂病论。汉代名医董奉，为贫穷之人治病不取报酬，病人痊愈之后在其宅之周围种一杏树以为纪念，日久成林，故至今“杏林”二字常用于形容医德高尚的医生。唐代的孙思邈，两朝授官不就，行医以济苍生，曾谓“人命至重，贵于千金，一方济之，德St于此”。再摘录一些我国传统医学古籍中的相关记述如下：“汉太医丞郭玉，仁爱不矜，虽贫贱厮养，必尽其心力。”后汉书.方术传“范汪，性仁爱，善医术，尝以诊恤为事。凡有疾不以贵贱皆治之，所活十全八九。”古今医统“夫医者，非仁爱之士不可托也；非聪明理达不可任也；非廉洁淳良不可信也。”南齐褚氏遗书“凡为医者，须略通古今，粗守仁义，绝驰鸳利名之心，专博施救援之志。”原机启微“疾小不可云大,事易不可云难，贫富用心皆一，贵贱使药无别。”小儿卫生总微论方“无恒德者，不可以作医，人命生死之系，庸人假医以自诬，其初则要厚利，虚实补泻未必适当。”林逋省心录“庞安时为人治病,十愈八九,轻财如粪土,而乐意耐事如慈母医镜医镜，籍以对照之意也，其中记述名医高尚医德之事甚多，又如：“金辂，精保婴术，终身不计财利，不避寒暑，不先富后贫。”“沈金鳌尝说:吾辈读书，无论事之巨细，皆当怀利济天下之心，非沾沾为博功名便一己为也。”“程衍道儒而兼医，其医人也，虽极贫贱，但一接手则必端问详审，反复精思，未尝有厌怠之色。”“朱丹溪弃举子业而致力于医，迎候者无虚日，无不即往，虽雨雪载道，亦不为止。仆夫告痛，谕之日：疾者度刻如岁，而自逸耶！”龚廷贤在万病回春录中说：“医道，古称仙道，原为活人，今世之医多不知此意，每于富者用心，贫者忽略，此固医者之恒情，殆非仁术也。以余论之，医乃生死所寄，责任匪轻，岂可因其贫富而我为厚薄哉，告我同志，当以太上好生之德为心，慎勿论贫富，均是活人，亦是阴功也。”则是批评了“今世之医”嫌贫爱富的倾向了。费伯雄则说得更深入了：“欲救人而学医则可，欲谋利而学医则不可。我欲有疾，望医之相救者如何？我之父母妻子有疾，望医之相救者如何？易地以观，则利心自淡矣。”“易地以观”就是“站在病人的立场上看”嘛。唐代的名医孙思邈在他的名著千金方中的一段话，常被后人引用：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大悲恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾危来求者,不得问其贵贱贫富，长幼妍姨，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命，见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避愉蛾，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心，如此者可谓苍生大医。反此则是含灵巨贼。”“先发大悲恻隐之心”，是说先应对病人有同情心，“皆如至亲之想”，则是待病人如亲人的意思。“见彼苦恼，若己有之"，把病人的痛苦看成是自己的痛苦，然后“一心赴救，无作功夫形迹之心”，自然可以称得上是苍生大医了。二、关于医生应该谦虚谨慎的言行医学是为人治病的学问，在这方面我国传统医学中亦有许多论述,很值得学习。兹择其要者摘录如下：“凡为医者，性存温雅，志必谦恭，动须礼节，举乃和柔，无自妄尊，不可矫饰。”小儿卫生总微论方“故为医无才、无学、无识不可也，为医而恃才、恃学、恃识亦不可也。必也平心以察之，虚心以应之，庶乎其可也夫。”