安医大妇产科学实习指导03-3正常分娩及正常产褥.docx

第三章正常分娩及正常产褥教学目的：通过实践教学，使实习医师掌握正常分娩的过程及处理，并具体参观或参与产妇入院采集病史、查体特别是产科查体（测宫高、腹围，听胎心，骨盆测量及肛诊检查），以及待产室、产房观察和操作内容（接生），并了解正常产后及产褥期变化。能真正掌握及理解产力、产道、胎儿三因素间的相互关系，及胎儿窘迫、胎膜早破的诊断及处理。并涉及分娩镇痛、导乐分娩及第四产程等新内容。教学查房待产室检查及观察项目待产室内一产妇出现规律性宫缩8小时。查体：T36.9,BP12085mmHg,PlOObpm,R20bpm,宫缩35sec3min,胎位LOA,胎心146bpm,产科检查：腹围106cm,宫高37cm,骨盆外测量骼棘间径25cm、骼崎间径27cm,舐耻外径20cm,坐骨结节间径8.5cm,耻骨弓角度90°。骨盆内测量对角径13cm,坐骨棘间径10cm,坐骨切迹宽度容3横指.宫口开大4cm,先露头S÷0.问题：应如何观察产程进展？该产妇能否自然分娩？（-）根据宫缩强度和时间，观察宫口扩张及胎先露下降情况描绘出产程图，判断产程是否进展顺利？有无产程异常的表现？1、正常产程中宫颈口扩张规律潜伏期latentphase从规律宫缩到宫口开大3cm,扩张ICnl2-3h,需8h。活跃期activephase从宫口开大3cm到宫口开大IOCm（开全）。加速期accelerationphase3-4cm,需1.5h最大力口速期maximumaccelerationphase4-9cm,需2h减速期decelerationphase9-10cm,需0.5h该产妇宫缩8小时，宫口开大4cm,在产程图上表现为正常宫口扩张曲线。2、正常产程中胎头下降情况以颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明，用S表示。潜伏期胎头下降不明显，活跃期下降加快,0.86cmho该产妇在35sec3min的宫缩下，刚进入活跃期，先露S+0,说明胎头下降曲线正常。（二）体格检查，由于产妇产力正常（宫缩35sec3min）,胎头已达坐骨棘水平，说明产道中骨盆入口平面正常，在查体时应注意骨盆测量中中骨盆平面及出口平面情况。1、全身查体及产科检查2、骨盆外、内测量1）骨盆外测量正常值骼棘间径23-26cm.骼喳间径25-28cm舐耻外径18-20cm坐骨结节间径&5-95cm耻骨弓角度90°2）骨盆内测量正常值对角径12.5-13cm坐骨棘间径10cm坐骨切迹（舐棘韧带）宽度容3横指（5.5-6Cln）3）结果判断分析：（1）入口平面pelvicinletplane入口前后径ConjUgateOfinletllcm,通过舐耻外径和对角径判定是否正常。入口横径transverseinletl3cm,通过骼棘间径、骼崎间径判定是否正常。入口斜径ObliqUediameterofinlet12.75cm(2)中骨盆平面PelViCmidplane中骨盆前后径COnjUgateofmidpelvis11.5cm中骨盆横径即坐骨棘间径transversemidpelvisIOcm(3)出口平面pelvicoutletplane出口前后径conjugateofoutlet11.5cm出口横径即坐骨结节间径transverseoutlet8.59.5cm出口前矢状径anteriorsagittaldiameterofoutlet出口后矢状径Pe)Steriorsagittaldiameterofoutlet是能尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，当坐骨结节间径小于7.5cm时，与出口后矢状径之和大于15cm,胎儿可经阴试产。