宫颈癌患者随访服务记录表.docx

宫颈癌患者随访服务记录表姓名：性别：年龄：疾病名称：联系电话:随访日期年月口年月日年月日年月日随访方式门诊口家庭口电话口门诊口家庭口电话口门诊口家庭口电话口门诊口家庭口电话口目前症状口咳嗽口咯痰口纳差恶心口呕吐口胸痛骨痛口反酸、打嗝口腹胀、腹痛口皮肤巩膜黄染口阴道流血、流液口畏寒、发热口咳嗽口咯痰口纳差恶心口呕吐口胸痛骨痛反酸、打嗝口腹胀、腹痛皮肤巩膜黄染口阴道流血、流液口艮寒、发热咳嗽口咯痰口纳差恶心呕吐口胸痛口骨痛反酸、打嗝口腹胀、腹痛口皮肤巩膜黄染阴道流血、流液口畏寒、发热咳嗽咯痰口纳差恶心口呕吐口胸痛骨痛反酸、打嗝口腹胀、腹痛皮肤巩膜黄染口阴道流血、流液口畏寒、发热其他：其他：其他：其他：目前体征正力体型无力体型恶病质正力体型无力体型恶病质正力体型口无力体型恶病质口正力体型口无力体型恶病质其他：其他：其他：其他：生活方式指导体重监测口有口无口有口无口有口无口有口无适当运动口有口无口有口无口有口无口有口无饮食普食半流质口流质普食半流质口流质普食半流质口流质口普食口半流质口流质戒烟口有口无口有口无有口无口有口无用药情况药物使用名称及用法用量药物不良反应口有口无口有口无有口无有口无药物依从性口规律间断口不服药口规律口间断口不服药口规律口间断口不服药口规律口间断口不服药此次随访分类控制满意控制不满意不良反应口并发症口控制满意控制不满意不良反应口并发症口控制满意控制不满意不良反应口并发症控制满意控制不满意不良反应口并发症随访医生意见/签名县级医疗服务团队诊疗意见医师签名：日期：医师签名：日期：医师签名：日期：医师签名：日期：