回春录序“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，判处针药，得无参差，虽曰病宜速救，要须临事不惑，唯当审缔覃思，不得于性命之上，率尔自逞俊快，邀射名誉，甚不仁矣。”千金方“胆欲大而心欲小，智欲园而行欲方，诗云：如临深渊，如履薄冰。谓小心也；赳赳武夫，公候干城，谓大胆也。不为利图、不为义疾，行之方也；见机而作，不俟终日，智之园也。”千金方“王琢章，性慈祥，对病者每谆谆告诫如父母，每处方必再三推究，有所增减，虽深夜必使人叩病者门告知，或且深自引咎，改易前方，不自怙过也。”医镜这里，每处方必再三推究，、“有所增减，虽深夜必使人叩病者门告知”，多么认真负责啊。不但如此，若处方有变动，还“且深自引咎”，自我检讨，“改易前方”，改进治疗，真令人敬佩。医生用药不当，病人不一定知道，如冷庐医话中说：“用药或误，则轻者至重，重者至死，病家不识药性，以为疾不可治，而不知医实杀人也，可D既也夫。”“病家不识药性”还以为是“疾不可治”，自然不会引起纠葛，但医者应该“慎独”才是。唐代名医孙思邈，对医德有深刻的论述，他在“论大医精诚”中说：“夫为医之法，不得多语调笑，谈谑喧哗，道说是非，议论人物，衙耀声名，皆毁诸医，自矜己德。偶然治瘗一病，则昂头戴面，而有自许之貌，谓天下无双，此医人之膏肓也。”骄傲自大的人，真应引以为戒。龚廷贤在万病回春录中更尖锐地批评一些医生的不良言行:“吾道中有等无行之徒，专一夸己之长，形人之短。每至病家，不问疾病，惟毁前医之过，以骇患者。设使前医用药尽是，何复他求；盖一时或有所偏，未能奏效，岂可概将前医为庸耶。”陈实功在医家五戒十要中也说：“凡乡井同道之士，不可生轻侮傲慢之心，切要谦和谨慎，年尊者恭敬之，有学者师事之，骄傲者逊让之，不及者荐拔之。”这里说的是同行之间的关系了，相互尊重也是医生重要的道德行为。这位陈实功在“五戒十要”中还说到医生应该尊重病人、为病人保密的事：“凡视妇女及孀妇尼僧人等，必候侍者在傍，然后入房诊视，倘旁无伴，不可自看。假有不便之患，更宜真诚窥貌，虽对内人不可谈，同闺闽故也。”三、关于医生应努力钻研医术的论述医德与医术是相辅相成的，良好的医德也需要良好的医术支撑,而努力学习、钻研医术也是为医者应有的道德。我国传统医学中对这些观点，也有许多论述：“凡欲为大医，必须谙素问、甲乙、黄帝针经、明堂流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药性，张仲景、王叔和等诸部经方，又需妙解阴阳如此乃得为大医。若不尔者，如无目夜游，动致颠殒。故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自俣哉。”千金方“凡为医者，广收方论，博通义理，明运气、院阴阳、善切诊、精察视、辨真伪、分寒热、审标本、识轻重。”小儿卫生总微论方“人之才识，自非生知，必假问学，问学之益，广博难量，脱不虚怀，何由纳受。不耻无学，而耻下问，师心自圣，于道何益。”本草经疏“今之名医,心存仁义，博览群书，心通道艺，洞0阴阳，明知运气，药辨温凉，脉分表里，治用补泻，病审虚实,因病制方，对症投剂，妙法在心，活变不滞，不衔虚名，惟期博济，不计其功，不谋其利，不论贫富,普施一例，起死回生，恩同天地，如此名医，垂芳万世。”医箴“为医之道，非精不能明其理,非博不能至于约，是故前人之教，必使之先读儒书，明易理、素问，虽本草、脉经而不可少略者何。盖非四书无以通义理之精微；非易无以知阴阳之消长；非素问无以识病;非本草无以识药；非脉经无以诊视而知寒热虚实之症。”医门法律做一个好医生要“博览群书”，不但要读本草、脉经，还要“读儒书，明易理”。