(4)若外测量各径线正常值2cm以上一一均小骨盆(5)若舐耻外径18cm,对角径11.5cm入口平面狭窄，扁平骨盆(6)若坐骨结节间径8cm、耻骨弓角度90°、坐骨结节间径与出口后矢状径之和15cm.坐骨切迹2横指漏斗骨盆(三)产程观察的具体项目1、第一产程从规律宫缩到宫口开全的一段时间(1)观察内容：腹痛即子宫收缩情况；通过腹部触诊或胎儿监护仪监测。胎心监测：听胎心O.5Th(潜伏期)15-3Omin(活跃期)或胎儿监护仪监测胎心。应注意观察胎心监护图的变化，可分为正常胎心基线图、早期减速图、晚期减速图、变异减速图,应根据具体情况进行相应的处理。宫口扩张及胎头下降情况，描绘产程图；肛检潜伏期1次4h,活跃期1次2h阴道检查指征血压1次4-6h饮食,排尿(1次/2-4h)与排便(2)处理：根据产程图处理灌肠指征及禁忌征人工破膜指征及禁忌征(3)注意胎膜破裂的情况，一般宫口近开全时出现胎膜破裂；若遇到胎膜早破的情况，应进行相应的处理期待疗法：适用于孕28-35周不伴感染、羊水池深度22Cn）的胎膜早破孕妇，绝对卧床，避免不必要的肛诊与阴道检查，为了解宫颈情况可行阴道窥器检查，保持外阴清洁，注意宫缩与羊水性状、气味，测体温与血常规；预防性使用抗生素，破膜12小时以上者应预防性使用抗生素；子宫收缩抑制剂的应用：常选用硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等药物；促胎肺成熟:肌注地塞米松5mg,6小时一次共8次;B型超声监测残余羊水量:若羊水深度W5c时在2小时内饮水200OmI增加羊水，若羊水池深度2cm时应考虑终止妊娠；早期诊断绒毛膜羊膜炎:行胎心率监护，查血中C反应蛋白可早期诊断。终止妊娠：孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩，若羊水池深度W2cm可采用羊水输注法注入羊水，缓解胎儿宫内窘迫及脐带受压；有剖宫产指征者，可行剖宫产。（4）注意：精神安慰、活动与休息2、第二产程（1）观察内容：宫口开全后，肛门放松，产妇屏气用力，应将产妇（初）送入产房。特别注意胎心变化胎头拨露Headvisibleonvulvalgappping胎头着冠CroWningofhead(2)处理接生准备助产术midwifery脐带绕颈的处理Cordaroundneck会阴切开术Perineotomy新生儿处理：清理呼吸道、阿普加评分APgarscoring处理脐带3、第三产程(1)观察内容胎盘剥离征象(manualremovalofplancenta)(2)处理协助胎盘娩出检查胎盘胎膜检查软产道及预防产后出血。产后2小时产房观察。结果推断：若产程继续进展，描记的产程图正常，该产妇应能够自然分娩。病例讨论病例讨论一病例摘要：患者女性，34岁，G2P0o因“停经33+5周，阴道流水3小时”入院。LMP2003年6月13日，EDC2004年3月20日。停经40天时诊断为早孕。停经近50天时出现早孕反应，不剧。停经5个月感胎动至今。孕期定期产检，无特殊。3小时前突然出现阴道流水，间断性，量不太多。既往体健，否认家族性遗传病史。月经史:452830天。婚育史：25岁结婚，3年前行人工流产1次。体格检查：T36.7,P82次/分，R19次/分，BP11070mmHgo神志清楚，发育正常，营养中等。心肺（-），腹部隆起，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。