新、护理文件书写标准.docx

优质护理服务及护理质量评价标准（护理文件书写）检查日期：年月日检查科室：检查人员:项目考核内容及标准分值评分标准（以下为每份病历扣分，且检查时限为73天）床号及扣分体混单40分棚栏境写符合要求，项目齐全准确、有页玛.3一项不符合要求扣1分，扣完为止.每周至少涌体一次,有幡殊原因不能测的应注明原因2一项不符合要求扣2分，扣完为止.正确现写入吃、转入、手术、分娩、外出、出院、死亡率.5一项不符合要求扣1分，扣完为止.渊量体温、脉搏、呼吸*次符合规范.10一项不符合要求扣2分，扣完为止.体温、脓搏、心率曲线条制点Hl线直、呼吸记录符合规范.“外出”、“请假”、“不升”书写符合要求5一於不符合要求扣1分，扣完为止.大便次数记录规范.3一项不符合要求扣1分，扣完为止.记录血压、液体出入量、术后及住院天数无密海.10缺一项一次扣1分，填写不规范一次扣1分页面清洁、字逑清晰.2一处不符合要求扣2分，扣完为止.£H单20分处理（长期、临时）医嘱及时、正确10一处不符合要求扣2分，扣完为止.及时第写执行时间、签名清楚,输血医明旻双签名5一处不符合要求扣2分.扣完为止.医明杳对规藏有签名，能通过杳对发现问题并及时要改有记录.4一处不符合要求扣2分.扣完为止.执行医累及签名体现依法执业.1不符合要求扣1分.安理记*40分字进清弟工姜、无号别字.记录客观、真实、准确、及时、完整.6一於不符合要求扣2分，扣完为止棚栏项目填写完整，无漏项、密识.2一处不符合要求扣2分，扣完为止使用苴黑水第记录，修改符合规范.2一处不符合要求扣2分.扣完为止记录描述清楚、重点突出，能反映护理过程和病情变化.6一处不符合要求扣2分.扣完为止书写规范，使用医学术语，标点符号使用规范.5一处不符合要求扣1分.病危病人会奔记录，病情变化随时记录.时间准确到分钟.输血患者要有输血记录（经双人核对无谀后输入）7一处不符合要求扣2分.生命征等值测、记录及出入量记录及时、准确.5一处不符合要求一处扣2分.各稗评估、评定表及相关落实的护理措施记录符合规范2一处不符合要求一处扣1分.病历书写后有护士签名.2未筌名或签名不规范一处扣2分.每份病历得分注：未按要求定立护理记录扣40分：护理文件资料保存不全（象更）扣和应项目得分。每次抽查5份病历，每次评价的最后的分为平均分得分：合格率：