我国传统医学中对于医生的医德要求是十分严格的，所谓“医生当有割股之心”。今天看来，仍然是值得学习的。第二节国外医学中关于医德的论述一、古印度有关医德的记述妙闻集是古印度重要的医学典藉，约成书于公元前4世纪,可能略早于希波克拉底文集。书中多述及一些外科疾病的治疗问题，是当时世界上最先进的外科学著作。妙闻集中对医生提出了“四德”的要求。四德即：正确的知识、广博的经验、聪敏的知觉和对患者的同情。强调要尽一切力量为病人服务，“甚至牺牲自己的生命也在所不惜”的献身精神。还强调医生应有良好的外表：要剃尽毛发，穿白色的衣服，要穿鞋。走路宜慢不可与妇女私谈和开玩笑。与妙闻集同期的1«罗迦集则是一部内科的专著。同样要求医生努力为病人治病“不论白天黑夜，不管你繁忙与否，都必须全心全意为解除病人的疾苦而努力。不能丢弃或伤害你的病人，即便是为了你自己的生命或生活。”同样对医生的言行举止也都有规定：“应该仪容端庄，言词温和谦虚、让人愉快。进入病人的家，应该有同意你进入的人陪同，进去之后必须专注于病情。即使病人的生命已经无可挽救，也不得挑明，以免给病人或其家人带来惊恐。除非由其丈夫或监护人陪同，不能接受女病人的任何赠予二、中古时期的阿拉伯医德阿拉伯医学继承了巴比伦、亚述、古波斯的医学传统，加接受了古希腊、古印度医学的影响。在中世纪当欧洲医学处于“黑暗时期”之时，阿拉伯医学成了医学界的一盏明灯。阿拉伯医学当然也包含了丰富的医德方面的内容。要求医生一生廉洁、正直、忠诚、老实。要求医生慈爱、宽恕别人等等。对病人应该一视同仁。如当时医生的誓词是：“我以真主的名义宣誓：您给我们的力量、真理、尊严、谦虚和慈善，让我们懂得我们的职业就是照顾生命和智慧。这是您最宝贵的礼物。让我们热爱这一神圣而虔诚的职业，以便为全人类，不分穷富、智愚，不分穆民非穆民，不分黑人白人，耐心坚定地服务。让我们用美德和恭敬，用智慧和专心，用我们心底对您的爱和激情，来为您的仆人，您最宝贵的创造物服务。”三、希波克拉底誓词古希腊的医学以科斯学派的希波克拉底为代表，在希波克拉底文集中有许多关于医学道德的论述。其中最著名的是希波克拉底誓词。希波克拉底誓词在欧洲影响甚大，许多国家将其视为医德的标准，凡学医者皆须按此宣誓，以表示忠于医生的职业道德。希波克拉底誓词全文如下：“我谨在医神阿波罗、阿斯克雷庇斯，健康之神海基雅、痊愈之神巴拿西以及男女诸神之前宣誓：我决尽我之所能和判断履行此誓言。我当尊业师亲如父母，与之同甘苦，共有无；视其子女如昆季；如彼等愿从我学医，我当心传之以业而无须酬报与契约；对于吾子及我师之子，以及凡照医法与我订约宣誓之生徒，我均将以口授、书传及其他方式尽心而传之；凡未宣此誓之人，我当弗教。我决尽我之所能与判断为病人利益着想而救助之，永不存一切邪恶之念。即使受人请求，我亦绝不给任何人以毒药，亦绝不提此议。我绝不行堕胎之术，我决定保持我之行为与职业之纯洁与神圣。我绝不给膀胱结石患者行刀割之术，而听其由精于此术之匠施之。凡我进入任何人之房舍，皆为病人之利益，决不存任何谬妄与害人之企图，更不诱使男女奴隶或自由民行淫秽之事。凡我执业或社交，所见所闻，无论与我之医业有无关系，凡不应宣泄者，我当永守秘密。倘我履行此誓，始终不渝，愿神灵佑我事业永昌，以医济世，受人尊敬；倘我食言背誓，而则甘受一切责罚。”第三节近代国际组织对于医德的论述1946年纽伦堡国际军事法庭通过纽伦堡法典对人体试验作出10项道德的规定，故又称纽伦堡十项道德准则。