产科检查：宫高30Cnb腹围88Cnb胎方位LOA,先露浮，未及宫缩，胎心140次/分。肛诊：宫颈口未开，颈管消退90%。上推先露，可见阴道有少量水流出，色清。实验室检查:血常规：WBC1.0×IO9,中性70%,RBC3.6×1012,HbllgLo尿常规（-）。凝血功能正常范围。问题:1.先考虑何种诊断：A.胎膜早破B.见红C.前置胎盘D.胎盘早剥E.阴道炎2.经检查诊断为胎膜早破，除下列哪项外均支持诊断:A.阴道液PH值为6B.阴道窥器检查见液体自宫口流出C.阴道液涂片检查可见羊齿植物叶状结晶D.阴道液涂片用苏丹HI染色可见黄色脂肪小粒E.肛诊将胎儿先露部上推见阴道流液量增多3.不正确的处理是：A.抗生素预防感染B.抬高床尾C.用地塞米松促胎肺成熟D.B超检查E.立即剖宫产4.24小时后出现宫缩，持续1(15秒，间歇1015分钟，强度弱，此时应：A.任其自然B.吸氧，左侧卧位C.药物抑制宫缩D.胎心监护E.静脉滴缩宫素5.该患者入院4天后，出现脉搏IOl次/分，体温37.5°C,WBCl.5×107L,中性粒85%,胎心160次/分。正确的处理是：A.继续使用抗生素B.吸氧C.监测体温、脉搏D.B超进行生物理评分E.立即终止妊娠答案及分析：1. A当孕妇突感有较多液自阴道流出时，首先应考虑可能胎膜早破。2. B正常阴道液PH值为4.55.5,羊水PH值为7.07.5,若阴道液酸碱度为6.5以上提示胎膜早破。3. E对于妊娠2835周、胎膜早破不伴感染者应采取期待疗法，不应立即终止妊娠。4. C该患者无感染征象，可应用抑制宫缩药物，延长孕周，若宫颈口已开大至活跃期，用药物无法抑制宫缩，可任其自然。5. E该孕妇出现感染征象，应抗感染同时，立即终止妊娠，不宜继续妊娠。临床讲座：胎膜早破的诊断及治疗胎膜早破的诊断：1 .有多量的不能控制的阴道排液2 .辅助检查：(1)阴道流出液酸碱度测定(2)阴道流出液找羊齿状结晶(3)阴道液涂片检查(4)颈管粘液涂片加热后析出白色结晶者为羊水(5)羊膜镜检查(6)以上方法一般能作出诊断，还可作羊水生物化学测定宫颈-阴道分泌物中测定甲胎蛋白，胎儿纤维结合蛋白或胰岛素样生长结合蛋白-1等方法予以确诊。(7)其它：阴道液作HCG测定；经腹羊膜腔内腔镜检查有无破损及破裂位置。胎膜早破的治疗：L胎龄小于35周者，以期待疗法为主，期待期限以达34周为宜，此时肺可基本成熟。(1)绝对卧床休息，禁止肛查和阴道检查(2)重新封堵胎膜破裂方法：胎膜早破可自愈；纤维蛋白封堵破损羊膜；经腹部羊膜腔内滴注血小板冷凝集物治疗胎膜早破(3)破膜超过12小时或有感染征兆者给予广谱抗生素。(4)给予宫缩抑制剂：硫酸镁或B受体兴奋剂（5）促胎肺成熟：地塞米松（6mg肌注ql2hX4次）或倍他米松（12mg肌注qd><2次）2.胎龄大于35周者一般可等待24小时自然临产，对期待24小时仍未临产或有感染征象而破膜未达24小时者需要引产以终止妊娠。对于出现绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫或引产失败者，除了给予抗生素外必须及早终止妊娠,可选择性剖宫产。病例讨论二病例摘要：患者，女，25岁，因“停经38周，胎心监护异常”于12月18日晚间急症入院。患者既往体健，孕期在本院门诊定期查体，前天下午始自感胎动减少，未行诊治，今天下午门诊检查发现胎心变异减少，急症入院。入院查体T37P98次/分R22次/分BP13585mmHg腹围98Cm宫高32cm胎心121次/分，心肺无异常。辅助检查：1、胎儿心电监护：胎心率120次/分，变异消失。2、超声：胎儿符合38周大小，胎位LOA,胎盘位于宫底，胎儿颈部见脐反射，未探测到胎动，通过外部刺激仍未见胎动，遂给予吸氧，静脉推注葡萄糖，胎心仍无改善，遂决定立即手术终止妊娠。3、血尿常规及肝功能、血凝均无异常。入院诊断：1.38周妊娠2.胎儿窘迫手术过程：采用硬腰联合麻醉，麻醉成功后听取胎心率为60-70次/分，立即用超声探测胎心情况，见胎心搏动无力，只有60次/分，立即通知产妇家属，胎儿情况危险，生后可能出现新生儿预后不良，为减少对产妇的损伤，建议停止手术,观察胎儿状况，让其自然分娩。但家属强烈要求手术，遂立即开腹，并请儿科医师到场协助抢救，打开子宫，见胎头嵌入骨盆入口，脐带自背后向前绕颈近一周，较紧,脐带血管几近闭合，无法将脐带自颈部推下，遂剪断脐带取出胎儿。新生儿男性，重2700克，重度窒息，台下给予气管插管，脐静脉注射用药，新生儿一直未建立自主呼吸，心率一度升至100次/分，后又下降，抢救20分钟后，新生儿死亡。产后测量脐带长37Cnb诊断为脐带相对过短，随胎头下降，脐带血流受阻，胎儿缺氧窘迫导致新生儿死亡。问题：1、胎儿窘迫的诊断方法A依靠胎心监护诊断B依靠胎动变化诊断C必须综合判断，动态观察D依靠羊水变化情况诊断2、胎儿窘迫的治疗原则A立即终止妊娠B尽量保守治疗C尽量选用剖宫产D如果条件允许先选择一般治疗，情况严重者适时选择合适途径终止妊娠3、本例新生儿窒息应为A轻度B中度C重度临床讲座：胎儿窘迫的诊断与治疗（一）、诊断胎儿窘迫的临床症状较少，出现的临床症状也缺乏作为诊断依据的特异性，准确率不高，故对胎儿窘迫的诊断必须综合判断，动态观察，还要结合孕妇的整体情况，如有合并症或并发症，并加强各种监测水平。L胎心监护胎心监护分腹壁外(间接法)和宫腔内(直接法)两种方式。(1)胎心率的变化(FHR)正常范围在120160bpm0因胎儿心脏功能表现受多种因素的影响，所以临床中出现轻度或一过性心动过速、过缓并非一定是胎儿缺氧。但胎心率持续18ObPm或10ObPnb或无诱因持续16ObPnb或G20bpm,则提示胎儿缺氧，应结合其他指标综合判断是否有胎儿窘迫存在。(2)胎心率基线变异正常基线变异在525bpm,周期36bpm°胎心率基线在此范围内变异，提示胎儿中枢神经系统及植物神经调节功能正常，储备功能良好。变异加大，多见于胎动频繁，急性早期缺氧；而变异减少或消失是胎儿慢性缺氧及酸中毒的表现。当高危妊娠胎儿酸中毒时，出现正弦型胎心率，常提示为胎儿濒死前的征兆，且病死率高。因此，临床将胎心监护中基线变异作为判断胎儿安危的重要依据之一。(3)无负荷试验(NST)反应型提示胎儿情况良好，标准是在20分钟内有2次胎动，同时伴胎心率基线上升15bpm,持续15秒。监护40分钟以上不出现胎动或胎动时无加速，为无反应型，提示胎儿有缺氧，但应排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠等情况后。(4)宫缩压力试验(CST)即在宫缩压力的激惹下，根据胎心减速的表达程度来判断胎儿的储备功能。早期减速型多与胎头受压和迷走神经兴奋相关，但胎儿预后多良好；晚期减速型常与胎盘功能不良、胎儿氧储备不足、代谢性酸中毒有关；变异减速型即减速时间持续超过60秒，减速幅度超过60bpm,常因脐带受压致胎儿反复缺氧，可确定胎儿窘迫。如胎心基线及变异均在正常范围内，不出现胎心减速，为CST阴性，说明胎儿宫内情况良好，多能耐受分娩时宫缩压力，新生儿并发症较少。2、胎动监测胎动有一定规律性，健康胎儿有醒睡周期，一般为20分钟，也可长达40分钟，并有“生物钟”习性，表现早晨活动少，中午逐渐增加，至晚上最活跃。胎儿处在觉醒状态时，胎动活跃，胎心率加快；浅睡眠时可有频繁大动作；在安静睡眠状态及安静觉醒状态时胎动次数少，幅度小。