其后世界卫生组织、世界医学会等众多国际组织也制定了一系列的涉及人权、医德等方面的规定，如关于保护战争受难者的VV日内瓦公约、VV赫尔辛基宣言（即指导医务卫生工作者从事包括以人体作为实验者的生物医学研究方面的建议）、关于死亡概念及器官移植的道德原则的悉尼宣言、关于中止妊娠问题的VV奥斯陛宣言、VV智力迟钝者一般和特殊权利宣言、VV东京宣言（即关于对拘留犯和囚犯给予折磨、虐待、非人道的对待和惩罚时，医师的行为准则）、关于环境污染问题的圣保罗宣言、关于精神病医学伦理原则的VV夏威夷宣言、关于初级卫生保健的VV阿拉木图宣言、VV渥太华促进健康宣言、关于医学教育的爱丁堡宣言与福冈宣言以及第三十届世界卫生大会的战略性决定“2000年人人享有卫生保健”等无不闪耀着人性道德的光辉。本节只述及对临床医生的医德要求的内容。一、世界医学会医学伦理学的V日内瓦宣言世界医学会成立于1947年，其宗旨为“促进医学教育、医学科学、医疗技术和医学伦理学以及全人类的保健事业达到最高国际标准,为人类服务。”1948年世界医学会认为有必要重新审议医学伦理准则，于是召开了国际医学大会，于是有了一个关于医学伦理学的“日内瓦协议1969年又进行了进一步的修订，形成了著名的医学伦理学v日内瓦宣言。其全文如下：在我被吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生奉献于为人类服务。我对我的老师给予他们应该受到的尊敬和感恩。我将用我的良心和尊严来行使我的职业。我的病人的健康将是我首先的考虑。我将尊重病人所交给我的秘密。我将竭尽所能来保持医学职业的荣誉和可贵的传统。我的同道均是我的兄弟。我不允许宗教、国籍、政治派别和地位来干扰我的职责和我与病人之间的关系。我对人的生命，从其孕育之时起，就保持最高的尊重，即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义规范的事情。我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证。这个宣言影响深远，各国医学会皆成了医学伦理学会或类似的机构来加以宣传推广和制定相应的条例。二、VV国际医学伦理学准则1949年在英国伦敦召开的第三届世界卫生大会制定了一z国际医学伦理学准则,亦称“国际医德守则”，其内容涉及医生与社会、医生与病人及医生之间的伦理道德问题，较日内瓦宣言更为详尽。其全文如下：医生的一般职责：医生必须在技术上精益求精。行医不能唯利是图。凡有下列行为皆作不道德论：1 .登广告宣扬自己，但该国医德守则允许者不在此限。2 .行医往来，医生丧失了职业的独立性。3 .为人治病，即使病人自愿，医生接受份外诊金。一切行动或建议，只许符合人类的利益，不得有损人类的肉体和精神的抵抗力。公布新发现或新疗法时，不得草率从事。医生只能确认和证实经过本人核实的事情。医生对病人的职责：医生必须谨记从人体受孕时起，保持人类生命的责任，治疗性流产只能在医生主张和本国法律允许下进行。医生必须对病人付出全部忠心和科学知识，不论何种检查或治疗，如果医生能力有限，应转诊于有此能力者。医生必须绝对保守所知的病人隐私。医生必须将抢救病人视为责任，除非确信别人愿意并有能力抢救时，方能委托该人。医生对医生的职责：医生必须对同事有礼貌，正如同事对他礼貌一样。医生不应挖走同事的病人。医生必须遵守世界医学会通过的VV日内瓦宣言。附：复旦大学医学生誓词：健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我自愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪,刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医学的圣洁与荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执著追求，为祖国医学卫生事业的发展和人民身心健康奋斗终生。第三讲医患关系的不同模式病人到医院看病与医院形成医患关系，当然也是一种行为上的关系。但这种行为关系在技术上、后果上、伦理上、法律上绝非买卖关系可以比拟，因为医疗行业不能等同于服务行业，医疗保健不是一般的商品。医患关系应该是在一定利益基础上，广泛渗透着伦理关系的主体互动的特殊社会关系。第一节从医学伦理学看医患关系一、医患关系的特殊性在医生方面：临床医疗技术是一门复杂的科学技术，医生是这门技术的所有者，但许多疾病加不能治愈，或或不能完全治愈，在治疗的过程中还可能给病人带来这样或那样的损害。还有，医生(医院)还需向病人收取诊疗的费用，而不论治疗的效果如何。在病人方面：他是一个处于身体或心理上发生了障碍，需要得到帮助的人，他就医的目的是寻求医生的帮助，他的初衷自然是治愈、而且最好是没有风险，当然费用也是越低越好。二、关于医疗行为的医学伦理学医学伦理学(medicalmoralphilosophy)_t,医疗行为历来就有“义务论”与“目的论”的讨论。“义务论”(thetheoryofObIigatiOn)认为行为本身的特征、而不是后果，决定了它的道德指向。“目的论”(thetheoryofaim)又称“效果论”，是从行为的效果来评价行为的意义的。“义务论”与“目的论”或无正确与金昔误的区分，对医生而言，在日常的医疗工作中，在伦理学上如何决策，是应该根据实际情况确定的，但这些医学伦理学的理论应该成为决策的依据。第二节医患关系及其基础一、医生应该是病人的朋友医疗这个行业存在于世的根本理由就是：当人们在身体上受到伤害或心理上发生障碍时需要得到帮助。医生这个职业是为给人以帮助而存在的。随着人们物质文化生活水平的提高，人们呼唤“人性化”(PerSOnaIity)的医疗服务回归。人们希望医生能成为他们的朋友，在他们患病或沮丧时能够给予体贴的、可亲近性的照顾。二、医患关系的不同模式当患者就医时，医生和病人之间的关系立即发生。一个良好的医患关系是医疗工作的基本需要。病人对医疗的顺从性、满意度及医疗关系的持续性完全取决于医患关系是否良好。医患关系的基本模式有以下几种：1医生权威式(PhySiCianpaternalismmodel)：在医疗过程中医生做出的决定，病人只能被动地服从。2、病人自主式(PatientaUtonomymode1)：这种模式与医生权威式相反，在这种模式下，医生的义务只在根据顾客的需求提供好的“商品”而已。3、医生与病人互动模式(PhySiCianandpatientmutualactmodel)或称为道德模式(PhySiCianandpatientmoralmodel)：这种模式要求医生在疾病的诊疗过程中尽其职责，在做出医疗决策时充分考虑病人的利益，给予病人较多的决定权，并帮助病人实现这些权力。而病人则应该对医生充分尊重，信任医生，把自己的健康和生命托付给医生。所以这种医患关系模式又可以称为“信托性模式”。三、医患关系的决定因素良好的医患关系是取得满意医疗效果的关键。医患关系是否良好与医生与病人两方面的态度有关。但在两者之中医生方面的因素起着主导的作用。L医生的态度：医生在诊疗过程中，传统上占主导地位。所以医患关系的好坏也主要在医生方面。