胎儿睡眠周期与母亲无关，一般平均23分钟。胎动可分为弱、强及旋转三种类型，随妊娠的进展，弱胎动减少，活跃胎动增多。(1)常用监测法根据胎动的生理变化规律，孕妇每日早、中、晚各数1小时胎动，3次计数之和乘以4,得至IJ12小时的胎动计数。胎动计数12小时230次为正常，若10次为异常。(2)连续监测法每日测胎动3次，每次30分钟一1小时，如每小时胎动计数3次，需连续进行胎动监护6-12小时，如果每小时胎动仍不足3次者为异常。(3)随意监测法每日计数4次，每次15分钟，每次胎动应在2次以上。(4)定时监测法每晚或清晨测1小时，乘12,为12小时胎动总数。每日应尽可能在同样条件下进行。胎动减少是胎儿缺氧后储备自己能量的一种保护性反应。如胎动每小时不足1次，或胎动减少30%以上者，胎动有可能消失。若胎动消失12小时，胎儿可能在1248小时内死亡。在胎动减少的早期,胎心率可能仍在正常范围。3、羊水监测胎儿生活于羊水中，由于羊水与胎儿的特殊密切关系，可以利用羊水的性状及其量的异常，了解胎儿缺氧情况，判断胎儿安危。(1) B超观察最大羊水池深度(AFV)的测定AFV指不含脐带的最大羊水暗区的垂直深度，在正常妊娠晚期为(51±2.l)cm,AFV>8cm为羊水过多，<3CnI为羊水过少，<2cm为中度过少，Wlcm系羊水重度过少。(2) B超观察羊水指数(AFl)的测定按孕妇腹部四个象限分别测量各自羊水池垂直深度，四个象限值之和为羊水指数，通常AFl<5cm为羊水过少，58Cm为羊水偏少，1024Cln为正常。AFl可纠正AFV仅测量单个羊水池深度所出现的片面性，临床检测效果较好。（3）羊水胎粪污染度妊娠晚期或分娩期羊水的性状分为四度：I度（正常）：羊水表现为五色透明或呈乳白色，可见胎脂或胎发；II度（可疑）：羊水半透明，呈淡黄色或淡绿色，隐约可见胎脂或胎发；In度（异常）：羊水黄色或淡绿色，浑浊不透明，不易看见胎脂和胎发；IV度（重度异常）：羊水呈黄色或深绿色，粘稠浑浊不透明。临床观察：破膜后，若羊水度提示胎儿可能出现缺氧；度以上提示胎儿中、重度缺氧，可能为急性胎儿窘迫；In度提示胎儿缺氧已超过6小时，处于危急状态。4、胎儿心电图监测目前胎儿心电图监测远不如B超和胎心电子监测应用普遍，但胎儿心电图是一种非侵人性诊断手段，对孕妇及胎儿无不良影响。通过胎儿心电变化的微细差别，对早期诊断妊娠期或分娩期胎儿宫内缺氧有一定价值。胎儿缺氧早期交感神经兴奋，胎儿心电图可表现为胎心率加速，PR间期缩短；缺氧加重时迷走神经兴奋，则表现为胎心率减慢，P-R间期延长；当缺氧伴发酸中毒时，则ST段上移或下降超过59,或QRS增宽，时限0.05秒。5、胎儿生物物理评分应用B超及胎心监护对胎儿进行生物物理评分(BPS),以综合判断胎儿有无慢性缺氧,包括NSF、胎儿呼吸运动(FBM)、胎动(FM)、胎儿肌张力(FT)及羊水量(AFV)共5项，每项评2分，总分10分。羊水量(AFV)减少预报胎儿慢性缺氧，它不受中枢神经系统的调控，但与胎儿预后不良密切相关，可能由于胎儿缺氧、血液重新分配所致。AFV<3cm、羊水指数(AFl)5cm为羊水过少,AFl58cm为羊水偏少，此时即使BPS其他指标正常，依然提示胎儿危急，为终止妊娠指征。6、胎儿头皮血或组织PH值测定监测胎儿头皮血或组织液pH值变化可以作为胎儿缺氧酸中毒的诊断指标。分娩期胎儿头皮血pH>725为正常值，7.20-7.24为病理先兆值，<7.20为病理值，<7.15胎儿危险。7、多普勒超声血流频谱监测采用彩色多普勒血流显像最新技术，可直接显示血管部位及管径大小,计算血流速度和血流量，可提高宫内缺氧诊断率。预测胎儿预后较为准确。