2、病人的态度：医患关系是双向的行为。病人对医患关系所持的态度亦受其人格特质的影响。第三节我国目前医患关系的现状一、我国目前医患关系的基础二、我国目前医患关系的问题随着医疗体制的改革、科学技术的进步及人们自主意识的增强,近20年来我国的医患关系面临着严峻的形势，其产生的原因是多方面的：。1 .城镇职工就医诊疗的费用需要自己支付一部分，而医疗“市场化”的倾向，也引发民众对医疗行业的不满、对医疗效果的苛求。2 .医生对高科技措施的依赖，而漠视了患者的感受。3 .医患关系恶化4 .国家对医疗卫生事业的投入不足三、改善医患关系的对策1 .寄希望于深化医疗卫生体制改革，希望国家能够增加对医疗卫生事业的投入，进一步减轻民众在疾病治疗方面的经济负担。2 .改进医学教育，务使医学生理解医学不仅仅是一门科学，从事临床医疗的医务工作者应该有丰厚的人文素养，临床医疗事实上也是一门关心人、爱护人、照顾人的技术。3 .改进医疗管理，正确引导医生钻研业务，提高医疗水平、减少医疗差错。改善医生待遇、加强医德教育。4 .建设和谐社会，创建良好的社会环境。应使民众尊重科学、尊重医生的劳动，理解医学在战胜疾病方面的局限性。5 .加强法制建设、完善卫生法规。应该对公民加强法制教育，社会各界皆应维护法律的公正。医生应该加强对相关法律法规的学习,模范遵守加用以维护自己的合法权益。第四讲人际关心与医患沟通一、人际关系的含义（一）社会学意义上的人际关系：人际关系是社会关系的一个侧面，其外延很广，包括朋友关系、夫妻关系、亲子关系、同学关系、师生关系、同志关系等等。它受生产关系的决定和政治关系的制约,是社会关系中较低的关系；同时，它又渗透到社会关系的各个方面之中，是社会关系的横断面，因而又反过来影响社会关系。（二）心理学意义上的人际关系：在人们的物质交往与精神交往中发生、发展和建立起来的人与人之间的直接的心理关系。（三）行为科学意义上的人际关系：人际关系的形成包含着认知、情感和行为三种心理因素的作用。认知成分包括对他人和自我的认识。情感成分是指交往双方相互间的在情绪上的好恶程度及对交往现状的满意程度。行为成分主要包括活动的结果、活动和举止的风度、表情、手势以及言语。二、人际交往的概念、人际交往能力、人际交往的原则：人际交往的概念：又称社会交往，是指个人与个人、个人与群体或群体与群体之间通过一定的方式进行接触，从而在认知、情感和行为上发生相互影响的过程。人际交往能力：指妥善处理组织内外关系的能力。包括与周围环境建立广泛联系和对外界信息的吸收、转化能力，以及正确处理上下左右关系的能力。人际交往的原则：平等、相容、互利、信用、宽容。三、人际关系的基本规律（一）邻近律时空的邻近性有利于建立良好人际关系，远亲不如近邻，反之则疏远。（-）一致律志同道合不同道者不相与谋。（三）互补律取长补短互通有无，换位思维。（四）对等律平等相待四、处理人际关系、进行有效沟通的方法和技巧（-）方法：感情投资法心理吸引法求同存异法角色互换法（二）技巧：沟通并不简单,行为专家实验统计指出，内容的重要性只占7%,声调、表情占30%,身体语言占55%0据统计资料表明：良好的人际关系，可使工作成功率与个人幸福达成率达8596以上；一个人获得成功的因素中，85%决定于人际关系，而知识、技术、经验等因素仅占15%；某地被解雇的4000人中，人际关系不好者占9096,不称职者占10%；大学毕业生中人际关系处理得好的人平均年薪比优等生高15%,比普通生高33%1挫其锐，解其纷，和其气，同其尘，不能锋芒毕露：医生与患者及家属谈话时，条理要清晰，目的要明确，但锋芒不能太露，要得到他人尊重，就必须尊重他人2距离产生美：朋友之间、医患之间，再熟悉、再亲密，也不能亲密过头，不恭不敬，打破人性中的平衡3做一个优秀的领导者：(1)勇于承担责任(2)不揽功，不诿过，体察下属，成人之美，强调团队精神4谦虚：“满招损，谦受益”5大智若愚6按规则办事7温故知新8善于发现别人的优点，以真诚的态度去赞美别人9善于倾听10取长补短11言简意赅12决不抱怨：13不要说谎、失信14目光远大15肢体语言肢体语言主要指目光、表情、姿势、空间距离等。医护人员的姿势都要体现出尊重和诚心，同时要掌握合适得体的人际距离。16面部表情面部表情是人的情绪和情感的生理性表露，一般是不随意的，但又可以受自我意识调节控制的。面部表情是人们在沟通中最丰富的情感源泉,既是最易读懂的也是最难读懂的。17目光目光的接触通常是希望交流的信号18人们常易犯的错误：该自己做的事不去完成，让别人代劳-“把自己当成别人”勉强别人成功，对别人过度要求“把别人当成自己”充分尊重他人的尊严，保持距离“把别人当成别人”严格要求自己“把自己当成自己”下面举一些医患沟通的实例：案例1：一位少女因阴道出血在其母陪同下来医院就诊。自述是骑自行车时摔伤后腹痛不止。外科检查未发现丝毫损伤的痕迹，透视也未查出疼痛和出血的原因。接诊医师根据观察和经验，怀疑其为宫外孕，建议转妇产科进一步检查和治疗。但是病人及其母亲都坚持少女未婚、月经一直正常，何来“宫外孕”而拒绝转诊。无奈之下医师只好给予病人常规的止痛、止血剂治疗。可是当天夜里病人就因宫外孕大出血导致休克而紧急住院，经全力抢救虽保住了性命，但却因宫体破裂出血过多而不得不摘除了子宫，留下终生遗憾。案例2：一位中年女性患者因阴道出血到医院就诊。接诊医师根据各种征兆提出可能是宫外孕的设问时，病者却勃然大怒，声称医师对丧偶多年的她提出这样的设问是对她的极不尊重，但在医师的耐心说服下，她悄然承认了曾经有过的性事避免了误诊。五、医患沟通的概念在英文中，医患沟通的表述是：Doctor-patientcommunicationo就英文词义而言，医患沟通的基本涵义，就是在医生和患者层面之间进行的信息交流与沟通。六、医患沟通的目的为了满足医患关系、医疗目的以及医疗服务功能的需要，良好的医患沟通，有助于医务人员调整自己或患者的医学观念，也有助于医患相互正确理解对方，协调关系，保证医疗活动的顺利进行。古希腊医学家希波克拉底说：“了解什么样的人得了病，比了解一个人得了什么病更重要。”七、医患沟通的重要意义1医患沟通是实现医学目的的需要著名医史学家西格里斯曾说过：“医学的目的不仅是治疗疾病,使某个机体康复。它的目的是使人调整以适应它的环境，作为一个有用的社会成员。为了做到这一点，医学经常应用科学的方法，但是,最终的目的仍然是社会的。”2医患沟通是体现医学人文精神，促进医学发展的需要我国传统医德历来强调“医乃仁术”、“仁者爱人也”。3医患沟通是顺应现代医学模式转变的需要医学模式，是人类在抵御疾病和认知人的生命的实践中对医学的总的看法，即医学观。这就要求医务人员既要重视生物、遗传、创伤等致病因素对患者健康的损害，又要重视心理、社会因素对患者健康的损害，真正做到以病人为中心，而医患双方的沟通与交流是实现这一目标的基础和有效途径。