目前通过多普勒频谱分析技术检测胎儿脐动脉血流波形，计算胎儿脐动收缩期最大血流速度(s)与舒张末期血流速度的比值(S/D值)，阻力指数(RI)和搏动指数(Pl),以此协助判断胎儿缺氧状况，间接了解胎儿发育情况。S/D值异常增高，提示胎儿预后不良。当S/D高达4.4时，常提示胎盘绒毛受损，胎盘功能下降甚至衰竭，可引起胎儿窘迫，甚至死亡。足月妊娠时S/D2.3即为预警指标，S/D为2.5时更应提高警惕，必要时可用缩宫素激惹试验、胎心监护联合观察，判断胎儿宫内状况。8、生化监测综合评分由于近年生化检测方法的进步，尤其是放射免疫法的发展，使胎盘激素、酶及某些特异蛋白的研究由实验室转向临床，应用于胎儿一胎盘功能的监测，成为处理胎儿窘迫，高危妊娠的一项依据。1.胎盘激素的检查(1)雌三醇测定正常值：E/O15,可疑值：E/CIO15,危险值：pC<10o(2)血胎盘泌乳激素(hPL)<4mg/L时提示胎盘功能低下。()治疗1、适时终止妊娠或结束分娩估计经阴道手术困难或胎儿窘迫时间过久，不能耐受阴道分娩者，应及时选用剖宫产。如果不需要困难的产钳或负压吸引器助娩，有把握在数分钟内娩出胎儿，那么立即娩出胎儿进行抢救是最合理的选择。如不具备以上条件只有停止宫缩，进行宫内复苏。2、一般治疗(1)静卧采取左侧卧位(2)给氧目前主要采用高流量(IOLmin)纯氧面罩法给氧，而不用鼻导管给氧，可以明显提高胎儿的血氧饱和度。应间断给氧。每次持续20分钟，每隔5分钟重复一次，直至胎心率恢复正常。(3)药物宫内复苏主要是缓解宫缩，过强而频繁的宫缩影响母儿间的气体交换(宫缩过强指宫内压10OnlmHg,过频系宫缩间歇时间1分钟，宫缩时间过长指持续时间238秒)，应立即停用宫缩剂,必要时给予宫缩抑制剂。常用宫缩抑制剂：硫酸镁25%硫酸镁IOml加葡萄糖溶液40ml缓慢静推;继之25%硫酸镁20ml加5%葡萄糖溶液500ml静滴，滴速Ig/ho沙丁胺醇5mg加人5%葡萄糖500ml静滴，开始10滴/分，以后逐渐加量，力求在5分钟内使宫缩减弱。但最大量不超过50滴/分。滴注时必须严密观察和监护。宫缩控制后，改口服，2.4-4.8mg,3次/天，最大量不超过12mg天，持续36天。羟苇羟麻黄碱50mg加入5%葡萄糖25OnII静滴，滴速：0.1、0.35mg分，开始4滴/分，根据疗效调整滴速，每5分钟增加4滴/分；或5mg溶于5%葡萄糖溶液IOml中，缓慢静推，3分钟以上。但应警惕孕妇出现心动过速不良反应。临床讲座：正常分娩经过及处理(-)第一产程的临床经过及处理1、第一产程FirrtStaofIaborxraarwil,TMWIlTSh(W).F(ft)第一产程可分为潜伏期即K口JW16h;活跃期即K口yw8h(分为加速3-4cm,L5h；最大加速期4-9cm,2h；减速期9T0Cm)2、过有EMMMM逸子宫收缩层平.WDr*<UUtati<mofMrvix头下降DMcentofftalbwd*MUKrwturofMbraiMIMe处理注意血压及一般情况的监护，包括精神安慰、活动与休息、饮食等观察子宫收缩情况监护胎心变化通过肛诊检查了解宫口扩张、胎头下降胎膜破裂情况排尿与排便灌肠禁忌症阴道检查指征(二)第二产程的临床经过及处理k*XJftSSecondBta3ofIebor又MUUftlBJRCSh(V),<lh(ft)胎头拔露headvisibleonvulvalgapping>胎头着冠crowningofhead3、M3Mh3kMMMAbUMWF()第SMMkfmUMK第三产程MdBteSOfIilrar2、临床经过胎盘剥离征象3、处理新生儿处理清理呼吸道、阿普加评分、处理脐带协助胎盘娩出检查胎盘胎膜检查软产道、预防产后出血新生儿Apgar评分