4医患沟通是建立“信任和谐”医患关系，构建和谐社会的需要八医患双方的差异1思想认识方面的差异患者：(1)患者对医疗服务期望值过高(2)病人及家属的法律意识、自我保护意识不断增强(3)患方对医疗过程有异议、有意见或不满时，导致偏激甚至恶性事件发生(4)极少数病人及家属动机不纯，有意把矛盾转嫁给医院医务人员：(1)少数职业道德水平低下(2)在诊疗过程中过分依赖仪器设备，技术水平不高(3)缺少与患者的交流沟通2经济社会方面的差异：3信息知识方面的差异4利益矛盾方面的差异九医患沟通障碍的原因1医患关系物化导致医患失语有这样一个案例：一位王女士心脏不舒服，到青岛某大医院挂了专家门诊，因为患者多，她怕耽误医生的时间，事先把病情归纳好，把准备咨询的事情也列出来。轮到她时她用最简洁的语言讲述了病情,医生用听诊器听了一下心脏就低头开处方。王女士问：“要不要做个心电图？"医生不答话，仍旧写处方。王女士有点急：“我心脏到底怎么了？”医生把处方递给王女士，说：“更年期综合征,都写在病历上了。”王女士很紧张，自己来看心脏病，却又出来个更年期综合征。医生没有再说话，而是拿起另一个患者的病历本,在边上等了半天的“下一个”立刻要王女士让地方。王女士一边站起来一边急匆匆地问了一句：“药里有没有激素，我有子宫肌瘤！”医生摇摇头,开始看下一个患者。王女士只好自己看病历，不看还好，一看更生气，医生写的几行字，她一个也不认识。王女士弄不明白，自己花了9元钱挂专家门诊，可医生最后只和她说了一句话。2诚信危机造成医患失信3人文关怀缺失致使医患失情例如，一位18岁的女学生就诊，诊病的中年女医生接过病历，一边填写一边问：“怎么啦？”女学生看看在场的男医生一眼，红着脸不说话，女医生不耐烦了：“说啊，害什么臊啊，我们都是医生,有什么没见过，什么没看过呀？”女学生更是面红耳赤，跑出门去不看病了。可见在医疗行业中用药不用情，见病不见人的情况确实存在。真正提供人性化服务，绝不是一句空话。4沟通艺术缺乏常致医患失言例如，某镇中心医院接诊一位3岁男童，治疗一天后，病情未见好转，镇中心医院当即转诊。到市医院后，接诊医生检查之后随口对患儿家属说：“怎么到现在才来？”随后进行治疗，但1周后患儿死亡，患儿家属认为，市医院医生说：“怎么现在才来”，说明镇中心医院转诊迟了，于是掉转头来，将小孩尸体放在镇医院，要求赔偿,引起医疗纠纷。十医患关系的模式1 .主动-被动型(active-PaSSiVeinodeI)：医生处于主动支配的地位，而患者则完全处于被动的地位。2 .指导-合作型(guidance-CoOPeratiOninodel)：这是临床工作中目前最常见的医患关系模式。患者在医生的指导下积极配合执行医生的医嘱。3 .共同参与型(InUtUaIparticipationmodel)：这是需要推广和重视的模式，在这种模式中，医患双方都有共同的诊疗愿望，以平等关系为基础，积极配合，共同参与。患者能在诊疗过程中更体现出主动性和参与性。十一医患沟通五大原则:换位原则真诚原则详尽原则医方主动原则患方参与原则十二医患沟通的技巧做到“一个要求、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免、六种方式”。“一个要求”一一医务人员要有诚信，对病人或家属要尊重，具有同情心和耐心“两个技巧”一一就是多听病人的询问，多向病人介绍病情、治疗效果、用药和检查目的，关心病人在就医过程中的生活或不便“三个掌握”一一就是及时掌握病人的病情发展变化、医疗费用情况和病人的社会心理状况“四个留意”一一就是留意沟通对象的情绪、受教育程度和对沟通的感受、沟通对象对疾病的认知度和对沟通的期望值“五个避免”一一就是避免强求病人即时接受、避免使用刺激语言或词语、避免使用病人不懂的医学专业词汇、避免强求改变病人观点和避免压抑病人情绪“六种方式”一一就是预防为主的针对性